閆毅，張楊琳，宋燕飛，陳婷，盧建華

（贛州市皮膚病醫(yī)院皮膚科，江西 贛州 341000）

掌跖膿皰病是一慢性復(fù)發(fā)性疾病，局限于掌 跖，在紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生無(wú)菌性小膿皰，伴角化、鱗屑[1]?；颊哒契挪课黄p嚴(yán)重?zé)o法治愈，患者心理壓力增加，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮情緒，降低治療信心，影響其生活質(zhì)量[2]。掌跖膿皰病病因目前尚未明確，治療方案的選擇及治療指南的制定仍為皮膚科的難點(diǎn)[3]。本研究選取2019年4—8月本院門診收治的89例掌跖膿皰病患者作為研究對(duì)象，旨在探究308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療掌跖膿皰病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4—8月本院門診收治的89例掌跖膿皰病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（n=30）、對(duì)照1組（n=29）及對(duì)照2組（n=30）。治療組男17例，女13例；年齡18～64歲，平均年齡（34.4±11.6）歲；病程2個(gè)月～15年，平均病程（19.1±11.8）個(gè)月。對(duì)照1組男14例，女15例；年齡19～65歲，平均年齡（35.3±12.1）歲；病程1個(gè)月～17年，平均病程（22.9±9.9）個(gè)月。對(duì)照2組男14例，女16例；年齡19～64歲，平均年齡（34.8±12.5）歲；病程3個(gè)月～11年，平均病程（20.6±13.4）個(gè)月。3組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；臨床診斷符合掌跖膿皰病[1]，反復(fù)于掌跖部發(fā)生紅斑、膿皰、結(jié)痂；慢性病程患者；3個(gè)月內(nèi)未系統(tǒng)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸、四環(huán)素類及雷公藤制劑；4周內(nèi)未使用過(guò)外用制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；有自身免疫性疾病、皮膚腫瘤疾病史；甲亢、惡性皮膚腫瘤、非活動(dòng)性肺結(jié)核及白內(nèi)障患者；2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行PUVA、308 nm及311 nm治療患者；光過(guò)敏皮膚病或其他紫外線治療禁忌患者；對(duì)丙酸氟替卡松乳膏過(guò)敏患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：治療療程不足，停藥時(shí)間＞3 d；治療過(guò)程中未按照醫(yī)囑治療患者；自動(dòng)退出患者。

1.2 方法 治療組采用308 nm準(zhǔn)分子光[深圳GSD公司，波長(zhǎng)（308±2）nm，峰值308 nm，照射強(qiáng)度50 mW/cm2]聯(lián)合0.05%丙酸氟替卡松乳膏（湖北恒安芙林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103501，規(guī)格：15 g/支）外涂。308 nm準(zhǔn)分子光照射初始照射劑量為600～700 mJ/cm2，每周3次，根據(jù)照射后皮膚反應(yīng)程度調(diào)整照射劑量。一般在被照射部位無(wú)紅斑反應(yīng)的前提下，每次遞增100～200 mJ/cm2照射劑量。如照射部位有輕度紅斑、瘙癢，則照射劑量不變，直至癥狀消失再增加照射劑量。如出現(xiàn)疼痛性紅斑或水皰，則停止照射，待皮膚恢復(fù)正常后再進(jìn)行照射，照射劑量應(yīng)減少50～100 mJ/cm2，于照射后4 h外涂0.05%丙酸氟替卡松乳膏，每天1次。對(duì)照1組單獨(dú)予以308 nm準(zhǔn)分子光照射治療，每周3次。對(duì)照2組單獨(dú)予以0.05%丙酸氟替卡松外涂，每天1次。3組均治療8周，以4周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后，由2名醫(yī)師采用盲評(píng)方式評(píng)估臨床療效。行308 nm準(zhǔn)分子光治療時(shí)，患者須戴紫外線防護(hù)眼鏡，正常皮膚在照射區(qū)域內(nèi)要使用厚棉布遮擋。

1.3 觀察指標(biāo) ①按改良的PASI積分方法（palmoplantar pustulosis psoriasis area and severity index，PPPASI）[4]評(píng)價(jià)兩組治療前后的癥狀和體征（膿皰、紅斑、結(jié)痂、皮損面積）。皮損面積：將掌跖分為4個(gè)部分（即左右手掌、左右足跖），各部分分別占掌跖總面積的20%、20%、30%、30%，分別計(jì)算各部分皮損面積占相應(yīng)面積的百分比，采用0～6分7級(jí)評(píng)分法，0分為無(wú)皮疹，1分＜10%，10%≤2分＜30%，30%≤3分＜50%，50%≤4分＜70%，70%≤5分＜90%，6分≥90%。皮損嚴(yán)重程度：以紅斑、膿皰、結(jié)痂3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判斷，采用0～4分5級(jí)評(píng)分法。PPPASI積分=左手掌皮損面積積分×（紅斑積分+膿皰積分+結(jié)痂積分）×0.2+右手掌皮損面積積分×（紅斑積分+膿皰積分+結(jié)痂積分）×0.2+左足掌皮損面積積分×（紅斑積分+膿皰積分+結(jié)痂積分）×0.3+右足掌皮損面積積分×（紅斑積分+膿皰積分+結(jié)痂積分）×0.3。②分別于治療前后記錄患者的PPPASI積分。療程結(jié)束后計(jì)算病情改善率，病情改善率（%）=（治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分）/治療前總評(píng)分×100%。治愈：病情改善率≥90%；顯效：60%≤病情改善率＜90%；好轉(zhuǎn)：30%≤病情改善率＜60%；無(wú)效：病情改善率＜30%或反而加重?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。③不良反應(yīng)：308 nm準(zhǔn)分子不良反應(yīng)：照射部位紅斑、疼痛及燒灼感；藥物不良反應(yīng)：紅斑、瘙癢④復(fù)發(fā)：治療8周結(jié)束后，癥狀體征評(píng)分較前上升30%為復(fù)發(fā)。停止治療后要求患者每月隨訪1次，隨訪3個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)例數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，方差齊且正態(tài)分布計(jì)量資料以“±s”表示，治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素F分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用非參數(shù)Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)（%）表示，多組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后PPPASI評(píng)分比較 治療前，3組PPPASI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4、8周后，3組PPPASI評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療4、8周后，治療組PPPASI評(píng)分均低于對(duì)照1組及對(duì)照2組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后PPPASI評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of PPPASIscores among the three groups before and after treatment(±s,scores)

表1 3組治療前后PPPASI評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of PPPASIscores among the three groups before and after treatment(±s,scores)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照1組比較，b P＜0.05；與對(duì)照2組比較，c P＜0.05

組別治療組對(duì)照1組對(duì)照2組例數(shù)30 29 30治療前7.30±2.01 7.28±2.12 7.24±2.05治療4周后2.50±1.04abc 3.71±1.29a 3.15±1.11a治療8周后1.71±0.86abc 2.39±1.33a 2.01±1.40a

2.2 3組臨床療效、照射次數(shù)、照射強(qiáng)度比較 治療組治療總有效率均高于對(duì)照1組與對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.16、4.11，P＜0.05）；對(duì)照1組與對(duì)照2組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.52，P＞0.05）。治療組照射次數(shù)少于對(duì)照1組，照射強(qiáng)度小于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.17、7.50，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組臨床療效、照射次數(shù)、照射強(qiáng)度比較（±s）Table2 Comparison of clinical efficacy,irradiation timesand irradiation intensity among thethreegroups(±s)

表2 3組臨床療效、照射次數(shù)、照射強(qiáng)度比較（±s）Table2 Comparison of clinical efficacy,irradiation timesand irradiation intensity among thethreegroups(±s)

組別治療組對(duì)照1組對(duì)照2組例數(shù)30 29 30治療4周后痊愈8 4 1顯效12 8 4好轉(zhuǎn)6 9 10無(wú)效4 8 15總有效率（%）86.67 72.41 50.00治療8周后痊愈16 5 3顯效12 7 4好轉(zhuǎn)1 10 10無(wú)效1 7 13總有效率（%）96.67 75.86 56.67照射次數(shù)（images/BZ_20_590_779_616_837.png±s，次）6.04±2.17 10.33±3.52照射強(qiáng)度（images/BZ_20_590_779_616_837.png±s，mJ/cm2）3 025.42±1 031.37 4 355.30±1 722.11

2.3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%（1/30），對(duì)照1組不良反應(yīng)發(fā)生率為34.48%（10/29），兩組不良反應(yīng)均為照射部位出現(xiàn)紅斑、疼痛及燒灼感，均能逐漸緩解，再次照射癥狀無(wú)加重，且癥狀逐漸消失，考慮耐受，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.05，P＜0.05）。對(duì)照2組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%（1/30），患者外搽藥物后局部出現(xiàn)紅斑、瘙癢加重，未做特殊處理且癥狀逐漸減輕，未影響治療，對(duì)照2組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.39，P＜0.05）。治療組與對(duì)照2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.02，P＞0.05）。3組治療結(jié)束后復(fù)查肝、腎功能及血、尿常規(guī)，均無(wú)異常。

2.4 3組復(fù)發(fā)率比較 治療后3個(gè)月內(nèi)，治療組復(fù)發(fā)1例（3.33%），對(duì)照1組復(fù)發(fā)14例（48.28%），對(duì)照2組復(fù)發(fā)13例（43.33%）。治療組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照1組及對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.52、4.71，P＜0.05）。對(duì)照1組與對(duì)照2組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.79，P＞0.05）。

3 討論

掌跖膿皰病目前病因尚不明確，病灶感染、吸煙、金素致敏、免疫異常等均可能參與發(fā)病，治療難度較大，且復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者的日常生活[5-11]。掌跖膿皰病患者腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素17（IL-17）血清水平均較高，TNF-α可誘導(dǎo)Th17細(xì)胞產(chǎn)生IL-17[12]。TNF-α及IL-17作用于角質(zhì)形成細(xì)胞使之產(chǎn)生趨化因子、細(xì)胞因子和中性粒細(xì)胞促炎介質(zhì)，導(dǎo)致慢性炎癥產(chǎn)生[13]。

近年來(lái)，以308 nm準(zhǔn)分子光為代表的物理治療因起效快、療效好、復(fù)發(fā)率低，在掌跖膿皰病的臨床治療中逐漸推廣[14]。因308 nm準(zhǔn)分子光有較好的穿透力，對(duì)皮膚組織無(wú)損傷。308 nm準(zhǔn)分子光既能抑制TNF-α、IL-17等炎癥因子，降低炎癥因子表達(dá)，影響炎癥疾病發(fā)生，也能通過(guò)抑制朗格漢斯細(xì)胞的抗原呈遞及活化T細(xì)胞作用、誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，從而抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖以發(fā)揮作用［15］。

丙酸氟替卡松軟膏是具有19個(gè)碳原子雄烷骨架結(jié)構(gòu)的外用腎上腺糖皮質(zhì)激素軟膏，親脂性強(qiáng)，與糖皮質(zhì)激素受體親和力強(qiáng)，而與雄激素、孕激素和鹽皮質(zhì)激素受體幾乎無(wú)親和性[16]，具有抗感染、血管收縮、止癢作用及獨(dú)特的靶向抗炎作用。治療指數(shù)高于常用皮質(zhì)類固醇制劑，局部抗感染活性是二丙酸倍氯米松的2倍，是二丙酸地塞米松及其有效代謝產(chǎn)物的3倍，是氟尼縮松、氟輕松的10倍[17]。丙酸氟替卡松軟膏具有經(jīng)皮給藥后用藥部位停留時(shí)間長(zhǎng)、吸收少的特點(diǎn)，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（the hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA or HTPA axis）抑制較少、對(duì)皮膚厚度影響較小等優(yōu)點(diǎn)，Westerhof等[18]在大鼠局部應(yīng)用1 g/kg放射標(biāo)記的丙酸氟替卡松乳膏24 h，7 d后藥物消除接近80%，其中從用藥部位消除約73%，用藥部位皮膚內(nèi)消除＜1%，約5%的藥物穿透皮膚組織后經(jīng)由全身吸收，在研究的7 d內(nèi)丙酸氟替卡松持續(xù)吸收，提示丙酸氟替卡松在用藥部位有較長(zhǎng)的駐留時(shí)間，治療時(shí)可每天1次局部外用即能保證臨床療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生。有研究[16]表明，無(wú)論成人還是兒童，長(zhǎng)期或短期丙酸氟替卡松治療對(duì)血漿和尿均無(wú)顯著影響，能迅速被吸收和代謝，對(duì)呼吸、消化、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)影響較小。

本研究結(jié)果顯示，治療4、8周后，治療組PPPASI評(píng)分均低于對(duì)照1組及對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療總有效率均高于對(duì)照1組與對(duì)照2組，且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組與對(duì)照2組治療結(jié)束后無(wú)1例皮損處出現(xiàn)萎縮或毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，提示外用丙酸氟替卡松乳膏安全性較高，治療掌跖膿皰病療效較好。本研究不足之處在于樣本量小，觀察周期較短，遠(yuǎn)期療效未能進(jìn)行評(píng)估，尚需設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖九R床治療資料進(jìn)行對(duì)比研究以明確療效。

綜上所述，308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療掌跖膿皰病效果顯著，起效快且安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。