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        308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療掌跖膿皰病的臨床療效觀察

        2022-04-07 10:08:26閆毅張楊琳宋燕飛陳婷盧建華
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2022年10期
        關(guān)鍵詞:掌跖準(zhǔn)分子卡松

        閆毅,張楊琳,宋燕飛,陳婷,盧建華

        (贛州市皮膚病醫(yī)院皮膚科,江西 贛州 341000)

        掌跖膿皰病是一慢性復(fù)發(fā)性疾病,局限于掌 跖,在紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生無(wú)菌性小膿皰,伴角化、鱗屑[1]?;颊哒契挪课黄p嚴(yán)重?zé)o法治愈,患者心理壓力增加,導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮情緒,降低治療信心,影響其生活質(zhì)量[2]。掌跖膿皰病病因目前尚未明確,治療方案的選擇及治療指南的制定仍為皮膚科的難點(diǎn)[3]。本研究選取2019年4—8月本院門診收治的89例掌跖膿皰病患者作為研究對(duì)象,旨在探究308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療掌跖膿皰病的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2019年4—8月本院門診收治的89例掌跖膿皰病患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(n=30)、對(duì)照1組(n=29)及對(duì)照2組(n=30)。治療組男17例,女13例;年齡18~64歲,平均年齡(34.4±11.6)歲;病程2個(gè)月~15年,平均病程(19.1±11.8)個(gè)月。對(duì)照1組男14例,女15例;年齡19~65歲,平均年齡(35.3±12.1)歲;病程1個(gè)月~17年,平均病程(22.9±9.9)個(gè)月。對(duì)照2組男14例,女16例;年齡19~64歲,平均年齡(34.8±12.5)歲;病程3個(gè)月~11年,平均病程(20.6±13.4)個(gè)月。3組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~65歲;臨床診斷符合掌跖膿皰病[1],反復(fù)于掌跖部發(fā)生紅斑、膿皰、結(jié)痂;慢性病程患者;3個(gè)月內(nèi)未系統(tǒng)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸、四環(huán)素類及雷公藤制劑;4周內(nèi)未使用過(guò)外用制劑。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期或哺乳期女性;有自身免疫性疾病、皮膚腫瘤疾病史;甲亢、惡性皮膚腫瘤、非活動(dòng)性肺結(jié)核及白內(nèi)障患者;2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行PUVA、308 nm及311 nm治療患者;光過(guò)敏皮膚病或其他紫外線治療禁忌患者;對(duì)丙酸氟替卡松乳膏過(guò)敏患者。退出標(biāo)準(zhǔn):治療療程不足,停藥時(shí)間>3 d;治療過(guò)程中未按照醫(yī)囑治療患者;自動(dòng)退出患者。

        1.2 方法 治療組采用308 nm準(zhǔn)分子光[深圳GSD公司,波長(zhǎng)(308±2)nm,峰值308 nm,照射強(qiáng)度50 mW/cm2]聯(lián)合0.05%丙酸氟替卡松乳膏(湖北恒安芙林藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103501,規(guī)格:15 g/支)外涂。308 nm準(zhǔn)分子光照射初始照射劑量為600~700 mJ/cm2,每周3次,根據(jù)照射后皮膚反應(yīng)程度調(diào)整照射劑量。一般在被照射部位無(wú)紅斑反應(yīng)的前提下,每次遞增100~200 mJ/cm2照射劑量。如照射部位有輕度紅斑、瘙癢,則照射劑量不變,直至癥狀消失再增加照射劑量。如出現(xiàn)疼痛性紅斑或水皰,則停止照射,待皮膚恢復(fù)正常后再進(jìn)行照射,照射劑量應(yīng)減少50~100 mJ/cm2,于照射后4 h外涂0.05%丙酸氟替卡松乳膏,每天1次。對(duì)照1組單獨(dú)予以308 nm準(zhǔn)分子光照射治療,每周3次。對(duì)照2組單獨(dú)予以0.05%丙酸氟替卡松外涂,每天1次。3組均治療8周,以4周為1個(gè)療程,2個(gè)療程后,由2名醫(yī)師采用盲評(píng)方式評(píng)估臨床療效。行308 nm準(zhǔn)分子光治療時(shí),患者須戴紫外線防護(hù)眼鏡,正常皮膚在照射區(qū)域內(nèi)要使用厚棉布遮擋。

        1.3 觀察指標(biāo) ①按改良的PASI積分方法(palmoplantar pustulosis psoriasis area and severity index,PPPASI)[4]評(píng)價(jià)兩組治療前后的癥狀和體征(膿皰、紅斑、結(jié)痂、皮損面積)。皮損面積:將掌跖分為4個(gè)部分(即左右手掌、左右足跖),各部分分別占掌跖總面積的20%、20%、30%、30%,分別計(jì)算各部分皮損面積占相應(yīng)面積的百分比,采用0~6分7級(jí)評(píng)分法,0分為無(wú)皮疹,1分<10%,10%≤2分<30%,30%≤3分<50%,50%≤4分<70%,70%≤5分<90%,6分≥90%。皮損嚴(yán)重程度:以紅斑、膿皰、結(jié)痂3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判斷,采用0~4分5級(jí)評(píng)分法。PPPASI積分=左手掌皮損面積積分×(紅斑積分+膿皰積分+結(jié)痂積分)×0.2+右手掌皮損面積積分×(紅斑積分+膿皰積分+結(jié)痂積分)×0.2+左足掌皮損面積積分×(紅斑積分+膿皰積分+結(jié)痂積分)×0.3+右足掌皮損面積積分×(紅斑積分+膿皰積分+結(jié)痂積分)×0.3。②分別于治療前后記錄患者的PPPASI積分。療程結(jié)束后計(jì)算病情改善率,病情改善率(%)=(治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分)/治療前總評(píng)分×100%。治愈:病情改善率≥90%;顯效:60%≤病情改善率<90%;好轉(zhuǎn):30%≤病情改善率<60%;無(wú)效:病情改善率<30%或反而加重??傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/本組總例數(shù)×100%。③不良反應(yīng):308 nm準(zhǔn)分子不良反應(yīng):照射部位紅斑、疼痛及燒灼感;藥物不良反應(yīng):紅斑、瘙癢④復(fù)發(fā):治療8周結(jié)束后,癥狀體征評(píng)分較前上升30%為復(fù)發(fā)。停止治療后要求患者每月隨訪1次,隨訪3個(gè)月,觀察復(fù)發(fā)例數(shù),計(jì)算復(fù)發(fā)率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,方差齊且正態(tài)分布計(jì)量資料以“±s”表示,治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用單因素F分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用非參數(shù)Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)(%)表示,多組率的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 3組治療前后PPPASI評(píng)分比較 治療前,3組PPPASI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療4、8周后,3組PPPASI評(píng)分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療4、8周后,治療組PPPASI評(píng)分均低于對(duì)照1組及對(duì)照2組(P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1 3組治療前后PPPASI評(píng)分比較(±s,分)Table 1 Comparison of PPPASIscores among the three groups before and after treatment(±s,scores)

        表1 3組治療前后PPPASI評(píng)分比較(±s,分)Table 1 Comparison of PPPASIscores among the three groups before and after treatment(±s,scores)

        注:與本組治療前比較,a P<0.05;與對(duì)照1組比較,b P<0.05;與對(duì)照2組比較,c P<0.05

        組別治療組對(duì)照1組對(duì)照2組例數(shù)30 29 30治療前7.30±2.01 7.28±2.12 7.24±2.05治療4周后2.50±1.04abc 3.71±1.29a 3.15±1.11a治療8周后1.71±0.86abc 2.39±1.33a 2.01±1.40a

        2.2 3組臨床療效、照射次數(shù)、照射強(qiáng)度比較 治療組治療總有效率均高于對(duì)照1組與對(duì)照2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.16、4.11,P<0.05);對(duì)照1組與對(duì)照2組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.52,P>0.05)。治療組照射次數(shù)少于對(duì)照1組,照射強(qiáng)度小于對(duì)照1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.17、7.50,P<0.05),見(jiàn)表2。

        表2 3組臨床療效、照射次數(shù)、照射強(qiáng)度比較(±s)Table2 Comparison of clinical efficacy,irradiation timesand irradiation intensity among thethreegroups(±s)

        表2 3組臨床療效、照射次數(shù)、照射強(qiáng)度比較(±s)Table2 Comparison of clinical efficacy,irradiation timesand irradiation intensity among thethreegroups(±s)

        組別治療組對(duì)照1組對(duì)照2組例數(shù)30 29 30治療4周后痊愈8 4 1顯效12 8 4好轉(zhuǎn)6 9 10無(wú)效4 8 15總有效率(%)86.67 72.41 50.00治療8周后痊愈16 5 3顯效12 7 4好轉(zhuǎn)1 10 10無(wú)效1 7 13總有效率(%)96.67 75.86 56.67照射次數(shù)(images/BZ_20_590_779_616_837.png±s,次)6.04±2.17 10.33±3.52照射強(qiáng)度(images/BZ_20_590_779_616_837.png±s,mJ/cm2)3 025.42±1 031.37 4 355.30±1 722.11

        2.3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(1/30),對(duì)照1組不良反應(yīng)發(fā)生率為34.48%(10/29),兩組不良反應(yīng)均為照射部位出現(xiàn)紅斑、疼痛及燒灼感,均能逐漸緩解,再次照射癥狀無(wú)加重,且癥狀逐漸消失,考慮耐受,治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.05,P<0.05)。對(duì)照2組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(1/30),患者外搽藥物后局部出現(xiàn)紅斑、瘙癢加重,未做特殊處理且癥狀逐漸減輕,未影響治療,對(duì)照2組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.39,P<0.05)。治療組與對(duì)照2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.02,P>0.05)。3組治療結(jié)束后復(fù)查肝、腎功能及血、尿常規(guī),均無(wú)異常。

        2.4 3組復(fù)發(fā)率比較 治療后3個(gè)月內(nèi),治療組復(fù)發(fā)1例(3.33%),對(duì)照1組復(fù)發(fā)14例(48.28%),對(duì)照2組復(fù)發(fā)13例(43.33%)。治療組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照1組及對(duì)照2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.52、4.71,P<0.05)。對(duì)照1組與對(duì)照2組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.79,P>0.05)。

        3 討論

        掌跖膿皰病目前病因尚不明確,病灶感染、吸煙、金素致敏、免疫異常等均可能參與發(fā)病,治療難度較大,且復(fù)發(fā)率較高,嚴(yán)重影響患者的日常生活[5-11]。掌跖膿皰病患者腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素17(IL-17)血清水平均較高,TNF-α可誘導(dǎo)Th17細(xì)胞產(chǎn)生IL-17[12]。TNF-α及IL-17作用于角質(zhì)形成細(xì)胞使之產(chǎn)生趨化因子、細(xì)胞因子和中性粒細(xì)胞促炎介質(zhì),導(dǎo)致慢性炎癥產(chǎn)生[13]。

        近年來(lái),以308 nm準(zhǔn)分子光為代表的物理治療因起效快、療效好、復(fù)發(fā)率低,在掌跖膿皰病的臨床治療中逐漸推廣[14]。因308 nm準(zhǔn)分子光有較好的穿透力,對(duì)皮膚組織無(wú)損傷。308 nm準(zhǔn)分子光既能抑制TNF-α、IL-17等炎癥因子,降低炎癥因子表達(dá),影響炎癥疾病發(fā)生,也能通過(guò)抑制朗格漢斯細(xì)胞的抗原呈遞及活化T細(xì)胞作用、誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡,從而抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖以發(fā)揮作用[15]。

        丙酸氟替卡松軟膏是具有19個(gè)碳原子雄烷骨架結(jié)構(gòu)的外用腎上腺糖皮質(zhì)激素軟膏,親脂性強(qiáng),與糖皮質(zhì)激素受體親和力強(qiáng),而與雄激素、孕激素和鹽皮質(zhì)激素受體幾乎無(wú)親和性[16],具有抗感染、血管收縮、止癢作用及獨(dú)特的靶向抗炎作用。治療指數(shù)高于常用皮質(zhì)類固醇制劑,局部抗感染活性是二丙酸倍氯米松的2倍,是二丙酸地塞米松及其有效代謝產(chǎn)物的3倍,是氟尼縮松、氟輕松的10倍[17]。丙酸氟替卡松軟膏具有經(jīng)皮給藥后用藥部位停留時(shí)間長(zhǎng)、吸收少的特點(diǎn),對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA or HTPA axis)抑制較少、對(duì)皮膚厚度影響較小等優(yōu)點(diǎn),Westerhof等[18]在大鼠局部應(yīng)用1 g/kg放射標(biāo)記的丙酸氟替卡松乳膏24 h,7 d后藥物消除接近80%,其中從用藥部位消除約73%,用藥部位皮膚內(nèi)消除<1%,約5%的藥物穿透皮膚組織后經(jīng)由全身吸收,在研究的7 d內(nèi)丙酸氟替卡松持續(xù)吸收,提示丙酸氟替卡松在用藥部位有較長(zhǎng)的駐留時(shí)間,治療時(shí)可每天1次局部外用即能保證臨床療效,減少不良反應(yīng)發(fā)生。有研究[16]表明,無(wú)論成人還是兒童,長(zhǎng)期或短期丙酸氟替卡松治療對(duì)血漿和尿均無(wú)顯著影響,能迅速被吸收和代謝,對(duì)呼吸、消化、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)影響較小。

        本研究結(jié)果顯示,治療4、8周后,治療組PPPASI評(píng)分均低于對(duì)照1組及對(duì)照2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療總有效率均高于對(duì)照1組與對(duì)照2組,且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照1組和對(duì)照2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組與對(duì)照2組治療結(jié)束后無(wú)1例皮損處出現(xiàn)萎縮或毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng),提示外用丙酸氟替卡松乳膏安全性較高,治療掌跖膿皰病療效較好。本研究不足之處在于樣本量小,觀察周期較短,遠(yuǎn)期療效未能進(jìn)行評(píng)估,尚需設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖九R床治療資料進(jìn)行對(duì)比研究以明確療效。

        綜上所述,308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療掌跖膿皰病效果顯著,起效快且安全有效,值得臨床推廣應(yīng)用。

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