郭云飛，王亞柱，劉 超，李建玲

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科1，心血管內(nèi)科2，河北 承德 067000）

目前，我國(guó)是世界上糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患病率最高的國(guó)家之一，DM 患病率約為10.9%[1]。DM 是冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的等危癥，DM 患者罹患CHD的風(fēng)險(xiǎn)較非DM 患者明顯增高[2，3]。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的重要發(fā)病機(jī)制；同時(shí)，IR 可通過(guò)多種生理生化機(jī)制促進(jìn)CHD、高血壓、心律失常、心力衰竭和心肌病等心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，加速心血管疾病進(jìn)程[4]。既往研究顯示[5，6]，三酰甘油萄糖乘積指數(shù)（TyG 指數(shù)）是預(yù)測(cè)IR的重要指標(biāo)，且與冠狀動(dòng)脈疾病的高患病率呈正相關(guān)。另有研究顯示[7，8]，LDL-C/HDL-C 比率與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)，是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，TyG指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率與T2DM 及CHD的研究相對(duì)較多，但TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率與T2DM 合并CHD的研究相對(duì)較少。本研究通過(guò)探討TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率與T2DM 合并CHD的關(guān)系，旨為T(mén)2DM 患者合并心血管病的早期防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2016年12月-2018年7月就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疑診為CHD 并行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②存在胸痛等癥狀且疑診為CHD；③完成冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查；④相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為1 型糖尿病的患者；②肝腎功能?chē)?yán)重不全的患者；③存在急性感染或慢性感染急性加重者；④存在自身免疫系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病的患者；⑤甲狀腺功能減退或亢進(jìn)的患者；⑥既往確診為惡性腫瘤的患者。最終納入387 例患者，依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果將確診為CHD的患者設(shè)為研究組（n=283），無(wú)CHD的患者設(shè)為對(duì)照組（n=104）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集患者一般資料，包括：①BMI=體重/身高2（kg/m2）；②T2DM：任意時(shí)間點(diǎn)靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹8 h 以上的靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L，且患者具有多飲、多食、多尿及體重減輕的典型糖尿病癥狀，即可確診為T(mén)2DM；若無(wú)糖尿病典型癥狀，需改日復(fù)查空腹8 h 以上或OGTT 2 h的靜脈血漿葡萄糖水平以確認(rèn)[9]；③高血壓：既往確診為高血壓病，或入院測(cè)量3 次非同日血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）和（或）舒張壓≥90 mmHg[10]；④血脂異常：LDL-C≥3.40 mmol/L和（或）總膽固醇（TC）≥5.20 mmol/L 和（或）甘油三脂（TG）≥1.70 mmol/L 和（或）HDL-C＜1.0 mmol/L[11]；⑤吸煙：持續(xù)吸煙時(shí)間超過(guò)1年，納入本研究時(shí)戒煙不足1年；⑥大量飲酒：折合酒精量>40 g/d，且持續(xù)飲酒超過(guò)1年；⑦CHD：冠脈造影顯示主要血管或分支血管存在1 支狹窄≥50%，認(rèn)為存在CHD[12]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 所有患者于入院第2 天晨起抽取空腹肘靜脈血10 ml，收集生化檢測(cè)指標(biāo)，包括空腹血 糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、TG、HDL-C、LDL-C、TC、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝功能、腎功能。計(jì)算TyG 指數(shù)，公式為T(mén)yG 指數(shù)=ln[TG（mg/dl）×FPG（mg/dl）/2][13]。

1.2.3 Gensini 評(píng)分系統(tǒng)[14]狹窄程度1%～25%記1分、26%～50%記2 分、51%～75%記4 分、76%～90%記8 分、91%～99%記16 分、100%記32 分。各支冠脈系數(shù)：左主干為5；前降支近段為2.5，前降支中段為1.5，前降支遠(yuǎn)段為1；回旋支近段為2.5，回旋支中段為1.5，回旋支遠(yuǎn)段為1；右冠近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支、左室后降支為1；第一對(duì)角支為1，第二對(duì)角支為0.5。各支冠脈系數(shù)×狹窄程度得分相加為Gensini 評(píng)分。Gensini 評(píng)分越高，表明冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，偏態(tài)分布計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，選用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；采用ROC 曲線(xiàn)評(píng)估LDL-C/HDL-C 比率、TyG 指數(shù)對(duì)T2DM 合并CHD的診斷價(jià)值，并確定最佳截?cái)嘀?；Logistic 回歸分析T2DM合并CHD的危險(xiǎn)因素；Spearman 相關(guān)分析TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般及臨床資料比較 研究組男性、吸煙、高血壓、BMI≥24 kg/m2患者比例及TG、LDL-C、TC、FPG、TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率、糖尿病病程及Gensini 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率對(duì)T2DM 合并CHD的診斷價(jià)值 TyG 指數(shù)診斷T2DM 合并CHD的AUC 為0.646（95%CI：0.568～0.725，P＜0.05），最佳臨界值為7.170 時(shí)，敏感度為44.50%，特異度為84.60%；LDL-C/HDL-C 比率診斷T2DM 合并CHD的AUC 為0.651（95%CI：0.569～0.733，P＜0.05），最佳臨界值為2.080 時(shí)，敏感度為55.20%，特異度為71.40%，見(jiàn)圖1 和表2。

表2 TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率對(duì)T2DM 合并CHD的診斷價(jià)值

圖1 TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率對(duì)T2DM 合并CHD的診斷ROC 曲線(xiàn)

2.3 Logistic 回歸分析T2DM 合并CHD的危險(xiǎn)因素根據(jù)表1 將性別、吸煙、高血壓、BMI≥24 kg/m2、TG、LDL-C、TC、空腹血糖、TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率、糖尿病病程等因素（其中以TyG 指數(shù)≥7.170 或TyG 指數(shù)＜7.170、LDL-C/HDL-C 比 率≥2.080 或LDL-C/HDL-C 比率＜2.080 進(jìn)行分組），納入Logistic回歸模型中，采用Forward 前進(jìn)法擬合模型，結(jié)果顯示，吸煙、糖尿病病程、高血壓、TyG 指數(shù)≥7.170、LDL-C/HDL-C 比率≥2.080 為T(mén)2DM 合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組一般及臨床資料比較[M（P25，P75），n（%）]

表3 Logistic 回歸分析T2DM 合并CHD 的危險(xiǎn)因素

2.4 TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性 Spearman 相關(guān)性分析顯示，TyG 指數(shù)與LDL-C/HDL-C 比率、Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05）；LDL-C/HDL-C 比率與TyG 指數(shù)、Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

T2DM 是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。IR 作為T(mén)2DM的主要發(fā)病機(jī)制，其與機(jī)體氧化應(yīng)激、炎癥、胰島素代謝信號(hào)通路異常、線(xiàn)粒體功能障礙及microRNA 表達(dá)等多種因素相關(guān)，是高血壓、CHD、血管鈣化、心功能不全、心肌病及脂代謝異常等疾病的重要危險(xiǎn)因素[4，15，16]。TyG 指數(shù)是Simental-Mendía 等首次發(fā)現(xiàn)，可用于預(yù)測(cè)IR的重要指標(biāo)[5，17]。既往研究顯示[6，8]，TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。因此，TyG 指數(shù)、LDLC/HDL-C 比率可能與T2DM 患者CHD 患病風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。本研究旨在探討TyG 指數(shù)、LDL-C/HDLC 比率與T2DM 合并CHD的關(guān)系，為T(mén)2DM 患者CHD的早期防治提供理論依據(jù)。

既往研究顯示[13，18，19]，TyG 指數(shù)與冠狀動(dòng)脈鈣化及狹窄相關(guān)，是預(yù)測(cè)心血管疾病的重要指標(biāo)，與T2DM 合并急性冠脈綜合征患者介入治療后心血管轉(zhuǎn)歸相關(guān)。本研究顯示，研究組TyG 指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示TyG 指數(shù)增高可能與T2DM 患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。ROC曲線(xiàn)分析顯示，TyG 指數(shù)診斷T2DM 合并CHD的AUC 為0.646，最佳臨界值為7.170 時(shí)，敏感度為44.50%，特異度為84.60%，表明TyG 指數(shù)對(duì)診斷T2DM 是否存在CHD 具有提示意義。Logistic 分析顯示，除經(jīng)典危險(xiǎn)因素高血壓病、吸煙、DM 病程外，TyG 指數(shù)≥7.170 是T2DM 合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)度為3.111（95%CI：2.352～7.160）；Spearman 相關(guān)性分析顯示，TyG 指數(shù)與Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)。上述結(jié)果均提示TyG 指數(shù)在T2DM 合并CHD的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮著重要的作用。

既往研究顯示，T2DM 患者LDL-C/HDL-C 比率較非T2DM 患者增高[7]，LDL-C/HDL-C 比率與男性T2DM 患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度和頸動(dòng)脈斑塊呈正相關(guān)[20]，LDL-C/HDL-C 比率與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度較好的指標(biāo)[8]。本研究顯示，研究組LDL-C/HDL-C 比率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示LDL-C/HDL-C 比率增高可能與T2DM 患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。ROC 曲線(xiàn)分析顯示，LDL-C/HDLC 比率診斷T2DM 合并CHD的AUC 為0.651，最佳臨界值為2.080 時(shí)，敏感度為55.20%，特異度為71.40%，表明LDL-C/HDL-C 比率對(duì)診斷T2DM 是否存在CHD 具有提示意義。Logistic 回歸分析顯示，LDL-C/HDL-C 比率≥2.080 是T2DM 合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)度為3.498（95%CI：1.660～7.370）；Spearman 相關(guān)性分析顯示，LDL-C/HDL-C比率與Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)。上述結(jié)果均提示LDL-C/HDL-C 比率在T2DM 合并CHD的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮著重要的作用。

本研究不足：本研究為單中心病例對(duì)照研究，納入的樣本量有限；同時(shí)在樣本的選擇和信息采集過(guò)程中可能存在一定的偏倚。

綜上所述，高血壓、吸煙、DM 病程、TyG 指數(shù)≥7.170、LDL-C/HDL-C 比率≥2.080 為T(mén)2DM 合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率與T2DM 患者Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)，對(duì)診斷T2DM 合并CHD 具有提示意義。但研究結(jié)論尚需多中心、大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究加以驗(yàn)證，從而更加準(zhǔn)確的將TyG 指數(shù)、LDL-C/HDL-C 比率應(yīng)用于T2DM 患者的心血管危險(xiǎn)分層及評(píng)估，更有效地識(shí)別、管理和治療T2DM 患者中的CHD 危險(xiǎn)人群。