評(píng)論者：王濤（甘肅省人民醫(yī)院肛腸科/甘肅省肛腸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，甘肅蘭州，730000；E-mail：wtdoctor831030@sina.com）

【評(píng)論】基于微創(chuàng)技術(shù)和微創(chuàng)理念的發(fā)展，以腹腔鏡設(shè)備為基礎(chǔ)的結(jié)直腸微創(chuàng)外科技術(shù)已在全球范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展，然而傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)仍需約5 cm的輔助切口取出標(biāo)本，且研究表明這一輔助切口有4%～22.7%的感染發(fā)生率[1-2]和7%的切口疝發(fā)生率[3]，這無(wú)疑成為微創(chuàng)手術(shù)的缺憾之處，因此避免腹壁輔助切口、實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”是現(xiàn)代微創(chuàng)外科精益求精的發(fā)展必然。

直腸和陰道具備與體外天然相通的解剖特點(diǎn)引發(fā)了經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的思考與探索。早在1991年和1993年，Stewart和Franklin先后報(bào)道了腹腔鏡經(jīng)陰道切開(kāi)取結(jié)腸平滑肌肉瘤標(biāo)本和經(jīng)肛門取結(jié)腸腸段標(biāo)本的手術(shù)[4-5]，這是結(jié)直腸外科領(lǐng)域應(yīng)用NOSES技術(shù)的早期探索。國(guó)內(nèi)首先由何力、王錫山、潘華峰教授先后報(bào)道了腹腔鏡下和機(jī)器人結(jié)直腸癌NOSES的開(kāi)展情況，王錫山教授于2015年系統(tǒng)提出并推廣了結(jié)直腸NOSES的手術(shù)理念[6-9]。至今，結(jié)直腸外科領(lǐng)域開(kāi)展NOSES已逾二十載，總結(jié)以往研究，得出NOSES的爭(zhēng)議和焦點(diǎn)集中在以下方面：（1）無(wú)菌問(wèn)題。腸道是人體巨大的細(xì)菌庫(kù)，而結(jié)直腸NOSES要求完全腹腔鏡下操作，在體腔內(nèi)行消化道切開(kāi)、切除和重建，因此，操作不當(dāng)將引發(fā)大量細(xì)菌污染腹盆腔，要做到嚴(yán)格意義上的無(wú)菌難以真正實(shí)現(xiàn)，但有研究發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸癌和直腸癌NOSES并未顯著增加腹腔灌洗液或沖洗液中的細(xì)菌含量[10-11]。因此，手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合得當(dāng)，“嚴(yán)絲合縫”做好手術(shù)切開(kāi)點(diǎn)周圍的保護(hù)和消毒，有望最大程度減少細(xì)菌污染。（2）無(wú)瘤問(wèn)題。該問(wèn)題歸根結(jié)底是關(guān)于NOSES適應(yīng)證的把握，《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2019版）》明確指出NOSES適應(yīng)證包括T分期以T2～T3期為宜，經(jīng)肛門取標(biāo)本者以腫瘤最大周徑＜5 cm為宜（經(jīng)陰道取標(biāo)本者以腫瘤最大周徑5～7 cm為宜）[12]；既往認(rèn)為適應(yīng)證還包括BMI＜30 kg/m2，然而臨床上 BMI＞30 kg/m2但系膜薄、骨盆寬的患者（尤其女性）亦不少見(jiàn)[13]，如果腫瘤治療的相關(guān)適應(yīng)證把握得當(dāng)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合默契、操作嫻熟，也能夠高質(zhì)量地完成NOSES，但拖出標(biāo)本前需理順腸管和系膜，動(dòng)作盡量輕柔以減少對(duì)腫瘤的擠壓。（3）近期、遠(yuǎn)期療效。NOSES的主要優(yōu)勢(shì)在于有效減輕疼痛、減少切口相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)可取得較好的腹部美容效果，但在遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效方面相比傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)[14-16]，可見(jiàn)NOSES在結(jié)直腸外科廣泛開(kāi)展的臨床意義主要在于較小的手術(shù)創(chuàng)傷，更輕的術(shù)后疼痛，更理想的腹部美容效果及其所帶給患者的良好的就醫(yī)體驗(yàn)和依從性，這高度契合當(dāng)下醫(yī)療模式由生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)—心理模式轉(zhuǎn)變的需求，也易在患者之間形成一定的“宣傳效應(yīng)”，從而有效減輕結(jié)直腸癌患者的精神壓力和對(duì)手術(shù)的恐懼。

總之，NOSES治療結(jié)直腸腫瘤的術(shù)后短期療效確切、優(yōu)勢(shì)明顯，但經(jīng)自然腔道取標(biāo)本受限于直腸和陰道的天然條件，且需在體腔內(nèi)切開(kāi)并吻合腸管，其局限性也非常突出，因此，該手術(shù)需要由有經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下開(kāi)展。