康書紅 張華 藺紅麗

在我國心血管疾病是導(dǎo)致患者死亡的主要疾病之一，每年因心血管疾病死亡的患者高于腫瘤和其他疾病[1-2]，二尖瓣病變在心血管疾病中較常見，目前對心血管疾病的治療主要有保守治療和手術(shù)，外科手術(shù)是治療的主要手段之一[3-5]，手術(shù)方式主要根據(jù)疾病嚴(yán)重程度及類型、部位等決定，二尖瓣病變的治療術(shù)式包括二尖瓣修復(fù)術(shù)、二尖瓣置換術(shù)等，術(shù)后可明顯改善患者心臟功能，提高生存率，然而，由于二尖瓣病變患者病情時(shí)間往往較長，會(huì)導(dǎo)致身體素質(zhì)整體低下，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張、肺部感染、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥[6-8]，影響到患者的術(shù)后康復(fù)。為了促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，臨床上提出了加速康復(fù)外科的概念[9-10]，旨在根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理措施的實(shí)施，以促進(jìn)和加速患者術(shù)后康復(fù)。預(yù)康復(fù)是在加速康復(fù)外科理念的基礎(chǔ)上提出的術(shù)前管理新策略[11]，即在患者入院時(shí)開始到出院這段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的一系列連續(xù)性護(hù)理，相關(guān)研究均報(bào)道預(yù)康復(fù)的實(shí)施有助于加速患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程及改善預(yù)后[12-14]。本研究探討術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對行二尖瓣修復(fù)術(shù)患者心功能、日常生活能力及預(yù)后的影響，旨在為行二尖瓣修復(fù)術(shù)患者的康復(fù)管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1—12 月在我院住院行二尖瓣修復(fù)術(shù)治療的患者80 例為研究對象，納入條件 ：均行彩色超聲心動(dòng)圖檢查確診為二尖瓣關(guān)閉不全，同時(shí)臨床癥狀符合二尖瓣關(guān)閉不全；均行二尖瓣修復(fù)術(shù)治療；年齡≥18 歲，性別不限；患者認(rèn)知能力、理解能力、溝通能力均正常；血壓、血糖及血脂水平處于正常水平范圍；患者均知情同意，簽署知情同意書。排除條件：均無二尖瓣修復(fù)術(shù)治療禁忌證；行瓣膜置換術(shù)治療；有精神疾病史、凝血功能異常、大血管病變；合并原發(fā)性肺部疾病，或存在肝、腎功能不全；合并惡性腫瘤；妊娠期及哺乳期女性；有精神疾病史。按照性別、年齡、病變情況、術(shù)前心功能分級匹配的原則分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男26 例，女14 例；平均年齡43.67±11.77 歲；病變情況：單純二尖瓣病變37例（后瓣病變28 例，前瓣病變9 例，其中3 例患者同時(shí)有腱索斷裂），合并先天性心臟病3 例（房間隔缺損2 例，室間隔缺損1 例）；術(shù)前NYHA 心功能分級:Ⅱ級4 例，Ⅲ級33 例，Ⅳ級3 例。觀察組中男27 例，女13 例；平均年齡43.14±12.82 歲；病變情況:單純二尖瓣病變38 例（后瓣病變30 例，前瓣病變8 例，其中4 例患者同時(shí)有腱索斷裂），合并先天性心臟病2 例（房間隔缺損1 例,室間隔缺損1 例）；術(shù)前NYHA 心功能分級:Ⅱ級2 例，Ⅲ級35 例，Ⅳ級3 例。兩組患者性別、年齡、病變情況、術(shù)前NYHA 心功能分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括各個(gè)階段的健康教育、生活指導(dǎo)、飲食護(hù)理、完善術(shù)前檢查、術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、心理護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，具體措施如下：①成立術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練小組。組長為護(hù)士長，組員包括1 名主治醫(yī)師、4 名護(hù)理人員。②循證查找二尖瓣修復(fù)術(shù)預(yù)康復(fù)的措施及策略，掌握預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容、方法及技能。③術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)容包括相關(guān)知識(shí)宣教、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等，各項(xiàng)訓(xùn)練措施在術(shù)前8 周開始進(jìn)行，每周進(jìn)行1 次訓(xùn)練效果評價(jià)，根據(jù)實(shí)施效果調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及方法等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練，具體方式有步行、騎自行車、器械阻力、伸展運(yùn)動(dòng)等，每周3 次，耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練每次20 min（包括熱身階段），強(qiáng)度從低到強(qiáng)逐漸增加。護(hù)理人員勸導(dǎo)患者戒煙，鍛煉腹式呼吸和縮唇呼吸、咳嗽訓(xùn)練等，訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間不限?；颊咝g(shù)前8 周和入院后由醫(yī)護(hù)人員集中組織1 次健康知識(shí)宣教，內(nèi)容包括二尖瓣修復(fù)術(shù)相關(guān)知識(shí)、自身病情、手術(shù)流程、預(yù)康復(fù)內(nèi)容及實(shí)施措施、預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能達(dá)到的目的等，同時(shí)了解患者心理狀況，進(jìn)行心理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能：觀察患者術(shù)前8 周和出院時(shí)心功能變化，采用超聲心電圖檢測，指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房容積指數(shù)（LAVI）、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度比（E/e'），同時(shí)進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）。

（2）日常生活能力：術(shù)前8 周和出院時(shí)采用改良Barthel 指數(shù)評價(jià)患者的日常生活能力，包括修飾、洗澡、進(jìn)食、穿衣等10 個(gè)條目，總分100 分，分值越高表明日常生活能力越好，60 分以上為生活基本自理。

（3）預(yù)后：記錄兩組患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間、帶呼吸機(jī)時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括心律失常、肺部感染、心功能不全等）、轉(zhuǎn)歸情況（包括治愈、好轉(zhuǎn)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前8 周和出院時(shí)兩組患者心功能變化情況比較

術(shù) 前8 周， 兩 組 患 者LVEF、LAVI、E/e' 及6MWT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院時(shí)，觀察組LVEF 高于對照組（P<0.05），觀察組LAVI、E/e'低于對照組（P<0.05），觀察組6MWT距離長于對照組（P<0.05），見表1。

表1 術(shù)前8 周和出院時(shí)兩組患者心功能變化情況比較

2.2 術(shù)前8 周和出院時(shí)兩組患者日常生活能力評分比較

術(shù)前8 周，兩組患者日常生活能力評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院時(shí)，觀察組日常生活能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 術(shù)前8 周和出院時(shí)兩組患者日常生活能力評分比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后ICU 住院時(shí)間、帶呼吸機(jī)時(shí)間、總住院時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后ICU 住院時(shí)間、帶呼吸機(jī)時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較（d）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者均無死亡，轉(zhuǎn)歸情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討論

二尖瓣病變是常見的瓣膜病變類型，以二尖瓣關(guān)閉不全常見，目前手術(shù)仍然是主要治療方式，手術(shù)治療中主要包括瓣膜修復(fù)術(shù)及瓣膜置換術(shù)，病變輕微時(shí)通常行瓣膜修復(fù)術(shù)治療，病變嚴(yán)重時(shí)大多會(huì)選擇瓣膜置換術(shù)治療。行瓣膜修復(fù)術(shù)治療在一定程度上可改善患者的癥狀、心功能及預(yù)后，但此手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，因此術(shù)后康復(fù)效果會(huì)直接影響到患者預(yù)后。臨床報(bào)道顯示[15-16]，術(shù)后心功能不全和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生是導(dǎo)致心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后死亡的常見原因，因此如何通過一定的康復(fù)措施促進(jìn)其快速康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量是醫(yī)務(wù)工作者在手術(shù)治療心臟瓣膜病變時(shí)需要思考和關(guān)注的問題之一。

隨著康復(fù)外科概念的提出及發(fā)展，預(yù)康復(fù)策略也逐漸在臨床上形成，最早預(yù)康復(fù)概念的提出始于2010 年，主要應(yīng)用于心臟外科及關(guān)節(jié)外科手術(shù)，而且預(yù)康復(fù)的內(nèi)容也僅僅涉及術(shù)前運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)，后隨著對預(yù)康復(fù)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，提出預(yù)康復(fù)可以是多方位的，如進(jìn)行術(shù)后運(yùn)動(dòng)、心理及營養(yǎng)康復(fù)等[17-18]，預(yù)康復(fù)策略需要結(jié)合患者的病情和自身特點(diǎn)制訂，通過預(yù)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的患者其心理、營養(yǎng)、免疫等會(huì)得到明顯改善，有利于術(shù)后加速康復(fù)。心臟外科手術(shù)中預(yù)康復(fù)訓(xùn)練也逐漸被臨床所重視，臨床報(bào)道在術(shù)前進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練、呼吸康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練等均有助于增強(qiáng)患者身體素質(zhì)，提高其心肺功能，幫助平穩(wěn)度過圍術(shù)期，同時(shí)還可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[19-21]。我院對行二尖瓣修復(fù)術(shù)治療的手術(shù)患者，在術(shù)前進(jìn)行了預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練，通過上述訓(xùn)練增強(qiáng)了患者的心肺功能和體質(zhì)，使患者能科學(xué)咳嗽、排痰。臨床報(bào)道顯示大多數(shù)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間是在術(shù)后1~8周開始[18]，術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間超過12 周時(shí)患者容易出現(xiàn)訓(xùn)練依從性下降，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間過短則難達(dá)到良好的康復(fù)效果，合適時(shí)間應(yīng)該控制在4~8周最為適宜，因此本研究選擇的預(yù)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間是術(shù)前8 周開始，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后心功能改善程度、術(shù)后日常生活能力優(yōu)于對照組，表明術(shù)后預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對于術(shù)后心功能恢復(fù)和提高日常生活能力有積極作用；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后ICU 住院時(shí)間、帶呼吸機(jī)時(shí)間及總住院時(shí)間短于對照組，說明預(yù)康復(fù)訓(xùn)練有利于加速患者術(shù)后康復(fù)；分析患者最終轉(zhuǎn)歸情況，兩組患者的預(yù)后均良好，主要是因?yàn)樾邪昴ば迯?fù)術(shù)的患者往往病變較輕，因此普遍預(yù)后較好，本研究中也未出現(xiàn)因預(yù)康復(fù)訓(xùn)練導(dǎo)致患者病情加重的情況，主要是合理的控制訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，因此術(shù)前合理的進(jìn)行預(yù)康復(fù)訓(xùn)練是安全的。

綜上所述，行二尖瓣修復(fù)術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，可增強(qiáng)其心功能，提高日常生活能力，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，患者預(yù)后良好。