陳云榮 劉達(dá)

1湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（長沙 410016）；2南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（長沙 410111）

肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pulmonary large cell neuroendocrine carcinoma，pLCNEC）是一種相對少見的惡性腫瘤，約占肺癌總發(fā)病率的3%［1］。2004年世界衛(wèi)生組織根據(jù)細(xì)胞形態(tài)將pLCNEC 歸為大細(xì)胞肺癌亞型。隨著對pLCNEC 認(rèn)識的提高，2015年WHO 肺癌病理分類將大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌與小細(xì)胞癌、典型類癌、非典型類癌一起歸為肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。pLCNEC 預(yù)后差，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案［2］，多參照小細(xì)胞或非小細(xì)胞肺癌治療，其臨床特征及預(yù)后的相關(guān)影響因素尚未明確。復(fù)合型pLCNEC 指pLCNEC 伴有腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌和（或）巨細(xì)胞癌成分［3］。復(fù)合型pLCNEC的臨床特征及預(yù)后相關(guān)因素與單純pLCNEC是否有區(qū)別，目前仍不清楚。本研究回顧了2012年至2020年南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院和湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌住院患者149 例，分析pLCNEC（單純型、復(fù)合型）臨床特點及血清腫瘤標(biāo)志物、腫瘤免疫組化、治療方案等對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析南華大學(xué)附屬長沙醫(yī)院和湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）2012年1月至2020年6月住院確診后生存時間超過1月的pLCNEC 患者共209 人，除去出院后無法聯(lián)系的患者36 例，拒絕參加本研究的患者9 例，無法獲得關(guān)鍵臨床數(shù)據(jù)的患者15 例，納入研究共149 例。所有患者均符合2015年WHO pLCNEC 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，至少一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物［突觸素（Syn）、嗜鉻粒蛋白?A（CgA）、CD56］免疫組織化學(xué)表達(dá)陽性。通過電子病歷系統(tǒng)獲取患者的一般資料，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查資料、影像及病理資料，本研究獲得了南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?？偵嫫冢╫verall survival，OS）定義為從病理診斷或手術(shù)到死亡、失訪或最終隨訪的時間。

1.2 治療方法包括以手術(shù)為主的綜合治療、全身系統(tǒng)性化療、靶向治療、免疫治療、抗血管生成治療以及最佳支持治療［5］。手術(shù)治療根據(jù)腫瘤的大小和位置，在開胸或胸腔鏡下進行肺葉切除或亞肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)?；煼譃镾CLC 化療方案，定義為依托泊苷或伊立替康為基礎(chǔ)的化療方案；NSCLC 化療方案包括所有其他化療方案。靶向治療包括口服吉非替尼、阿法替尼、克唑替尼等藥物治療。免疫治療包括靜脈注射帕博利珠單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗等PD1 單抗?？寡苌芍委煱ㄘ惙ブ閱慰?、重組人血管內(nèi)皮抑制素等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann?WhitneyU檢驗進行比較。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。采用Kaplan?Meier 曲線分析生存率和預(yù)后因素，并采用log?rank 進行檢驗。將單變量分析中P<0.05 的變量納入Cox 回歸模型進行多變量分析。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較經(jīng)病理診斷為pLCNEC 患者149 例，其中男136（91.28%）例，女13（8.72%）例，中位年齡為63（56，68）歲，114（76.5%）例患者有吸煙史。單純pLCNEC100 例，復(fù)合型pLCNEC49 例，其中合并腺癌26 例，小細(xì)胞癌17 例，鱗狀細(xì)胞癌9 例，梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌各1 例。血清腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）陽性率最高，達(dá)76.27%，癌胚抗原（CEA）次之（46.03%），細(xì)胞角蛋白19（CYFRA21?1）、CA125、CA153 陽性率較低，腫瘤免疫組化標(biāo)志物CgA、Syn、CD56、TIF?1、CK7 的表達(dá)陽性率分別為（36.43%、62.7%、5%、53.15%、68.69%），中位Ki67 為70%（50%，83%）。PD?L1 表達(dá)陽性率<1%，1%～49%和≥50%的患者分別為56.82%，25%和18.18%。肺癌驅(qū)動基因ALK 陽性率6.74%，ROS1 陽性率2.38%，EGFR 未評估。49 例（32.89%）患者接受了手術(shù)治療，48 例（32.21%）接受了手術(shù)+化療，27 例（18.12%）患者接受了化療，17 例（11.4%）患者接受了免疫治療，5例（3.36%）患者接受了抗血管治療，6 例（4.03%）接受了靶向治療（表1）。

表1 149 例單純型及復(fù)合型肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of the 149 pure and combined LCNEC patients例（%）

2.2 預(yù)后相關(guān)影響因素患者的中位生存期為18（10，32）個月。腫瘤（TNM）分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血清CA125、CA153、NSE、CYFRA21?1 水平與OS較短相關(guān)（表2，圖1）。其中CA125、CA153、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是預(yù)測較差的獨立危險因素。不同年齡、性別、吸煙史、各項腫瘤免疫組化指標(biāo)對OS 影響無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。接受手術(shù)治療OS明顯延長（表2，圖1），但SCLC 化療方案與NSCLC化療方案對OS 的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 單變量及多變量預(yù)后因素分析Tab.2 Univariate log?rank analysis and Cox multivariate analysis of prognostic factors

2.3 影響手術(shù)療效的因素CEA、CA125、CA153陰性的患者經(jīng)手術(shù)治療OS 明顯延長，手術(shù)治療相對于非手術(shù)治療HR 分別為0.256、0.388 和0.479（95%CI：0.271～0.845，P=0.011），但CEA、CA125、CA153 陽性的患者手術(shù)治療相對非手術(shù)治療OS延長差異無統(tǒng)計學(xué)意義，HR分別為0.548、0.746和0.628（表3）。Ⅰ、Ⅱ期pLCNEC患者各2例未手術(shù)，手術(shù)患者中位生存期分別為62.5、63.6 個月。Ⅲ期患者手術(shù)、未手術(shù)治療例數(shù)分別為37、14 例，中位生存期分別為36.7、16.3 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.047），Ⅳ期患手術(shù)、未手術(shù)治療例數(shù)分別為17 例、34 例，中位生存期分別為14.4 個月、11.6 個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 CA125、CA153、CEA 增高及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對手術(shù)治療效果的影響Tab.3 Impactofincreased CA125，CA153 andCEA，and metastasis（M）onefficiencyof surgical treatment

2.4 單純pLCNEC 和復(fù)合型pLCNEC 臨床特征差異復(fù)合型pLCNEC 患者Syn、TIF?1 陽性率高于單純pLCNEC。年齡、性別、吸煙史，TNM 分期，血清NSE、CEA、CA125、CA153 陽性率，以及免疫組化CgA、CD56 陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。ALK 陽性患者6 例均為單純pLCNEC，2 例ROS1 陽性患者為復(fù)合型pLCNEC，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單純pLCNEC 與復(fù)合型pLCNEC 患者OS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1），但復(fù)合小細(xì)胞肺癌的pLCNEC 患者預(yù)后更差（HR=2.051，P=0.024）（圖1）。

圖1 各種因素對OS 影響的Kaplan?Meier 生存曲線Fig.1 Kaplan?Meier survival curves for overall survival（OS）according todifferent prognostic factors

3 討論

pLCNEC多見于既往有吸煙病史的老年男性［6］，本研究中男性患者占91.3%，其中76.5%有吸煙史，中位年齡63歲，這與既往報道一致，在pLCNEC 中，男性患者占比顯著高于其他類型肺癌［6］。

血清腫瘤標(biāo)志物CEA、NSE、CA25和CYFRA21?1 等是肺癌輔助診斷的重要指標(biāo)［9］，本研究患者血清腫瘤標(biāo)志物陽性率最高為NSE（76.27%），其次為CYFRA21?1（60.7%）、CEA（46.3%）。NSE 陽性率較高，可能與pLCNEC 的神經(jīng)內(nèi)分泌癌特性有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，pLCNEC 患者NSE 升高與預(yù)后差顯著相關(guān)（HR=2.959），與既往研究一致［10-11］。CEA、CA125 升高對pLCNEC 預(yù)后的預(yù)測價值尚未見報道。本研究顯示血清CA125、CA153雖然在pLCNEC中陽性率不高（分別為30.16%和17.89%），但卻與預(yù)后不良相關(guān)（HR 分別為4.249、5.198），且均為pLCNEC 預(yù)后不良的獨立危險因素；但CEA、NSE升高對OS 影響無統(tǒng)計學(xué)意義。ROESEL 等研究［8］顯示，N、M 是pLCNEC 預(yù)后差的獨立危險因素。本研究中患者OS 與臨床分期、N、M 有關(guān)，其中N、M是預(yù)后相關(guān)的獨立危險因素，與既往研究結(jié)果一致［12-13］。

手術(shù)治療是Ⅰ?Ⅲ期NSCLC 治療的首選方案［14-15］，也是pLCNEC 有效治療方法之一［15-17］，但是在LCNEC 手術(shù)治療，5年生存率僅15%～60%［18］。CHEN 等［17］報道，北京協(xié)和醫(yī)院2004-2019年pLC?NEC 患者術(shù)后的中位生存時間為36 個月。本研究中Ⅰ、Ⅱ期pLCNEC患者絕大部分進行了手術(shù)治療，術(shù)后患者的中位生存期分別為62.5、63.6 個月。Ⅲ期手術(shù)患者的中位生存期也長達(dá)36.7 個月，而未手術(shù)患者中位生存期僅16.3 個月，手術(shù)顯著延長了Ⅲ期LCNEC 患者的OS，是Ⅲ期患者最有效的治療手段之一。因此對于Ⅰ?Ⅲ期pLCNEC 患者以手術(shù)為基礎(chǔ)的治療是最有效的方案［15］。進一步分析還發(fā)現(xiàn)CEA、CA125、CA153 陽性患者手術(shù)治療對OS 影響的HR分別為0.548、0.746、0.628，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。而CEA、CA125、CA153 陰性患者手術(shù)治療對OS 影響的HR分別為0.256、0.388、0.479（均P<0.05）。因此CEA、CA125、CA153 陽性LCNEC 患者手術(shù)治療獲益可能更少，手術(shù)治療更需要謹(jǐn)慎。

在pLCNEC 治療上，有研究表明SCLC 化療方案優(yōu)于NSCLC 化療方案［11，19］，而也有部分研究結(jié)果與之相反［20-21］。本研究中兩類化療方案對OS 影響的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌本身的異質(zhì)性及本研究中納入部分復(fù)合型pLCNEC 有關(guān)。通過二代測序等方法進行的分子水平研究表明，LCNEC 也可以分為三個亞類，小細(xì)胞樣LCNEC（SC?LCNEC）、非小細(xì)胞樣LCNEC（NSC?LCNEC）、類癌樣LCNEC［22］。SC?LCNEC 亞類的主要特征是RB1 和TP53 失活，而NSC?NSCLC亞類與KRAS，STK11 或KEAP1 突變相關(guān)。此外，還有一小部分類癌樣LCNEC［22］，其特征是MEN1改變且缺乏RB1/TP53 改變。但是這些分子標(biāo)記物能否指導(dǎo)臨床作為化療藥物選擇及鑒別診斷依據(jù)仍需要進一步研究論證［21，23］。

pLCNEC 患者EGFR、ALK、ROS1 等驅(qū)動基因突變比較少見，目前沒有大規(guī)模臨床研究，多為個案報道［24-25］。SHEN 等［11］發(fā)現(xiàn)在52 例患者中發(fā)生EGFR 突變率為8.33%，ALK 基因陽性率為5.77%，沒有發(fā)現(xiàn)ROS1 突變。本研究中ALK 基因陽性率為6.74%（6/89），ROS1 陽性率為2.38%（2/84）。ALK 陽性患者均為單純pLCNEC，ROS1 陽性患者為復(fù)合型pLCNEC，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。6 例患者使用分子靶向藥物，3 例為復(fù)合型pLCNEC。單純pLCNEC 與復(fù)合型pLCNEC 驅(qū)動基因的突變率是否有差別，靶向治療能否作為LCNEC 的有效治療方案，尚需更大規(guī)模的臨床研究輔以證明。

針對程序性死亡受體1（PD?1）及其配體（PD?L1）的免疫治療是目前肺癌治療的熱點，已成為驅(qū)動基因陰性，不能手術(shù)切除的肺腺癌、肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌的一線治療方案［26］。pLCNEC 患者PD?L1表達(dá)陽性率高于SCLC［27］，并與預(yù)后相關(guān)，可能成為pLCNEC 的有效治療方案［28-29］。本研究中腫瘤細(xì)胞PD?L1 表達(dá)陽性（>1%）的患者為43.18%，其中強陽性（≥50%）約18.18%，但是PD?L1 表達(dá)與預(yù)后的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中使用免疫治療的患者17 例，與未經(jīng)過免疫治療的患者比較，OS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與免疫治療患者病例數(shù)較少有關(guān)。免疫治療是否能進一步改善pLCNEC 預(yù)后，值得未來更多臨床研究論證。

本研究中，32.9%患者為復(fù)合型pLCNEC，其中合并腺癌（44.9%）最為常見。復(fù)合型pLCNEC 與單純pLCNEC 在性別、年齡及各項血清腫瘤標(biāo)志物中的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。ZHANG 等［30］報道復(fù)合型pLCNEC 的OS 短于單純pLCNEC，然而本研究中二者的OS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步分析發(fā)現(xiàn)，按復(fù)合型pLCNEC 合并其它肺癌病理類型進行比較，OS 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中合并小細(xì)胞肺癌的復(fù)合型pLCNEC 預(yù)后最差，與單純pLCNEC比HR 為2.051，提示單純LCNEC 的預(yù)后優(yōu)于合并小細(xì)胞肺癌的復(fù)合型pLCNEC。