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        超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)氣管內(nèi)插管全麻肺挫裂傷修補(bǔ)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

        2022-04-07 10:08:28程平平鄒芳胡凱李亞峰喻慧芬王城
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2022年10期
        關(guān)鍵詞:挫裂傷胸椎自控

        程平平,鄒芳,胡凱,李亞峰,喻慧芬,王城

        (1.南昌市洪都中醫(yī)院麻醉科,江西 南昌 330008;2.江西省婦幼保健院新生兒科,江西 南昌 330006)

        肺挫裂傷是一種胸外科常見(jiàn)疾病,通常是因肺部遭受?chē)?yán)重外傷所致,需及時(shí)采取救治措施,否則會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命安全。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,胸腔鏡手術(shù)在肺挫裂傷修補(bǔ)患者的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[1]。胸腔鏡術(shù)后疼痛會(huì)嚴(yán)重影響呼吸功能,降低通氣效率,導(dǎo)致高碳酸血癥、肺不張、肺部感染甚至呼吸窘迫等肺部并發(fā)癥[2]。有效控制術(shù)后疼痛是肺挫裂傷修補(bǔ)治療的重要措施之一[3]。本研究選取2020年8月至2020年12月于本院行氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)的肺挫裂傷修補(bǔ)患者60例作為研究對(duì)象,旨在探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)氣管內(nèi)插管全麻肺挫裂傷修補(bǔ)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2020年8月至2020年12月于本院行氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)的肺挫裂傷修補(bǔ)患者60例作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為全麻組與復(fù)合組,每組30例。全麻組男21例,女9例;年齡26~65歲,平均年齡(44.10±7.23)歲;損傷原因:交通事故17例,高空墜落10例,擠壓傷3例。復(fù)合組男20例,女10例;年齡25~67歲,平均年齡(44.82±6.75)歲;損傷原因:交通事故16例,高空墜落11例,擠壓傷3例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合肺挫裂傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者;符合挫裂傷修補(bǔ)術(shù)手術(shù)指征者;所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū);本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重氣管功能障礙者;凝血功能障礙者;依從性低或存在精神癥狀者。

        1.2 方法 兩組麻醉前30 min分別肌注0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開(kāi)放外周靜脈通道,于側(cè)橈動(dòng)脈穿刺,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。復(fù)合組在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯:采用HL35低頻超聲探頭置于預(yù)穿刺間隙旁,探頭長(zhǎng)軸與脊柱垂直,調(diào)整超聲探頭至最佳顯示位置,1%利多卡因局部麻醉后使用17號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺,利用超聲平面內(nèi)技術(shù),待針尖抵達(dá)椎旁間隙,回抽無(wú)血和無(wú)氣后注入0.375%羅哌卡因25 ml。全麻組和復(fù)合組氣管內(nèi)插管全麻誘導(dǎo)、術(shù)中維持和自控靜脈鎮(zhèn)痛方法相同;麻醉誘導(dǎo):靜注舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1~2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。雙腔支氣管導(dǎo)管插管,纖維支氣管鏡定位無(wú)誤后行機(jī)控呼吸。

        術(shù)中麻醉維持:丙泊酚2~4 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.05~0.08μg/(kg·h),間斷靜脈給予維庫(kù)溴銨0.04~0.08 mg/kg,維持PETCO235~45 mmHg,BIS 40~60;舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。舒芬太尼3μg/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司瓊8 mg,用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml,設(shè)定負(fù)荷劑量2ml,背景輸注1 ml/h,單次自控劑量2 ml,鎖定時(shí)間15 min,維持視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≤3分,當(dāng)VAS>3分時(shí),啟動(dòng)自控按鈕給予單次自控劑量的鎮(zhèn)痛藥。

        1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果:比較兩組術(shù)后2、24、48 h VAS評(píng)分,總分10分,分?jǐn)?shù)越高表明鎮(zhèn)痛效果越好[4]。②炎癥因子:采集患者術(shù)后2、24、48 h頸內(nèi)靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。③PCIA使用情況:比較兩組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按壓次數(shù)及背景輸注總量。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“±s”表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 術(shù)后2、24及48 h,復(fù)合組VAS評(píng)分均低于全麻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(±s,分)Table1 Comparison of VASscores between thetwo groupsat different timepoints(±s,scores)

        表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(±s,分)Table1 Comparison of VASscores between thetwo groupsat different timepoints(±s,scores)

        組別全麻組復(fù)合組t值P值例數(shù)30 30術(shù)后2 h 1.60±0.70 0.70±0.30 10.570<0.05術(shù)后24 h 3.70±0.80 2.00±0.50 11.397<0.05術(shù)后48 h 4.10±1.00 2.40±0.70 8.808<0.05

        2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較 術(shù)后2、24及48 h,復(fù)合組IL-6水平均低于全麻組,TNF-α水平均高于全麻組(P<0.05),見(jiàn)表2。

        表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較(±s)Table2 Comparison of inflammatory factor levelsbetween thetwo groupsat different timepoints after operation(±s)

        表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較(±s)Table2 Comparison of inflammatory factor levelsbetween thetwo groupsat different timepoints after operation(±s)

        注:IL-6,白介素-6;TNF-α,腫瘤壞死因子-α

        組別全麻組復(fù)合組t值P值例數(shù)30 30 IL-6(μg/L)術(shù)后2 h 4.81±0.97 3.34±0.68 7.848<0.05術(shù)后24 h 5.11±1.20 3.54±0.92 6.567<0.05術(shù)后48 h 5.70±1.37 3.77±1.13 6.873<0.05 TNF-α(ng/L)術(shù)后2 h 230.15±74.31 400.28±89.47 9.252<0.05術(shù)后24 h 241.37±82.60 425.40±102.73 8.830<0.05術(shù)后48 h 247.88±83.19 452.29±108.58 9.451<0.05

        2.3 兩組PCIA使用情況比較 復(fù)合組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按壓次數(shù)和背景輸注總量均少于全麻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

        表3 兩組PCIA使用情況比較(±s)Table 3 Comparison of PCIA usagebetween thetwo groups(±s)

        表3 兩組PCIA使用情況比較(±s)Table 3 Comparison of PCIA usagebetween thetwo groups(±s)

        注:PCIA,舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛泵

        組別全麻組復(fù)合組t值P值例數(shù)30 30術(shù)后24 h舒芬太尼用量(μg)54.91±5.66 39.87±5.72 16.717<0.05 PCIA泵按壓次數(shù)(次)4.39±1.10 3.08±1.05 7.705<0.05背景輸注總量(ml)57.26±3.17 53.61±3.44 6.979<0.05

        3 討論

        與傳統(tǒng)手術(shù)相比,肺挫裂傷修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷雖有所減少,但機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),仍存在較大疼痛刺激,且患者普遍存在術(shù)后復(fù)蘇遲緩、疼痛劇烈及早期恢復(fù)質(zhì)量不佳等情況。椎旁阻滯通過(guò)在椎旁間隙注射局麻藥物,作用于出椎間孔脊神經(jīng)根,具有阻滯側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及交感神經(jīng)效果,與硬膜外阻滯相比,操作更簡(jiǎn)便,麻醉鎮(zhèn)痛效果更顯著[5]。目前,已有關(guān)于椎旁阻滯技術(shù)應(yīng)用于疝、泌尿、腹部、胸科及骨科手術(shù)的相關(guān)報(bào)道[6]。

        胸椎旁阻滯復(fù)合全麻用于肺挫裂傷修補(bǔ)患者,鎮(zhèn)痛肌松完善,可有效降低患者應(yīng)激反應(yīng),改善心肌供血,降低全麻藥用量,促進(jìn)患者較快蘇醒,同時(shí),對(duì)人體膈肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的影響較小[7],肺部并發(fā)癥較少,有助于患者術(shù)后盡早恢復(fù)。最早應(yīng)用的椎旁阻滯為盲探法,其穿刺位置、方向及深度把握難度較大,因此,很難達(dá)到理想阻滯效果,且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始采用超聲或周?chē)窠?jīng)刺激器作為穿刺引導(dǎo)工具,可明顯提高操作成功率。有研究[9]發(fā)現(xiàn),與盲探法相比,超聲、神經(jīng)刺激器引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯的成功率更高,并發(fā)癥明顯減少。目前,胸椎旁阻滯包括多點(diǎn)、單點(diǎn)及連續(xù)阻滯等類(lèi)型。有研究[10]指出,單點(diǎn)TPVB鎮(zhèn)痛作用和多點(diǎn)TPVB無(wú)明顯差異,但單點(diǎn)TPVB所操作時(shí)間較短。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后2、24及48 h,復(fù)合組VAS評(píng)分均低于全麻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2、24及48 h,復(fù)合組IL-6水平均低于全麻組,TNF-α水平均高于全麻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)合組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按壓次數(shù)和背景輸注總量均少于全麻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        綜上所述,超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于氣管內(nèi)插管全麻肺挫裂傷修補(bǔ)的麻醉及鎮(zhèn)痛效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。

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