賴智君，劉利濤，李志，林慧，倪湘

?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 海口 570203

腰椎間盤突出癥以腰椎退行性病變?yōu)榛A(chǔ)，又稱為“椎間盤纖維環(huán)破裂癥”，以腰背部疼痛、感覺減退、肌力降低為主要表現(xiàn)，部分患者可因神經(jīng)受壓而引起肌肉萎縮，對(duì)患者自理能力造成嚴(yán)重影響［1］。本病好發(fā)于中老年男性，約占所有患者的65.0%，且發(fā)病率逐年升高［1］。本病病機(jī)復(fù)雜，目前臨床認(rèn)為該病與職業(yè)、年齡、超負(fù)荷負(fù)重、外傷等因素關(guān)系密切［2］。對(duì)于腰椎間盤突出癥患者而言，解除壓迫是臨床治療的關(guān)鍵，受到壓迫影響椎間盤組織可引起水腫，進(jìn)一步加重組織受壓，形成惡性循環(huán)［3］。炎性因子參與本病發(fā)生及發(fā)展，炎癥反應(yīng)持續(xù)存在可影響機(jī)體正常氧化代謝，甚至引發(fā)纖維化，因此，減輕炎癥反應(yīng)具有重要意義［4］。中醫(yī)認(rèn)為，外感風(fēng)寒濕邪是引起本病的重要因素，機(jī)體衛(wèi)外不固則風(fēng)寒濕邪侵襲腰椎，影響腰椎功能，證型以寒濕痹阻證多見［5］。祛濕除痹湯具有祛風(fēng)除濕、散寒止痛的功效，是我院治療本病的常用方。針灸是中醫(yī)特色外治法，筆者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合祛濕除痹湯及針刺效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月至2020年9月在?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院就診的寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者112例，按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男31例，女25例；年齡36～71（46.07±5.09）歲；體質(zhì)量59～92（64.65±5.61）kg；病程7個(gè)月～10（3.63±0.74）年。觀察組男33例，女23例；年齡35～72（45.62±5.46）歲；體質(zhì)量60～94（65.27±5.21）kg；病程6個(gè)月～12（4.03±0.63）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過，編號(hào)：20170503。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①患者腰背部疼痛，活動(dòng)障礙，可伴有下肢放射痛，甚至下肢肌肉萎縮；②腿痛呈坐骨神經(jīng)分布區(qū)域疼痛；③直腿抬高試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱；④腰椎CT或MR提示椎間盤突出［6］。寒濕痹阻證：患者主癥為腰背部疼痛、腰背部酸脹，次癥為肢體冷、口中黏膩感、大便溏、舌淡紅苔白厚膩、脈弦滑［7］。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①患者入院時(shí)均診斷為腰椎間盤突出癥，要求治療并住院者；②中醫(yī)證型為寒濕痹阻證；③初次接受治療者；④均簽署受試知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①本研究受試藥物過敏者；②4周內(nèi)接受過其他研究者；③存在肝功能異常者；④既往已行腰椎間盤手術(shù)治療者；⑤合并腰椎骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。

1.5 治療方法所有患者均給予基礎(chǔ)治療：美洛昔康片（揚(yáng)子江藥業(yè)，批號(hào)：20170402、20180703、20191105、20200304）7.5 mg，每天1次。對(duì)照組：給予基礎(chǔ)治療+針刺治療，針刺：選擇L3-5夾脊穴、腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、委中、環(huán)跳、足三里、陽陵泉為主穴，關(guān)節(jié)疼痛明顯加血海，濕邪重者加陰陵泉。L3-5夾脊穴、腎俞、腰陽關(guān)選取雙側(cè)穴，其余穴位選擇患側(cè)。治療時(shí)囑患者仰臥于治療床，常規(guī)消毒施針處皮膚，采用一次性毫針（0.25 mm×40.00 mm）操作，均采用直刺法，腎俞采用補(bǔ)法，其余穴位采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，每天1次，每周連續(xù)針刺治療5 d，休息2 d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予祛濕除痹湯，方藥組成：制附子15 g，獨(dú)活15 g，防風(fēng)15 g，炒白芍15 g，炒白術(shù)15 g，麻黃10 g，川芎10 g，烏梢蛇10 g，當(dāng)歸10 g，細(xì)辛5 g，炙甘草3 g。畏寒肢冷者加肉桂6 g；乏力明顯者加人參6 g；腫脹明顯者加澤蘭10 g。由本院中藥房統(tǒng)一提供，每日1劑，每劑方藥均標(biāo)準(zhǔn)煎煮，取汁300 mL，上午、下午各150 mL，兩組均治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)①比較兩組患者治療前后血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、環(huán)氧合酶2（cyclooxygenase 2，COX-2）、白細(xì)胞介素-23（interleukin-23，IL-23）水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，TGF-β1、IL-23所需試劑盒由上海研卉生物公司提供（批號(hào)：20170304、20180903、20190805、20200501），COX-2測(cè)定所需試劑盒由上海邦奕生物公司提供（批號(hào)：20140301、20180705、20191103）；②比較兩組患者治療前后血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、一氧化氮（nitric oxide，NO）改善情況，均采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，所需試劑盒由德國(guó)西門子公司提供（批號(hào)：20170401、20181106、20190905、20200501）；③比較兩組患者治療前后腰腿痛麥吉爾疼痛問卷調(diào)查（McGill pain questionnaire，MPQ）評(píng)分［6］、中醫(yī)證候總積分［7］、腰椎功能評(píng)分（Joa score，JOA）［6］改善情況。癥狀積分：腰背部疼痛：2分：稍感疼痛；4分：反復(fù)疼痛，尚可忍受；6分：持續(xù)疼痛且自覺疼痛難忍。腰背部酸脹：2分：偶有發(fā)作；4分：反復(fù)發(fā)作；6分：持續(xù)存在。肢體冷：1分：稍感肢冷，可自行緩解；2分：肢冷明顯，需要藥物干預(yù)，治療后暫時(shí)緩解；6分：持續(xù)存在。口中黏膩感：1分：偶有發(fā)作，或僅在清晨起床時(shí)存在；2分：反復(fù)發(fā)作，需要藥物干預(yù)；3分：持續(xù)存在，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響；④比較兩組不良反應(yīng)情況。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療后腰背部疼痛消失，直腿抬高試驗(yàn)（-），腰椎活動(dòng)功能恢復(fù)正常；有效：治療后腰背痛較前明顯改善，但仍存在，腰椎活動(dòng)功能較前改善，直腿抬高試驗(yàn)（+）；無效：治療后癥狀體征未改善［7］。

有效率＝（顯效+有效）／n×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料數(shù)值分布符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平比較兩組患者治療前血清TGF-β1、COX-2、IL-23比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后以上指標(biāo)低于同期對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平比較 （±s）

表1 兩組患者治療前后血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n TGF-β1（ρ／μg·L-1）COX-2（ρ／ng·L-1）IL-23（ρ／ng·L-1）治療前 治療后對(duì)照組 56 49.25±5.82 34.37±4.91* 17.06±3.67 12.15±2.87* 61.10±5.97 43.17±4.03治療前 治療后治療前 治療后*觀察組 56 50.13±6.07 19.83±3.74*＃ 16.83±3.49 7.46±1.52*＃ 62.28±6.06 28.63±3.61*＃

2.2 兩組患者治療前后血清PGE2、NO水平比較

治療后觀察組血清PGE2、NO水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血清PGE2、NO水平比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后血清PGE2、NO水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n PGE2（ρ／μg·L-1）NO（c／μmol·L-1）治療前 治療后對(duì)照組 56 381.20±43.17 276.14±28.16* 81.64±9.75 56.18±6.90治療前 治療后*觀察組 56 383.27±44.62 198.24±24.17*＃ 82.53±10.01 37.93±5.61*＃

2.3 兩組患者治療前后腰腿痛MPQ評(píng)分、JOA評(píng)分、中醫(yī)證候總積分比較治療后，觀察組腰腿痛麥吉爾疼痛問卷調(diào)查（McGill pain questionnaire，MPQ）評(píng)分、中醫(yī)證候總積分（主癥：腰背部疼痛、腰背部酸脹，次癥：肢體冷、口中黏膩感）低于對(duì)照組，腰椎功能評(píng)分（Joa score，JOA）高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后腰腿痛MPQ評(píng)分、JOA評(píng)分、中醫(yī)證候總積分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后腰腿痛MPQ評(píng)分、JOA評(píng)分、中醫(yī)證候總積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 腰腿痛MPQ評(píng)分JOA評(píng)分中醫(yī)證候總積分治療前 治療后對(duì)照組 56 18.25±3.08 13.16±2.07* 12.05±2.72 19.05±3.05* 15.69±3.37 8.16±1.47治療前 治療后治療前 治療后*觀察組 56 19.13±3.19 9.25±1.06*＃ 12.63±3.03 23.07±3.63*＃ 16.21±3.25 4.26±0.60*＃

2.4 兩組患者臨床療效比較觀察組有效率為98.21%（55／56），高于對(duì)照組的80.36%（45／56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.333，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 例（%）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較兩組患者不良反應(yīng)均以腹痛腹瀉、惡心嘔吐、食欲不振、肝功能損傷為主，觀察組發(fā)生率12.50%，對(duì)照組為10.71%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.087，P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

椎間盤退行性改變是引起椎間盤突出癥的基礎(chǔ)。人體進(jìn)入青春期后，腰椎間盤髓核韌性及彈性逐漸降低，且呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)［8］。本病病機(jī)復(fù)雜，目前以機(jī)械壓迫學(xué)說最為成熟，當(dāng)組織受壓時(shí)神經(jīng)根張力提高，出現(xiàn)炎癥、水腫，引起下肢麻木。但是，單純從機(jī)械受壓學(xué)說并不能解釋腰痛，而炎癥反應(yīng)的存在被認(rèn)為是引起疼痛的關(guān)鍵機(jī)制［9］。有研究表明，在免疫炎癥存在的基礎(chǔ)上，即使輕微機(jī)械壓迫也可導(dǎo)致疼痛［10］。

椎間盤組織受壓時(shí)相應(yīng)椎間盤及神經(jīng)根組織水腫，長(zhǎng)期存在炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為促炎性因子水平顯著升高。組織受壓時(shí)椎間盤組織血供障礙，當(dāng)體位改變組織回縮時(shí)血供恢復(fù)，大量氧氣涌入，從而引起再灌注損傷，而組織炎性因子引起的炎性風(fēng)暴可有效改善預(yù)后［11］。IL-23是由Th2細(xì)胞分泌的促炎性因子，參與炎癥反應(yīng)發(fā)生，此類患者血液中IL-23水平顯著升高［12］。IL-23可促使內(nèi)皮細(xì)胞“捕獲”中性粒細(xì)胞，刺激T細(xì)胞產(chǎn)生，還可損傷血管內(nèi)皮功能，誘發(fā)微血栓形成，并且可促使PGE2等疼痛介質(zhì)大量分泌［13］。COX-2與疼痛的關(guān)系已得到證實(shí)，由前列腺素分泌合成，腰椎間盤突出癥患者血液中COX-2呈高表達(dá)［14］。COX-2參與多種關(guān)節(jié)炎癥性疾病發(fā)生及發(fā)展，其數(shù)值升高可促使PGE2、5-HT分泌而引起疼痛［15］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清COX-2、IL-23、PGE2水平低于對(duì)照組。

纖維化是形成組織粘連的基礎(chǔ)，TGF-β1是公認(rèn)的致纖因子。TGF-β1由巨噬細(xì)胞分泌，可通過激活TGF-β1／Smads通路，結(jié)合纖維細(xì)胞上的受體，影響細(xì)胞外基質(zhì)代謝，從而促進(jìn)纖維化形成［16］。研究表明，NO是炎性反應(yīng)的中間介質(zhì)，可促使其他促炎性因子分泌，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞聚集于病灶處［17］。同時(shí)，中性粒細(xì)胞可大量釋放膠原酶，擴(kuò)張毛細(xì)血管，并使血管通透性明顯提高，并加重組織水腫。腰椎間盤突出癥患者血液中NO水平升高，隨著病情改善后其水平逐漸降低，此類患者血液中NO水平明顯高于健康同齡人群，其水平病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［18］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清TGF-β1、NO水平低于對(duì)照組。

本病屬中醫(yī)“腰痛病”范疇，主要可分為外因、內(nèi)因及外傷。本病病機(jī)復(fù)雜。孫思邈認(rèn)為，本虛標(biāo)實(shí)是本病病機(jī)，隨著年齡增長(zhǎng)，腎氣日漸虧虛，風(fēng)寒濕邪外感侵襲腰椎而發(fā)病。寒性收引，可影響氣機(jī)運(yùn)行，故受寒后加重；濕性黏滯，導(dǎo)致疾病日久不愈。對(duì)于寒濕困阻證患者而言，治療應(yīng)以祛風(fēng)散寒除濕為主，促進(jìn)病邪清除，避免病邪郁久化熱甚至繼續(xù)入里，從而增大治療難度。穴位是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注之處，華佗夾脊穴位于脊柱兩側(cè)，可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)及督脈氣血，是治療椎體疾病的常用穴位?！端貑枴た姶陶摗份d：“邪客于足太陽之絡(luò)……刺之從項(xiàng)始數(shù)脊椎夾脊?！贬槾虋A脊穴還具有活血化瘀、消腫止痛的功效，體現(xiàn)了針刺的局部治療作用。腎俞是腎氣流轉(zhuǎn)輸注之處，可調(diào)節(jié)腎臟功能，促進(jìn)元?dú)饣謴?fù)。大腸俞位于足太陽膀胱經(jīng)，具有化瘀止痛的功效。腰陽關(guān)可鼓舞陽氣，具有祛風(fēng)止痛、溫陽散寒、強(qiáng)腰膝的功效?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“腰痛不可屈……環(huán)跳主之。”環(huán)跳位于足少陽膽經(jīng)，委中屬足太陽膀胱經(jīng)。二者均是腰背部疾病的常用治療穴位，具有化瘀消腫的功效。足三里是人體常用的保健穴，具有強(qiáng)腰膝、化瘀的功效；陽陵泉是下肢放射痛常見痛點(diǎn)，具有溫陽散寒、化瘀止痛的功效，可調(diào)節(jié)下肢氣血，促進(jìn)經(jīng)氣通暢。祛濕除痹湯具有祛風(fēng)散寒、除濕止痛的功效。方中制附子溫陽散寒、止痛，可促進(jìn)陽氣恢復(fù)，為全方君藥。獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕、散寒止痛；麻黃發(fā)散風(fēng)寒、宣肺解表，促進(jìn)病邪從表而解；細(xì)辛溫陽散寒止痛，加強(qiáng)附子溫陽散寒的功效，上述藥物合為臣藥。炒白芍柔肝止痛；炒白術(shù)具有燥濕健脾的功效，既可以燥濕以促進(jìn)濕邪清除，又可以扶正以避免病邪入里；川芎行氣化瘀、祛風(fēng)止痛；烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)、化痰，善于治療各類頑痰；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血、化瘀，避免久病瘀血內(nèi)生，上述藥物合為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。研究表明，獨(dú)活提取物可抑制炎性滲出，抑制炎性介質(zhì)分泌［19］。川芎中川芎嗪可改善微循環(huán)，且具有抗氧化作用［20］。防風(fēng)可減輕炎癥反應(yīng)，抑制疼痛介質(zhì)分泌［21］。祛濕除痹湯聯(lián)合針刺治療該病的機(jī)制主要包括以下方面［22-25］：①祛濕除痹湯聯(lián)合針刺有助于降低IL-23水平，減輕炎癥反應(yīng)，降低NO水平，抑制炎性滲出，緩解組織水腫，抑制疼痛介質(zhì)分泌；②祛濕除痹湯聯(lián)合針刺可降低TGF-β1水平，預(yù)防椎間盤重構(gòu)。

觀察組采用祛濕除痹湯聯(lián)合針刺治療結(jié)果顯示，治療后觀察組腰腿痛MPQ評(píng)分、中醫(yī)證候總積分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組；觀察組有效率為98.21%，高于對(duì)照組的80.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，祛濕除痹湯聯(lián)合針刺治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者療效顯著，可減輕患者炎癥反應(yīng)，改善腰椎功能。