陳娟 金涵

（江西省人民醫(yī)院眼科 南昌 330006）

干眼癥是眼科常見疾病之一，多發(fā)于中老年女性患者，通常認(rèn)為與激素水平相關(guān)。許多研究證實，在青少年人群中，干眼癥常常與佩戴角膜塑形鏡、角膜屈光手術(shù)相關(guān)。那么未佩戴過角膜塑形鏡和未行手術(shù)治療的青少年，是否也存在干眼癥呢？干眼癥和屈光不正之間是否存在關(guān)系呢？目前國內(nèi)對兒童干眼癥合并屈光不正的研究體系并不完善，缺乏證據(jù)證實兩者之間的關(guān)系。本研究探討不同類型屈光不正對淚膜分泌和穩(wěn)定性的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2020年1～6月首次因視物不清、瞬目增多入院就診的學(xué)齡期患兒108 例為研究對象，患兒年齡5～12 歲（年齡太小的患兒檢查欠配合，結(jié)果參考價值不高），平均（8.8±0.52）歲；男56例，女52 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：做過眼表手術(shù)的，帶過角膜塑形鏡、弱視、斜視及眼表明顯炎癥患兒。108 例患兒（216 只眼）由同一醫(yī)師散瞳檢影，分為遠(yuǎn)視組（＞+0.50 DS）24 例（48 只眼），正視組（+0.50 DS～-0.50 DS）16 例（32 只眼），近視組（＞-0.50 DS）36 例（72只眼），散光組（≥±3.00 DC）32 例（64 只眼）。將中低度散光（＜±3.00 DC）轉(zhuǎn)化為等效球鏡，高度散光（≥±3.00 DC）則歸為散光組。所有患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 檢查方法 淚液分泌試驗（Schirmer）：用濾紙測定淚流量，以5 mm×35 mm 濾紙，在5 mm 處折彎，放入患兒下結(jié)膜囊內(nèi)，5 min 后觀察淚液濕潤濾紙長度，＜10 mm 為低于正常。淚膜破裂時間（BUT）：在患兒結(jié)膜下穹窿處點濕潤的熒光素鈉，囑患者眨眼數(shù)次，使用鈷藍(lán)光觀察患者淚膜破裂的時間，檢查過程中囑患者不要眨眼。BUT＜10 s 為陽性。

1.3 觀察指標(biāo) 對比四組淚液分泌試驗結(jié)果、淚膜破裂時間，屈光不正患兒屈光矯正后隨訪半年，對比矯正前后淚液分泌試驗結(jié)果和淚膜破裂時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對各組患兒的淚液分泌量、BUT比較，行多樣本定量檢驗（Friedman 檢驗）；單組矯正前后對比，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在不同屈光組中患者年齡和性別的統(tǒng)計學(xué)分析從性別上來看，研究對象總體患者男女比為1：0.894，性別用方差檢驗發(fā)現(xiàn)各組別方差與總體均無顯著性差異，可認(rèn)為四組研究對象均來自同一個整體。見表1。分別對四組患者年齡進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，行Friedman 檢驗（多樣本定量檢驗），χ2值為19.487，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。行Nemenyi兩兩比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)：P遠(yuǎn)-正=0.164，P遠(yuǎn)-散=0.076，P正-近=0.129，P正-散=0.900，P近-散=0.252，P均＞0.05，組間無統(tǒng)計學(xué)意義，但P遠(yuǎn)-近=0.001，表明遠(yuǎn)視組患兒年齡與近視組患兒年齡差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。符合眼球發(fā)育規(guī)律，遵循眼球發(fā)育從遠(yuǎn)視到近視的發(fā)展過程。見表2。

表1 不同屈光組間性別和年齡差異性分析（±s）

表1 不同屈光組間性別和年齡差異性分析（±s）

組別 年齡（例）5～8 歲 9～12 歲平均年齡（歲） χ2 P 男（例） 女（例） F P遠(yuǎn)視組正視組近視組散光組20 16 14 13 10 8 16 11 6.25±1.57 8.24±1.91 9.54±2.07 8.07±1.34 19.487 0.000 17 11 13 15 13 13 17 9 1.544 0.021 1.544 1.067 0.224 0.886 0.224 0.313

表2 四組間年齡Nemenyi 兩兩比較結(jié)果

2.2 四組淚液分泌試驗結(jié)果、BUT 比較 四組淚液分泌試驗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.119，P=0.077），可以認(rèn)為淚液的分泌與屈光不正無關(guān)；四組BUT 比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，散光組BUT 最短（χ2=9.720，P=0.021）。見表3。

表3 四組淚液分泌試驗結(jié)果、淚膜破裂時間比較（±s）

表3 四組淚液分泌試驗結(jié)果、淚膜破裂時間比較（±s）

組別 n 淚液分泌實驗（mm） BUT（s）遠(yuǎn)視組正視組近視組散光組χ2 P 24（48 只眼）16（32 只眼）36（72 只眼）32（64 只眼）10.52±0.77 10.32±1.40 10.10±1.47 9.57±0.82 5.119 0.077 6.23±1.93 9.30±4.57 10.09±3.66 5.67±1.67 9.720 0.021

2.3 三組屈光不正矯正前后淚液分泌試驗結(jié)果及BUT 比較 遠(yuǎn)視組、近視組和散光組屈光不正矯正半年后淚液分泌量與矯正前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表4。遠(yuǎn)視組、散光組屈光不正矯正半年后BUT 較矯正前延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝-3.554，P＝0.003；t＝-9.681，P＝0.001）。見表5。

表4 三組屈光不正矯正前后淚液分泌試驗結(jié)果比較（mm，±s）

表4 三組屈光不正矯正前后淚液分泌試驗結(jié)果比較（mm，±s）

組別 n 矯正前 矯正后 t P遠(yuǎn)視組近視組散光組24（48 只眼）36（72 只眼）32（64 只眼）10.52±0.77 10.10±1.47 9.57±0.82 11.00±1.33 10.26±1.34 10.38±1.61-1.445 0.877 0.737 0.166 0.387 0.466

表5 三組屈光不正矯正前后BUT 比較（s，±s）

表5 三組屈光不正矯正前后BUT 比較（s，±s）

組別 n 矯正前 矯正后 t P遠(yuǎn)視組近視組散光組24（48 只眼）36（72 只眼）32（64 只眼）6.23±1.93 10.09±3.66 5.67±1.67 7.81±1.28 10.16±2.93 9.41±1.34-3.554-0.177-9.681 0.003 0.862 0.001

3 討論

干眼癥是不穩(wěn)定的淚膜引起各種癥狀和視覺障礙，以及眼表損害的一類疾病[1]。以往認(rèn)為該病多發(fā)于50～60 歲女性[2]，淚膜的穩(wěn)定性與激素水平相關(guān)，對兒童干眼癥的研究較缺乏。隨著手機、電腦等電子產(chǎn)品的普及和近距離用眼的增多，我國近年來6～15歲兒童青少年的平均近視率已達(dá)46.64%[3]。上海許迅教授團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)近視率的增高往往伴隨著眼表干眼癥狀的出現(xiàn)[4]。青少年干眼癥的病因與成人不同，除了與屈光相關(guān)外[5]，全身免疫性疾病、感染、過敏、維生素A 缺乏、環(huán)境因素、視頻終端、隱形眼鏡佩戴及屈光手術(shù)等都是高危影響因素[6～7]。

青少年干眼癥發(fā)病機制主要表現(xiàn)在：（1）慢性炎癥及環(huán)境因素導(dǎo)致結(jié)膜囊內(nèi)杯狀細(xì)胞受到破壞，引起淚膜中的黏蛋白減少[8]。（2）長時間閱讀、長時間視頻終端注視會導(dǎo)致淚液蒸發(fā)加速、瞼板腺缺失，最終導(dǎo)致干眼的發(fā)生[9]。（3）兒童挑食引起的維生素A缺乏，影響眼表的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（4）先天性疾病、自主免疫性疾病及代謝性疾病均可導(dǎo)致淚液分泌障礙及淚膜穩(wěn)定性下降。

兒童干眼癥的臨床表現(xiàn)并不典型，多不能自訴癥狀，其家長常常因瞬目增多發(fā)現(xiàn)。本研究對所有初次因瞬目增多、視物不清在我院就診的患兒進(jìn)行觀察，對研究對象根據(jù)屈光狀態(tài)進(jìn)行分組，并行淚液分泌試驗、BUT 檢查。本研究證實，不同的屈光狀態(tài)對淚液的分泌影響不大，而對BUT 的影響具有統(tǒng)計學(xué)差異。遠(yuǎn)視和散光對淚膜穩(wěn)定性影響最大。這與Dhungel[10]2017年的研究結(jié)果一致。散光患者角膜表面曲率差異的增加，淚膜與角膜之間的張力增大，導(dǎo)致淚膜分布不均勻，易引起干眼癥狀。遠(yuǎn)視患者年齡一般偏小，由于患兒視物不清的表述不清，均容易讓家長忽視，遠(yuǎn)視屈光不正導(dǎo)致物體在視網(wǎng)膜上成像不清，為了克服屈光不正，在用眼過程中，睫狀肌過度調(diào)節(jié)，瞳孔縮小，副交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，導(dǎo)致腺體分泌增多，瞼板腺開口擠壓變形，微生物乘虛而入，易造成眼表的慢性炎癥，導(dǎo)致干眼的發(fā)生[11]。另一方面，睫狀肌過度調(diào)節(jié)，極易引起視疲勞。視疲勞也會體現(xiàn)為瞬目增多，瞬目增多直接影響淚膜的穩(wěn)定性，加速干眼癥的發(fā)生[12～13]。

睫狀肌的過度調(diào)節(jié)及視疲勞容易導(dǎo)致干眼癥，那么積極改善屈光不正，是否能緩解干眼癥患病率呢？本研究發(fā)現(xiàn)，對近視、遠(yuǎn)視及散光患者，積極改善屈光不正，定期隨訪半年后，遠(yuǎn)視組和散光組的淚膜穩(wěn)定性較前明顯改善。國內(nèi)對中年屈光不正干眼癥患者的研究也得到類似結(jié)果：中年屈光異常性視疲勞與干眼癥存在緊密聯(lián)系，戴鏡矯正治療屈光異常性視疲勞可以明顯改善干眼癥狀[14]。

綜上所述，青少年屈光不正與干眼癥密切相關(guān)，屈光不正不影響淚液的分泌。散光和遠(yuǎn)視患者BUT更短，淚膜穩(wěn)定性更差，更易出現(xiàn)干眼癥。矯正屈光不正后，散光和遠(yuǎn)視患者淚膜穩(wěn)定性可得到改善?；颊邷I膜穩(wěn)定性改善，干眼癥及視疲勞會得到緩解，可能對延緩遠(yuǎn)視患者近視化過程、延緩近視進(jìn)展具有一定作用，但這還需要更多的研究證實。