盛麗，田園，周春麗

（1.南昌市第五醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 南昌 330001；2.南昌天使婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 南昌 330029）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種中老年婦女常見疾病，根據(jù)發(fā)生部位不同分為陰道前壁膨出、子宮脫垂、陰道頂脫垂、腸疝和陰道后壁膨出，是因盆底肌肉、筋膜及子宮韌帶損傷，出現(xiàn)撕裂，產(chǎn)后并未恢復(fù)至理想狀態(tài)，或因其他因素引起張力降低，進(jìn)而影響支持功能，并導(dǎo)致盆底功能出現(xiàn)移位[1]。近年來，隨著我國(guó)人民健康意識(shí)提高和生活水平改善，人們對(duì)盆底器官脫垂的關(guān)注度也逐漸提高。研究[2]表明，全子宮切除術(shù)對(duì)腔器官脫垂具有一定療效，但會(huì)直接影響盆底支持功能，陰道殘端對(duì)宮頸或在位子宮懸吊的難度更大。本研究選取本院2019年9月至2020年9月收治的66例盆腔器官脫垂患者作為研究對(duì)象，旨在探討全子宮切除術(shù)陰道殘端改良縫合用于預(yù)防盆腔器官脫垂的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年9月至2020年9月收治的66例盆腔器官脫垂患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組33例。對(duì)照組平均年齡（62.31±9.07）歲；平均孕次（5.21±1.14）次；平均產(chǎn)次（3.09±0.97）次；平均絕經(jīng)時(shí)間（12.45±5.39）年。研究組平均年齡（62.70±9.59）歲；平均孕次（5.02±1.26）次；平均產(chǎn)次（2.90±0.88）次；平均絕經(jīng)時(shí)間（12.84±5.57）年。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：重度子宮脫垂患者；盆腔器官脫垂定量分期法（POPQ評(píng)分）為Ⅱ度以上患者；知情并簽署知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾采取放射、免疫抑制等治療方案患者；泌尿、生殖系統(tǒng)惡性變患者；存在生殖系統(tǒng)或其他部位急性感染患者；伴有其他無法耐受麻醉及手術(shù)患者；有生育要求患者。

1.2 方法 兩組均采取腹腔全子宮切除術(shù)，術(shù)前行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，行血生化、婦科、陰道分泌物、彩超及宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)等檢查，沖洗陰道，行氣管插管全麻，取膀胱截石位，于患者臍上做約1 cm橫行切口，隨后建立氣腹，并置鞘，探查腹腔具體情況，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及恥骨上方左側(cè)處做0.5 cm切口。采用超聲刀分離骶韌帶的表面腹膜，以暴露雙側(cè)骶韌帶，切除子宮后經(jīng)陰道取出。

對(duì)照組行傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，相對(duì)縫合兩側(cè)韌帶，對(duì)陰道前壁膀胱筋膜予以荷包縫合，使膨出膀胱回縮，縱行縫合陰道黏膜。研究組施以陰道殘端改良縫合術(shù)，用可吸收線縫合陰道殘端，打開盆壁腹膜，游離右側(cè)輸尿管，使右骶棘韌帶暴露于腹腔鏡視野，縫合并固定右側(cè)陰道殘端黏膜、右側(cè)骶韌帶，最后縫合右側(cè)腹膜，重建盆底。兩組術(shù)后均予以抗炎、抗凝等治療，以加速腹部切口愈合，預(yù)防盆腔炎及下肢血管形成等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及住院時(shí)間；比較兩組術(shù)前及術(shù)后90 d的POPQ評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分[3]。POPQ評(píng)分：0為無脫垂，Aa、Ap、Ba、Bp均在-3 cm處，C點(diǎn)或D點(diǎn)位置在-tvl～-（tvl-2）cm處；Ⅰ為范圍＞0級(jí)，脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜內(nèi)側(cè)，距離處女膜緣＜1 cm，脫垂最遠(yuǎn)端定位于-1～+1 cm；Ⅱ?yàn)槊摯沟淖钸h(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距離處女膜緣＜1 cm以內(nèi)；Ⅲ為脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣＞1 cm，但＜（tvl-2），脫垂最遠(yuǎn)端定位于+1 cm～（tvl-2）cm；Ⅳ為全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過處女膜緣＞（tvl-2）cm，脫垂最遠(yuǎn)端定位于＞（陰道全長(zhǎng)-2）cm，根據(jù)情況評(píng)價(jià)0～4分。生活質(zhì)量評(píng)分包括身體機(jī)能、心理功能、社會(huì)功能、精神狀態(tài)4個(gè)維度，滿分100分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table1 Comparison of surgical indexesbetween thetwo groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table1 Comparison of surgical indexesbetween thetwo groups(±s)

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)33 33手術(shù)時(shí)間（min）74.50±17.20 60.72±12.81 3.691＜0.05手術(shù)出血量（ml）220.10±25.17 165.37±19.50 9.874＜0.05住院時(shí)間（d）9.22±1.31 7.07±1.05 7.357＜0.05

2.2 兩組POPQ評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前，兩組POPQ評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后90 d，研究組POPQ評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組POPQ評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）Table2 Comparison of POPQscoresand quality of lifescores between thetwo groups(±s,scores)

表2 兩組POPQ評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）Table2 Comparison of POPQscoresand quality of lifescores between thetwo groups(±s,scores)

注：POPQ評(píng)分，盆腔器官脫垂定量分期法評(píng)分

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)33 33 POPQ評(píng)分術(shù)前3.17±1.20 3.22±1.29 0.163＞0.05術(shù)后90 d 1.74±0.51 1.02±0.34 6.748＜0.05生活質(zhì)量評(píng)分術(shù)前65.82±12.17 66.74±15.80 0.265＞0.05術(shù)后90 d 82.24±18.40 93.53±20.05 2.383＜0.05

3 討論

POP的發(fā)生主要是支持盆底肌肉、筋膜及神經(jīng)纖維等組織出現(xiàn)病變，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱，多與分娩、產(chǎn)后重體力勞作、長(zhǎng)期咳嗽及便秘等因素有關(guān)。有數(shù)據(jù)[4]顯示，美國(guó)女性一生中盆腔器官脫垂或尿失禁選擇手術(shù)治療危險(xiǎn)度約為11.00%，且無基于循證醫(yī)學(xué)關(guān)于盆腔器官脫垂預(yù)防、治療措施。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[5-6]顯示，POP的發(fā)生與年齡、妊娠和陰道分娩等因素密切相關(guān)。妊娠期間，女性生殖組織改變，子宮膨大變軟、宮頸成熟，而陰道分娩方式會(huì)損傷盆底組織。絕經(jīng)后，婦女卵巢功能衰退，同時(shí)，雌激素分泌能力受到影響，使盆底支持組織發(fā)生彈性纖維退行性病變，引起或加重POP。

臨床上，嚴(yán)重POP需采用手術(shù)治療，常用術(shù)式包括全子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)和盆底組織修補(bǔ)術(shù)等。但有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，陰式全子宮切除術(shù)加單純陰道壁修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)陰道頂脫垂風(fēng)險(xiǎn)較大。女性盆底每個(gè)部分的器官、肌肉、韌帶和神經(jīng)均具有獨(dú)特而又相互關(guān)聯(lián)的解剖功能和生理作用。第三水平的會(huì)陰體具有固定、承托盆腔器官的作用，同時(shí)，也是一部分肛提肌的附著點(diǎn)，會(huì)陰體損傷導(dǎo)致泌尿生殖裂孔增大，與盆腔器官脫垂密切相關(guān)[9]。由會(huì)陰體及括約肌構(gòu)成的第三水平構(gòu)成底盆臟器遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)，既具有提升內(nèi)臟位置抬升的功能，又具有防脫垂功能。當(dāng)患者接受全子宮切除切術(shù)后，水平支持作用受到破壞[10]。陰道殘端改良縫合術(shù)將陰道殘端與右側(cè)骶韌帶間斷縫合固定于右骶韌帶上，再縫合右側(cè)腹膜重建盆底可在提高機(jī)體盆底部的穩(wěn)定性的同時(shí)減少結(jié)構(gòu)損傷，有效防止術(shù)后陰道殘端脫垂，發(fā)揮預(yù)防術(shù)后盆腔器官脫垂作用[11-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后90 d，研究組POPQ評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示全子宮切除術(shù)陰道殘端改良縫合對(duì)POP患者的效果更理想，療效確切。

綜上所述，全子宮切除術(shù)陰道殘端改良縫合預(yù)防盆腔器官脫垂效果顯著，能明顯縮短患者手術(shù)及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。