趙軼梁

（河南省溫縣第二人民醫(yī)院 溫縣 454850）

重癥腦卒中患者存在廣泛性腦部損傷，患者常處于昏迷狀態(tài)，吞咽功能障礙，無法進(jìn)食，且機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，代謝率增高，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，加速器官功能障礙，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低營(yíng)養(yǎng)不良帶來的負(fù)面影響[1]。但目前臨床對(duì)重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)方式的選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究表明，腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)可提高老年進(jìn)展期胃癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激腦卒中患者胃腸道蠕動(dòng)、胃激素分泌，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道黏膜修復(fù)。本研究旨在分析早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月我院收治的100 例重癥腦卒中患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組男30 例，女20 例；年齡61～74 歲，平均（64.37±6.12）歲；腦梗死29 例，腦出血21 例。觀察組男31 例，女19 例；年齡62～75 歲，平均（62.45±5.93）歲；腦梗死30 例，腦出血20 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。患者及家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱MRI、CT 等檢查確診為腦卒中，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分在8 分以下，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分在17 分以上，患者有意識(shí)障礙或吞咽功能障礙；均為首次發(fā)病，臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重代謝類疾病、惡性腫瘤者；伴嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；存在呼吸或循環(huán)衰竭者；合并吸入性肺炎者；無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者。

1.3 治療方法 兩組均予以積極對(duì)癥治療，對(duì)腦梗死患者給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、調(diào)脂、腦保護(hù)等治療；腦出血患者給予降顱壓、改善腦代謝、脫水、控制血壓等治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TP）（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140075），滿足葡萄糖、氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺、微量元素等，以20～30 kcal/（kg·d）為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算能量，配制成腸外營(yíng)養(yǎng)混合液，通過中心靜脈輸入，第1 天、第2 天泵注量控制在總熱量50%，逐漸增加，直至全量。觀察組給予早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持，觀察患者無上消化道出血、嘔吐等禁忌證后，24 h 內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，第1 天予以米湯50 ml，1 次/4 h，觀察患者無不良反應(yīng)后則在第2 天予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳支持治療，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病等選擇瑞素進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以20～30 kcal/（kg·d）為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算輸注總量，以20 ml/h 經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵泵入，不足能量部分由腸外營(yíng)養(yǎng)支持提供，可選擇按照對(duì)照組用量的50%開始泵注，但主要以患者實(shí)際情況為主，逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直至完全過度至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。持續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）比較兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)：采集患者外周靜脈血3 ml，離心取血清，采用溴甲酚綠法檢測(cè)進(jìn)行檢測(cè)血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸道感染、尿路感染、肺部感染、腹脹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，不符正態(tài)分布的資料進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清ALB、PA、TP 水平比較 治療前兩組血清PA、ALB、TP 水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療2 周后，兩組血清ALB、PA、TP 水平均有所改善，且觀察組各指標(biāo)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血清ALB、PA、TP 水平比較（g/L，±s）

表1 兩組治療前后血清ALB、PA、TP 水平比較（g/L，±s）

TP治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n PA治療前 治療后ALB治療前 治療后50 50 t P 0.30±0.07 0.31±0.08 0.622 0.536 0.38±0.05 0.34±0.04 4.417 0.000 40.15±3.05 39.67±2.89 0.752 0.454 45.89±1.15 41.27±1.75 15.600 0.000 61.57±3.67 60.93±3.12 0.873 0.385 69.24±2.20 65.04±2.17 9.610 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，低于對(duì)照組的28.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

有研究指出，針對(duì)無法正常進(jìn)食的患者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無明顯腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)禁忌證，應(yīng)盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持，否則早期造成的營(yíng)養(yǎng)不良不可由后期營(yíng)養(yǎng)支持彌補(bǔ)治療或逆轉(zhuǎn)，從而增加患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率[3～4]。

重癥腦卒中患者多伴有意識(shí)障礙，發(fā)病初期胃腸功能受到影響，會(huì)出現(xiàn)短暫胃腸蠕動(dòng)減弱，且合并不同程度吞咽障礙，無法有效彌補(bǔ)重癥腦卒中患者代謝能量消耗，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，引發(fā)一系列并發(fā)癥不利于患者預(yù)后[5～7]。重癥腦卒中因應(yīng)激、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)造成胃腸功能受損，胃腸黏膜屏障被破壞，而機(jī)體高代謝若未及時(shí)保證能量供應(yīng)，增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，可造成多臟器功能衰竭[8～10]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組血清PA、ALB、TP 水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療2 周后，兩組患者血清ALB、PA、TP水平均有所改善，且觀察組各指標(biāo)均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，低于對(duì)照組的28.00%（P＜0.05）。表明早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持應(yīng)用于重癥腦卒中患者中，能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低腸道感染、肺部感染、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率。重癥腦卒中患者長(zhǎng)期臥床、腸黏膜屏障破壞、機(jī)體免疫功能降低，易發(fā)生各種并發(fā)癥，而腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持應(yīng)用于重癥腦卒中患者，能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。