王茹 潘婷

壓力性損傷（pressure injury，PI）是指人體局部組織由于壓力、摩擦力或剪切力等長時(shí)間作用，出現(xiàn)缺血、缺氧及血液循環(huán)障礙所致的局部組織壞死[1]，是住院患者最為常見的并發(fā)癥之一，可引起疼痛、住院時(shí)間延長甚至死亡，給患者的日常生活和工作帶來極大影響，使其身心承受巨大痛苦[2]。重癥監(jiān)護(hù)病房患者壓力性損傷發(fā)生率為16.9%~23.8%[3],在臨床所有科室中最高[4]，其中心血管重癥監(jiān)護(hù)病房（cardiovascular care unit，CCU）的患者因應(yīng)用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物、復(fù)雜且繁多的器械管路，且心力衰竭患者被迫長時(shí)間端坐體位及機(jī)械通氣患者易躁動，增加皮膚摩擦力等原因，極易發(fā)生壓力性損傷[5-7]，嚴(yán)重影響患者疾病轉(zhuǎn)歸和生活質(zhì)量。因此，準(zhǔn)確有效地評估和預(yù)防此類患者發(fā)生壓力性損傷的意義十分重大。FOCUS-PDCA程序是20 世紀(jì)90 年代由美國醫(yī)院組創(chuàng)造的結(jié)合聚焦問題（FOCUS）和改進(jìn)問題（PDCA）兩個(gè)階段的持續(xù)質(zhì)量管理改進(jìn)模式[8-10]。本研究將FOCUSPDCA 程序應(yīng)用于提高CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率的臨床實(shí)踐中，取得了一定成效 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我院CCU 收住的壓力性損傷高?；颊邽檠芯繉ο?。納入條件：Braden 評分≤16 分，因病情制動、身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3 d 的患者。排除條件：患者從院外帶入壓力性損傷。選取2019年5—11 月收治的68 例壓力性損傷高?；颊咦鳛榛顒忧敖M，選取2019 年12 月—2020 年5 月收治的67 例壓力性損傷高?；颊咦鳛榛顒雍蠼M?；顒忧敖M患者中男38 例，女30 例；平均年齡66.10±7.93 歲；Braden 評分13.25±2.35 分；疾病類型：急性心肌梗死30 例，心力衰竭18 例，臨時(shí)/永久起搏器術(shù)后3 例，主動脈球囊反搏（IABP）術(shù)后11 例，氣管插管術(shù)后6 例?；顒雍蠼M患者中男40 例，女27 例 ；平均年齡66.39±8.25歲；Braden評分13.33±2.36分；疾病類型：急性心肌梗死29 例，心力衰竭19 例，臨時(shí)/永久起搏器術(shù)后5 例，IABP 術(shù)后9 例，氣管插管術(shù)后5 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 活動前組 給予患者常規(guī)壓力性損傷評估及護(hù)理，即入院8 h 內(nèi)給予Braden 評估，Braden 評分≤16 分，填寫壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估單，建立翻身記錄本，每2 h 協(xié)助患者翻身1 次，并給予減壓工具及敷料應(yīng)用。Braden評分≤9分，除上述措施外，填寫高?；颊咦o(hù)理報(bào)告單。

1.2.2 活動后組 在FOCUS-PDCA 干預(yù)模式下進(jìn)行壓力性損傷評估及預(yù)防護(hù)理，具體措施如下。

（1）發(fā)現(xiàn)問題（find，F(xiàn)）：本研究通過文獻(xiàn)回顧及結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn),護(hù)士對壓力性損傷極高危風(fēng)險(xiǎn)、全身皮膚及壓力性損傷已形成的患者重視及關(guān)注度高，對患者壓力性損傷預(yù)防意識仍舊淡薄，尤其易忽略醫(yī)療器械及管路所造成的壓力性損傷[11]。此外，雖然護(hù)士都能在患者入院及時(shí)給予Braden 評估，但風(fēng)險(xiǎn)評估準(zhǔn)確率低，且在對預(yù)防敷料及減壓工具的合理應(yīng)用方面也實(shí)施不理想，未能做到個(gè)體化的預(yù)防應(yīng)用，以至于壓力性損傷時(shí)有發(fā)生。因此為改善心血管重癥臥床患者壓力性損傷預(yù)防管理現(xiàn)狀及質(zhì)量，選定主題為：提高CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率。

（2）成立質(zhì)量改進(jìn)小組（organize,O）：以護(hù)士為主導(dǎo)的質(zhì)量改進(jìn)小組，由13 名護(hù)理人員及1 名營養(yǎng)科醫(yī)生在自發(fā)自愿的原則下組成，其中主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師9 名，主治醫(yī)生1 名，護(hù)師3 名，均為本科以上學(xué)歷，年齡36.31±5.99 歲。護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，任務(wù)布置和組織實(shí)施，組員之間相互協(xié)作，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析及改進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施。

（3）明確現(xiàn)行流程（clarify,C）：以問題為導(dǎo)向?qū)ξ以篊CU壓力性損傷預(yù)防工作流程進(jìn)行梳理（圖1），并對現(xiàn)行壓力性損傷預(yù)防現(xiàn)況進(jìn)行查檢，明確各工作環(huán)節(jié)實(shí)際運(yùn)行情況，尋找其中的根本問題。

圖1 CCU 現(xiàn)行壓力性損傷預(yù)防工作流程圖

（4）分析現(xiàn)狀，查找原因（understand,U）：項(xiàng)目組成員采用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、料、法、環(huán) 5 個(gè)方面進(jìn)行問題的根本原因分析（圖 2），根據(jù) 80/20 法則和魚骨圖找出引起CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率低的系統(tǒng)原因，最后查檢人員采用“到現(xiàn)場、對實(shí)物、進(jìn)行實(shí)地觀察”三現(xiàn)原則，經(jīng)過分析論證，確定以下5 點(diǎn)為主要原因：①專科壓力性損傷預(yù)防制度不健全，責(zé)任護(hù)士對患者壓力性損傷預(yù)防意識淡薄。②壓力性損傷預(yù)防知識的培訓(xùn)不到位，不全面。③質(zhì)控監(jiān)督及考核環(huán)節(jié)薄弱。④缺乏相關(guān)的預(yù)防物料。⑤無相關(guān)預(yù)警標(biāo)識。

（5）選擇改進(jìn)流程方案（select,S）：項(xiàng)目組成員根據(jù)壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)不到位的根本原因，制訂出如下改進(jìn)措施和流程（圖 3）。

圖2 CCU 壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)不到位原因分析魚骨圖

圖3 CCU 壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)工作流程圖

（6）制訂計(jì)劃（plan,P）：根據(jù)上述改進(jìn)方案，項(xiàng)目小組制定了改進(jìn)措施并應(yīng)用5W1H 法對整個(gè)活動的時(shí)間進(jìn)行合理性規(guī)劃。①建立壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)管理小組；②制訂培訓(xùn)活動日歷表，按期培訓(xùn)；③根據(jù)改善重點(diǎn)，擬定措施實(shí)施表單，設(shè)計(jì)預(yù)警標(biāo)識；④建立長效質(zhì)控督導(dǎo)培訓(xùn)考核方案；⑤購買完善壓力性損傷預(yù)防物品；⑥制訂健康教育宣教冊。

（7）實(shí)施階段（do,D）：自2019 年12 月起，CCU 開始實(shí)施相應(yīng)的改進(jìn)措施。①建立壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)管理小組，分為資料收集統(tǒng)計(jì)組、監(jiān)督質(zhì)控管理組、壓力性損傷預(yù)防指南培訓(xùn)組，小組成員明確分工，明確職責(zé)。資料收集統(tǒng)計(jì)組負(fù)責(zé)收集改善項(xiàng)目實(shí)施后壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)數(shù)據(jù)及壓力性損傷發(fā)生數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。監(jiān)督質(zhì)控組負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)質(zhì)控督導(dǎo)護(hù)士評估新入院患者壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性及預(yù)防措施的落實(shí)情況。壓力性損傷預(yù)防指南培訓(xùn)組負(fù)責(zé)查閱壓力性損傷最新指南及文獻(xiàn)，并培訓(xùn)學(xué)習(xí)。②制訂培訓(xùn)活動日歷表，懸掛護(hù)士站指引白板，按期按照活動日歷表，培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)院壓力性損傷預(yù)防相關(guān)制度及最新指南，邀請醫(yī)院壓力性損傷管理組老師及營養(yǎng)科老師給予知識及警示案例講解。并應(yīng)用APP“問卷星”進(jìn)行相關(guān)知識考核及現(xiàn)場實(shí)操考核，考核不合格者繼續(xù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)再考核，直至考核合格。③改進(jìn)壓力性損傷評估及預(yù)防措施流程，嚴(yán)格進(jìn)行皮膚高危風(fēng)險(xiǎn)評估，制訂壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)表單，制作落實(shí)壓力性損傷預(yù)防預(yù)警標(biāo)識，強(qiáng)化護(hù)士壓力性損傷預(yù)防意識，時(shí)刻提醒護(hù)士定時(shí)翻身，包括“請高度關(guān)注器械及管路壓力性損傷”的藍(lán)色指示牌，“高危壓力性損傷Braden 評分≤16 分”的綠色指示牌及“高危壓力性損傷Braden 評分≤9 分”的紅色指示牌，并將它們貼至床頭小白板。④建立壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員-護(hù)士長-責(zé)任組長三階梯質(zhì)控體系，長效質(zhì)控督導(dǎo)，周周反饋。并將高?；颊呒{入到護(hù)理晨交班，充分利用“CCU 護(hù)理工作群”微信平臺加強(qiáng)溝通。⑤建立壓力性損傷預(yù)防物品框，包括液體敷料、造口粉、泡沫敷料、水膠體及剪刀等，定時(shí)、定人檢查維護(hù)，方便責(zé)任護(hù)士使用。充分利用CCU 電動床角度指示盤的資源優(yōu)勢，結(jié)合體位變化和角度及時(shí)間的要求合理應(yīng)用。購買減壓水墊，對于Braden 評分≤9 分的患者，護(hù)士入院即給予氣墊床或減壓水墊、楔形枕、軟枕、手圈腳圈等減壓工具。 ⑥嚴(yán)格加強(qiáng)交接班，按照“由上至下，由正至背”進(jìn)行皮膚交接，重點(diǎn)部位重點(diǎn)觀察，尤其是管路及應(yīng)用醫(yī)療器械部位，根據(jù)患者受壓部位正確使用減壓敷料保護(hù)，并在敷料上寫清使用日期，責(zé)任護(hù)士及時(shí)更換敷料查看皮膚。⑦強(qiáng)化學(xué)習(xí)醫(yī)院相關(guān)制度，完善補(bǔ)充增加相關(guān)?？浦贫?。結(jié)合按照醫(yī)院上報(bào)制度及流程，制訂CCU 臥床患者標(biāo)準(zhǔn)流程及各項(xiàng)工作書。⑧加強(qiáng)溝通及宣教措施，制訂健康教育宣教冊。其中每一個(gè)環(huán)節(jié)中每一項(xiàng)改進(jìn)措施的執(zhí)行和執(zhí)行結(jié)果均記錄在冊并作為下一步評估改進(jìn)措施效果的依據(jù)。

（8）檢查改進(jìn)效果（check,C）:定期檢查壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)情況。在醫(yī)院相關(guān)制度的要求下，通過一系列措施的細(xì)化改進(jìn)落實(shí)，實(shí)現(xiàn)患者壓力性損傷預(yù)防落實(shí)情況的實(shí)時(shí)掌控，責(zé)任組長每日監(jiān)督，壓力性損傷組長/護(hù)士長每周督導(dǎo)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)不合格情況及時(shí)溝通，并分析原因，持續(xù)改進(jìn)。

（9）標(biāo)準(zhǔn)化處理（act,A）:①按照醫(yī)院壓力性損傷管理組相關(guān)制度及上報(bào)流程，結(jié)合心血管?？铺攸c(diǎn)，通過循證規(guī)范制定了“CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防落實(shí)流程”“CCU 醫(yī)療器械壓力性損傷預(yù)防措施作業(yè)書”“CCU 高?；颊邏毫π該p傷預(yù)防措施落實(shí)表單”“CCU 壓力性損傷預(yù)防措施質(zhì)控表單”作業(yè)書。②計(jì)劃進(jìn)行工作長效機(jī)制，要求每月在例會上反饋科室三級監(jiān)測質(zhì)控結(jié)果，對存有遺留的問題進(jìn)行原因分析和討論，并在下月檢查的同時(shí)追蹤上月整改落實(shí)情況，對未解決問題將進(jìn)入下一輪 PDCA 循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比活動前后患者壓力性損傷發(fā)生率；護(hù)士壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率：壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率 = 實(shí)施有效預(yù)防措施項(xiàng)目數(shù) / 應(yīng)實(shí)施有效預(yù)防措施項(xiàng)目總數(shù)×100% ；活動前后護(hù)士壓力性損傷相關(guān)知識考核得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FOCUS-PDCA 活動前后CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率比較

FOCUS-PDCA 改善方法實(shí)施后，臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率由活動前的63.10 %上升到活動后的89.46%，目標(biāo)達(dá)成率109.06%，進(jìn)步幅度為41.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。67 例壓力性損傷高?；颊呷朐? h 內(nèi)，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估率100%，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估達(dá)標(biāo)率97.01%，其中65 例準(zhǔn)確評估，其中1 例未準(zhǔn)確評估，與實(shí)際患者不相符，另1 例在患者病情變化后未能再評估，小于目標(biāo)值100%，繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)。查檢質(zhì)控14 例極高危患者壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)率100%，無1 例非預(yù)期壓力性損傷形成。

表1 FOCUS-PDCA 開展前后護(hù)士對CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率比較

2.2 FOCUS-PDCA 活動前后護(hù)士壓力性損傷相關(guān)知識考核得分比較

FOCUS-PDCA 實(shí)施后，護(hù)士壓力性損傷相關(guān)知識高于活動前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 FOCUS-PDCA 開展前后護(hù)士壓力性損傷相關(guān)知識考核得分比較

2.3 FOCUS-PDCA 活動前后CCU 臥床患者壓力性損傷發(fā)生率比較

活動后，壓力性損傷的發(fā)生率低于活動前，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 FOCUS-PDCA 開展前后CCU 臥床患者壓力性損傷發(fā)生率比較

3 討論

壓力性損傷是臥床和老年患者的災(zāi)難性合并癥，全國每年大概有6 萬患者因壓力性損傷合并癥而死亡[12]。雖然現(xiàn)在國內(nèi)的醫(yī)院均不同程度開展壓力性損傷預(yù)防及治療工作，但重癥臥床老年患者壓力性損傷發(fā)生率仍高達(dá)27%[13]。研究表明，早期干預(yù)，可使壓力性損傷發(fā)生率降低50%[14]，因此, 對CCU 臥床患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理對降低壓力性損傷發(fā)生率及改善患者生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，提升護(hù)理質(zhì)量均有重要意義。

3.1 FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率

FOCUS-PDCA 是傳統(tǒng)PDCA 的進(jìn)一步細(xì)化和延伸[15]，本研究通過發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇5 個(gè)階段，對CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率低進(jìn)行分析、總結(jié)、提純，然后將臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)指南相結(jié)合, 制訂出科學(xué)的、系統(tǒng)的、預(yù)見性的護(hù)理計(jì)劃，再運(yùn)用PDCA 模式進(jìn)行分階段實(shí)施和質(zhì)控反饋，包括成立壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)管理小組，改進(jìn)壓力性損傷預(yù)防落實(shí)措施流程，建立壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員-護(hù)士長-責(zé)任組長三階梯質(zhì)控體系，長效督查護(hù)士壓力性損傷預(yù)防落實(shí)情況，及時(shí)整改。最終，CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率由活動前的63.10%上升至活動后的89.46% 。表明，F(xiàn)OCUS-PDCA 有利于提高CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率。

3.2 FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 護(hù)士壓力性損傷知識

國內(nèi)有研究表明[16]，護(hù)士在壓力性損傷評估過程中存在著誤報(bào)、漏報(bào)、評估不準(zhǔn)確、壓力性損傷知識和臨床經(jīng)驗(yàn)不足以及護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)告知意識不強(qiáng)的現(xiàn)象。Drake 等［17］指出，知識不足可導(dǎo)致護(hù)士無法采取個(gè)體化的預(yù)防措施，從而出現(xiàn)過度預(yù)防或預(yù)防不當(dāng)?shù)那闆r，另外也影響壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響實(shí)施措施的有效性［18］。本研究通過前期現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CCU 護(hù)士壓力性損傷知識得分僅為54.90±12.46 分，壓力性損傷知識總體掌握不理想，大部分護(hù)士不知道壓瘡已更名為壓力性損傷，科室預(yù)防措施落實(shí)流程圖及宣教資料也未更名，對于減壓工具的應(yīng)用知識也始終停滯。研究發(fā)現(xiàn)［19］，接受過壓力性損傷培訓(xùn)的護(hù)士對預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生具有積極態(tài)度，進(jìn)而可影響其護(hù)理行為。本研究通過FOCUS-PDCA 質(zhì)量改進(jìn)活動，指南培訓(xùn)小組不斷查新、學(xué)習(xí)，邀請相關(guān)專家進(jìn)行指南解讀及授課，并通過微信答題等方式考核，考核未達(dá)標(biāo)者，再次進(jìn)行培訓(xùn)直至達(dá)標(biāo)，最終護(hù)理人員壓力性損傷知識得分從54.90±12.46 分提高到92.55±3.49 分，表明，F(xiàn)OCUS-PDCA 有利于提高CCU 護(hù)士壓力性損傷知識。

3.3 FOCUS-PDCA 有利于降低CCU 臥床患者壓力性損傷發(fā)生率

國內(nèi)已有多項(xiàng)研究應(yīng)用PDCA 模式管理壓力性損傷患者，并取得良好效果[20-22]。本研究將FOCUS-PDCA 循環(huán)護(hù)理模式應(yīng)用于CCU 臥床壓力性損傷患者的管理中，通過不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，提高護(hù)理人員壓力性損傷知識掌握程度，使護(hù)理人員能更專業(yè)、準(zhǔn)確評估壓力性損傷高?；颊撸皶r(shí)采取預(yù)防措施。國外研究［23-25］表明，壓力性損傷的發(fā)生與護(hù)士對其相關(guān)知識的掌握程度密切相關(guān)。同時(shí)，通過建立三階梯質(zhì)控體系，加強(qiáng)落實(shí)交接班制度，積極合理應(yīng)用減壓水墊、氣墊床、楔形枕、手圈腳圈及泡沫敷料等減壓工具及其他有效措施，提高CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)率，最終，CCU 臥床患者壓力性損傷的發(fā)生率由活動前的8.82%下降到活動后的0.00%。由此可見，F(xiàn)OCUSPDCA 有利于降低壓力性損傷發(fā)生率，是一種促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)行之有效的工具。

4 小結(jié)

FOCUS-PDCA 是一種科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序,它的開展可有效提高護(hù)理人員對CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施的落實(shí)率及壓力性損傷知識，降低壓力性損傷的發(fā)生率。同時(shí)，全體項(xiàng)目組成員在參與過程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力得到有效提升。