羅 莉，溫 情

(川北醫(yī)學(xué)院附屬大竹人民醫(yī)院婦科，四川 達(dá)州，635199)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是治療子宮良、惡性疾病的基本術(shù)式[1]。全子宮切除術(shù)后盆腔自主神經(jīng)破壞、臟器脫垂概率近10%[2-3]，可繼發(fā)性功能障礙、壓力性尿失禁等盆底功能障礙[4]。根據(jù)Delancey“陰道三個(gè)水平支持”理論[5]，盆底Ⅰ水平的主要韌帶樣結(jié)構(gòu)是子宮骶韌帶，缺乏堅(jiān)韌結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，Ⅱ水平側(cè)方無(wú)堅(jiān)韌結(jié)締組織與盆筋膜腱弓連接[6]，因此Ⅰ水平的加固重建尤為重要。本研究通過(guò)全子宮切術(shù)后采用改良Ⅰ水平重建加固，探討治療無(wú)盆腔臟器脫垂或Ⅰ度脫垂患者的效果，及對(duì)預(yù)防術(shù)后盆底功能障礙的作用，以期為腹腔鏡全子宮切除術(shù)后盆底功能障礙提供有效的防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月至2020年9月我院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的180例患者，根據(jù)盆腔臟器脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)標(biāo)準(zhǔn)[7]分為兩組，每組90例，A組不伴有盆腔臟器脫垂，B組伴Ⅰ度盆腔臟器脫垂；再將A、B兩組患者采用隨機(jī)抽樣的方法分為3個(gè)亞組，每組30例，對(duì)照A組采用傳統(tǒng)陰道殘端縫合，對(duì)照B組采用陰道殘端懸吊，研究組采用改良陰道支撐Ⅰ水平重建加固縫合。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》符合子宮肌瘤、子宮腺肌病等子宮良性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)《婦科手術(shù)學(xué)》，有全子宮切除指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮大于如孕5+月；(2)合并長(zhǎng)期咳嗽的慢性疾?。?3)合并嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病、肝腎功能異常；(4)存在明顯盆底功能障礙。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備，按常規(guī)步驟切除子宮。對(duì)照A組：用可吸收線縫閉陰道壁殘端。對(duì)照B組：用可吸收線縫閉陰道壁殘端后，用不可吸收縫線分別呈“C”形縫合兩側(cè)骶主韌帶、圓韌帶、陰道殘端角。研究組：采用Ⅰ水平重建加固法縫合陰道殘端，吸收線縫閉陰道殘端后用不可吸收線將兩側(cè)骶韌帶靠近陰道殘端側(cè)平行、對(duì)接縫合兩針形成一個(gè)脊，兩針之間距離約1.5 cm，縫合兩側(cè)骶韌帶之間針穿過(guò)陰道直腸筋膜，然后不可吸收線將主韌帶、圓韌帶、陰道膀胱筋膜固定于骶韌帶脊上。

1.3 觀察指標(biāo) (1)POP-Q分度；(2)盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷7(pelvic floor impact questionnaire-short form 7，PFIQ-7)[8]評(píng)分，分值范圍0～300分，評(píng)分越高表明盆底功能障礙對(duì)其生活水平的影響程度越高；(3)盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問(wèn)卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)[9]評(píng)分，分值范圍0～48分，評(píng)分越高則性生活質(zhì)量越高；(4)尿失禁發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料的比較 6組患者在年齡、產(chǎn)次、疾病種類方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 患者臨床資料的比較

2.2 B組術(shù)前POP-Q值的比較 術(shù)前B組各亞組間Aa、Ba、C、Ap、Bp水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 B組患者術(shù)前POP-Q值的比較

2.3 A、B兩組術(shù)后POP-Q值的比較 術(shù)后3、6、12個(gè)月，A、B組中研究組POP-Q值均優(yōu)于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 A組患者術(shù)后POP-Q值的比較

續(xù)表3

續(xù)表3

2.4 各組術(shù)后PFIQ-7及PISQ-12評(píng)分的比較 兩組術(shù)前PFIQ-7評(píng)分在對(duì)照A組、對(duì)照B組、研究組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組PFIQ-7評(píng)分在術(shù)后3、6、12個(gè)月均低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。兩組術(shù)前PISQ-12評(píng)分在對(duì)照A組、對(duì)照B組、研究組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組PISQ-12評(píng)分在術(shù)后3、6、12個(gè)月均高于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)，見表5、表6。

2.5 各組術(shù)后尿失禁情況的比較 術(shù)后3、6、12個(gè)月，A、B組中研究組尿失禁發(fā)生率低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表7、表8。

表4 B組患者術(shù)后POP-Q值的比較

續(xù)表4

續(xù)表4

3 討 論

Delancey提出“陰道三個(gè)水平支持”的理論，將支持陰道的筋膜、韌帶等組織分為Ⅰ(上)、Ⅱ(中)、Ⅲ(下)三個(gè)水平，Ⅰ水平：最上段的支持，為主骶韌帶復(fù)合體；Ⅱ水平：陰道中段的側(cè)方支持，包括盆筋膜腱弓、陰道膀胱筋膜、陰道直腸筋膜；Ⅲ水平：遠(yuǎn)端的支持結(jié)構(gòu)，包括會(huì)陰體、會(huì)陰筋膜。Petros建立了定位盆腔結(jié)締組織缺陷的“三腔系統(tǒng)”：前盆腔包括陰道前壁、膀胱及尿道；中盆腔包括陰道頂部、子宮；后盆腔包括陰道后壁、直腸等[10]。根據(jù)上述理論，全子宮切除術(shù)后盆底Ⅰ水平及少部分Ⅱ水平支撐被破壞。國(guó)內(nèi)研究指出[6]，Ⅰ水平主要的堅(jiān)韌韌帶樣結(jié)構(gòu)是子宮骶韌帶，作用方向?yàn)轺竟牵痦敹斯潭ㄗ饔?，主韌帶區(qū)域以血管淋巴管及周圍疏松結(jié)締組織為主，缺乏堅(jiān)韌結(jié)締組織結(jié)構(gòu)；Ⅱ水平側(cè)方無(wú)堅(jiān)韌結(jié)締組織連接與盆筋膜腱弓。因此腹腔鏡全子宮切除術(shù)后Ⅰ水平的加固重建尤為重要。

表5 A組手術(shù)前后PFIQ-7、PISQ-12評(píng)分的比較

表6 B組手術(shù)前后PFIQ-7、PISQ-12評(píng)分的比較

表7 A組術(shù)后尿失禁情況的比較[n(%)]

表8 B組術(shù)后尿失禁情況的比較[n(%)]

腹腔鏡全子宮切除術(shù)后子宮各組韌帶、宮頸周圍筋膜、陰道周圍筋膜均會(huì)受到不同程度離斷，陰道、膀胱、直腸的支撐結(jié)構(gòu)較術(shù)前薄弱，術(shù)后尿失禁、陰道穹隆脫垂等盆底功能障礙發(fā)生率高[11-12]。術(shù)后盆底功能障礙防治方法主要有保守治療與手術(shù)治療。保守治療主要有電刺激生物反饋、盆底康復(fù)訓(xùn)練等，存在治療周期長(zhǎng)、依從性差等缺陷[13]。傳統(tǒng)陰道殘端懸吊是將子宮雙側(cè)的各組韌帶斷端分別與兩側(cè)陰道殘端縫合，對(duì)于預(yù)防全子宮切除術(shù)后盆腔臟器脫垂有一定效果[12,14]，但術(shù)后性功能障礙、壓力性尿失禁等盆底功能障礙發(fā)生率較高[15-16]。改良Ⅰ水平重建加固法縫合陰道殘端是在可吸收線常規(guī)縫閉陰道殘端后，用不可吸收線將兩側(cè)骶韌帶靠近陰道殘端側(cè)平行、對(duì)接縫合兩針形成一個(gè)脊，縫合兩側(cè)骶韌帶之間針穿過(guò)陰道直腸筋膜，再將主韌帶、圓韌帶、陰道膀胱筋膜固定于骶韌帶的脊之上，起著縮短、加固骶韌帶，提拉陰道直腸筋膜等作用。本研究通過(guò)POP-Q對(duì)不同術(shù)式手術(shù)后盆腔器官脫垂程度進(jìn)行量化對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)前不伴盆腔脫垂或Ⅰ度脫垂的患者，研究組術(shù)后3、6、12個(gè)月的Aa、Ba、Ap、Bp點(diǎn)測(cè)量值均優(yōu)于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，客觀指標(biāo)接近正常；研究組C點(diǎn)測(cè)量值明顯高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示研究組術(shù)后陰道穹隆脫垂程度優(yōu)于對(duì)照A組、對(duì)照B組，結(jié)合術(shù)后研究組PISQ-12評(píng)分高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，提示Ⅰ水平重建加固術(shù)后患者的性生活質(zhì)量?jī)?yōu)于傳統(tǒng)陰道殘端縫合、陰道殘端懸吊的患者。研究組術(shù)后PFIQ-7評(píng)分、尿失禁發(fā)生率均低于傳統(tǒng)術(shù)式，即研究組術(shù)后盆腔、腸道、膀胱的主觀不適癥狀較對(duì)照A組、對(duì)照B組明顯下降，提示Ⅰ水平重建加固能明顯改善患者術(shù)后盆腔臟器不適癥狀，有助于改善全子宮切除術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，Ⅰ水平重建加固法縫合陰道殘端不僅能恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)，而且三個(gè)平面的懸吊支持使盆底支持結(jié)構(gòu)中第一平面更加牢固，同時(shí)可大大降低患者術(shù)后膀胱、腸道、盆腔的不適癥狀，對(duì)全子宮切除術(shù)不合并臟器脫垂或合并Ⅰ度脫垂的患者療效確切。與全子宮切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行，無(wú)需任何特殊器械，費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，適于基層醫(yī)院開展，近期療效肯定，值得推廣。