陳 茜， 武 斌

下肢骨折患者行切開復(fù)位手術(shù)后往往引起中至重度的疼痛，若疼痛處理不當可轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，不利于患者康?fù)，降低其生活質(zhì)量。目前，臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式傾向于采用多模式鎮(zhèn)痛[1]。多模式鎮(zhèn)痛是指通過作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥或不同鎮(zhèn)痛技術(shù)來作用于疼痛轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的不同靶點，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用的方法。有研究認為，聯(lián)合用藥可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，減輕其副作用；鎮(zhèn)痛技術(shù)包括超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯、局部傷口浸潤聯(lián)合靜脈或口服鎮(zhèn)痛藥物等[2]。本研究觀察多模式鎮(zhèn)痛方法在下肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2020年1月至2020年12月于廣西骨傷醫(yī)院擇期行下肢骨折手術(shù)的患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為M組和I組，每組30例。M組采用多模式鎮(zhèn)痛[腘窩坐骨神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵]；I組僅采用PCIA泵進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)下肢骨折，包括脛骨平臺、脛腓骨、跟骨骨折。排除標準：(1)有消化道潰瘍病史；(2)有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；(3)合并周圍神經(jīng)病變、精神疾病及存在其他病變導(dǎo)致的慢性疼痛。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(P2021011)，所有研究對象簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2術(shù)中麻醉和鎮(zhèn)痛方式 兩組患者入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖，常規(guī)開通靜脈通路。兩組患者均選擇L3～4間隙穿刺行腰麻，給予0.5%羅哌卡因等比重液3 ml，麻醉感覺平面控制在T8～10。術(shù)中泵注4～6 mg/(kg·h)丙泊酚維持鎮(zhèn)靜。若術(shù)中血壓下降超過入室前血壓的30%以上，給予麻黃堿升高血壓。若因腰麻效果不佳合并有阿片類藥物不良反應(yīng)，則剔除該病例。

1.2.1 腘窩坐骨神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯方法 M組患者使用的神經(jīng)阻滯藥物為0.33%羅哌卡因+地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉稀釋至30 ml。采用側(cè)入路法實施腘窩坐骨神經(jīng)阻滯：患者側(cè)臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，將高頻超聲探頭后橫向放置于腘窩皮紋處，可見腘動脈及伴隨的靜脈超聲圖像，血管外上方顯示兩處高回聲蜂窩狀聲影為腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)，向頭端滑行4～10 cm可看到腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)逐漸匯合成坐骨神經(jīng)(此時為一個類橢圓形高回聲蜂窩狀聲影)。根據(jù)超聲圖像，從外側(cè)平面內(nèi)用神經(jīng)穿刺針進入，當超聲圖像上看到穿刺針靠近神經(jīng)時，回抽確認無血，注入羅哌卡因15 ml。收肌管阻滯方法[3]：患者采取仰臥位，大腿略為外旋，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，將高頻探頭橫向置于大腿中下段的前內(nèi)側(cè)，超聲圖像上可看到由縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、長收肌及大收肌組成的三角形收肌管，管內(nèi)為股動脈與隱神經(jīng)。采取超聲引導(dǎo)穿刺平面內(nèi)進針，穿透縫匠肌深面筋膜，到達動脈外側(cè)，回抽無血后注入羅哌卡因15 ml。I組不予腘窩坐骨神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)畢兩組均使用PCIA泵。M組配方：右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+氟比洛芬酯2 mg/kg+托烷司瓊5 mg，配制生理鹽水至100 ml。I組配方：右美托咪定2 μg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg+氟比洛芬酯2 mg/kg+托烷司瓊5 mg，配制生理鹽水至100 ml。PCIA泵參數(shù)設(shè)置為：負荷量2 ml，泵注速度2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)量為0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標 于術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)記錄患者靜臥及活動時的疼痛數(shù)字量表(Numeric Rating Scale，NRS)評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、徒手肌力檢查(manual muscle testing，MMT)分級。(1)NRS評分[1]：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]：1分為煩躁不安；2分為清醒狀態(tài)，安靜合作；3分為嗜睡且能作出正確指令；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，但喚醒遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)，不能喚醒。(3)MMT分級[5]：0級，無肌肉收縮；1級，有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動；2級，無重力作用下能做全關(guān)節(jié)運動；3級，能對抗重力不能抗阻力做全關(guān)節(jié)運動；4級，能抗重力以及抗一定阻力運動；5級，能充分對抗阻力運動。(4)PCIA泵使用完畢時通過李克特量表評分法對患者進行鎮(zhèn)痛滿意度評分：5分為非常滿意；4分為滿意；3分為一般；2分為不滿意；1分為非常不滿意。(5)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡、呼吸抑制、低血壓等。(6)記錄術(shù)后48 h內(nèi)需要補救鎮(zhèn)痛的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組各時間點靜臥及活動NRS評分比較 在T1～T4時間點，M組NRS評分呈上升趨勢，而I組呈下降趨勢，且在T1～T3時間點，M組的NRS評分均較I組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時間點靜臥及活動NRS評分比較[M(P25，P75)，分]

2.2兩組各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分和MMT分級比較 在T1～T4時間點，兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分呈下降趨勢，而MMT分級呈上升趨勢，兩組變化趨勢比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分和MMT分級比較 [M(P25，P75)]

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及補救鎮(zhèn)痛率比較 I組術(shù)后發(fā)生頭暈、頭痛4例，惡心、嘔吐3例，M組未觀察到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(23.33% vs 0.00%；χ2=5.822，P=0.016)。I組需補救鎮(zhèn)痛3例(10.00%)，M組無患者需補救鎮(zhèn)痛，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.404，P=0.236)。

2.4兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較 M組非常滿意5例，滿意22例，I組非常滿意0例，滿意10例。M組鎮(zhèn)痛滿意度較I組好(P<0.05)。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1本研究選取下肢膝關(guān)節(jié)以下骨折患者進行觀察。小腿是易發(fā)生骨折的部位，需進行切開復(fù)位的手術(shù)切口往往不止一個，屬于創(chuàng)傷性大的手術(shù)。骨折術(shù)后的疼痛程度與骨關(guān)節(jié)損傷程度相關(guān)，因此，該類手術(shù)患者遭受中至重度的術(shù)后疼痛[6]。PCIA配方宜聯(lián)合使用多種藥物，通過不同的作用機制達到最優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果，平衡中樞與外周鎮(zhèn)痛，推薦的組合為阿片類藥物聯(lián)合非甾體抗炎藥[7]。在骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果佳[8]。也有研究表明，在直腸癌根治術(shù)患者中，舒芬太尼+氟比洛芬酯+右美托咪定聯(lián)合使用可增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減少炎癥反應(yīng)[9]。在行胃癌根治術(shù)的患者中使用右美托咪定，也可減輕患者的術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進術(shù)后肺功能恢復(fù)[10]。鑒此，本研究I組制定了相似的PCIA配方，有3例患者需要術(shù)后補救鎮(zhèn)痛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較M組高，這可能與鎮(zhèn)痛泵中配制的舒芬太尼量較大有關(guān)。本研究術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中的右美托咪定配制范圍為1.5～2 μg/kg，兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異不大，未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度的情況，研究結(jié)果與相關(guān)文獻報道[9-10]相似。

3.2根據(jù)手術(shù)切口的位置，神經(jīng)阻滯區(qū)域需要覆蓋整個小腿至足跟。小腿的后部區(qū)域主要由坐骨神經(jīng)的主要分支脛神經(jīng)支配，前外側(cè)區(qū)域由腓總神經(jīng)支配，前內(nèi)側(cè)區(qū)域由股神經(jīng)的主要分支隱神經(jīng)支配[11]。有研究顯示，對于脛腓骨骨折行雙切口的患者，行隱神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯可獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，阿片類藥物使用較少，不良反應(yīng)發(fā)生率低[12]。收肌管阻滯主要作用于隱神經(jīng)，隱神經(jīng)為股神經(jīng)的感覺分支。腘窩坐骨神經(jīng)阻滯能同時作用于腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)兩個分支。本研究聯(lián)合這兩種阻滯方法，阻斷小腿區(qū)域的末梢神經(jīng)對傷害性疼痛刺激的上傳，獲得了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。3 ml 0.5%等比重羅哌卡因的腰麻效果大約能維持6 h[13]。因此，本研究從術(shù)后6 h開始記錄NRS評分。結(jié)果顯示，在T1～T3時間點，M組的靜臥及活動NRS評分均顯著低于I組，提示神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛有更好的銜接腰麻效果，使患者獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛滿意度也高于I組。該鎮(zhèn)痛方案與國內(nèi)外專家共識所推薦的骨科術(shù)后多種鎮(zhèn)痛模式相符[1，14]。

3.3本研究的神經(jīng)阻滯局麻藥物中加入了地塞米松，目的是為了延長單次神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果。有文獻指出，在0.4%羅哌卡因中加入5～10 mg地塞米松能延長下肢神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間[15]。另一項研究比較了周圍神經(jīng)旁注射與靜脈滴注地塞米松5 mg對局麻藥神經(jīng)阻滯的持續(xù)作用，結(jié)果顯示周圍神經(jīng)注射能延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間[16]。但本研究未設(shè)立未加入佐劑的觀察組，關(guān)于地塞米松對收肌管聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯維持鎮(zhèn)痛時間的影響有待進一步研究。本研究中M組的MMT分級較I組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？紤]原因[17]有：(1)樣本量偏?。?2)主觀評價帶來偏倚；(3)羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯存在感覺與運動分離的特性。

綜上所述，在下肢骨折手術(shù)中采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA泵的鎮(zhèn)痛方案較單純使用PCIA泵的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，鎮(zhèn)痛治療滿意度更高，值得臨床推薦。