曾文博，周惠黠，鄧 虹

（昆明醫(yī)科大學 法醫(yī)學院，云南 昆明 650500）

利用原因力規(guī)則判定醫(yī)方與患方因素在醫(yī)療損害發(fā)生過程中所起的作用力大小，再根據(jù)原因力大小結(jié)合醫(yī)方過錯程度、 案件具體情況來確定醫(yī)方是否承擔責任及承擔責任的比例，已經(jīng)成為解決醫(yī)療損害責任糾紛案件的通常做法。 實踐中，如果沒有醫(yī)療損害鑒定意見， 沒有專業(yè)的醫(yī)療過錯及原因力分析，法官往往難以開展審判活動。 而在影響法官裁判的諸多因素中，鑒定意見對法官判定醫(yī)療損害侵權(quán)責任的影響最大。在該情況下，如何提高鑒定意見的質(zhì)量，更客觀、公正地分析醫(yī)方、患方以及第三方行為及因素在醫(yī)療損害發(fā)生過程中所起的作用力大小，成為了鑒定人員需要思考和研究的問題。 鑒于此，為探索各種影響因素在醫(yī)療損害發(fā)生過程中的原因力，收集了274 例存在醫(yī)療過錯的心肌梗死醫(yī)療損害案例，通過分析各因素對原因力判定的影響，以期總結(jié)不同的醫(yī)療過錯行為對原因力大小的影響程度，為鑒定人在同類案件的鑒定中提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）死亡率自2005年以來呈快速上升趨勢，且從2012年開始，農(nóng)村地區(qū)AMI 死亡率明顯升高。 近年來，為了規(guī)范心肌梗死治療，有關(guān)部門出臺了多個診斷治療指南、路徑和共識，規(guī)范配置醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心和卒中中心，并在公共場所配置急救設(shè)施，以期減少和避免猝死和心肌梗死等不良事件發(fā)生。 調(diào)查顯示，我國2018年急性ST 段抬高型心肌梗死患者的治愈好轉(zhuǎn)出院率高達95.1%。 這也是選擇心肌梗死作為本文研究對象的主要原因。

1.2 資料來源

2020年 1 月，在 Alpha 數(shù)據(jù)庫中，以“心肌梗死”為關(guān)鍵詞檢索醫(yī)療損害責任糾紛案件，共檢索出2018—2019年的裁判案例共670 例。 符合下列條件之一，且文書類型為判決書的案例被納入本研究：（1）經(jīng)尸檢鑒定為心肌梗死；（2）經(jīng)醫(yī)療損害鑒定符合心肌梗死診斷；（3）醫(yī)患雙方對心肌梗死診斷無爭議。 存在以下條件之一的被剔除：（1）判決書上未載明醫(yī)療過錯信息；（2）醫(yī)療過錯與原因力無因果關(guān)系；（3）原因力大小無法判斷。

經(jīng)上述條件篩選后，共得到274 例滿足條件案例。其中，男性195 名，女性79 名。一級及以下醫(yī)院21 例，二級醫(yī)院 87 例，三級醫(yī)院 166 例。 死亡案例254 例，心功能不全16 例，導絲斷裂3 例，術(shù)后骨筋膜室綜合征1 例。 死亡案例中，有54 例進行了尸體解剖。 210 例委托司法鑒定，49 例委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，另有8 例既委托司法鑒定又委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

1.3 研究方法

1.3.1 過錯分類

鑒于臨床工作中各診療環(huán)節(jié)均有可能發(fā)生過錯，筆者盡可能地分析不同過錯對原因力的影響。因此，根據(jù)案例分析、臨床觀察和專家咨詢，將對醫(yī)療損害有影響的過錯行為分為：檢查不當、檢查結(jié)果分析不當、診斷不當、治療方案選擇不當、治療措施不當、病情評估不當?shù)?6 個影響行為。 當然醫(yī)療損害案件常存在多種醫(yī)療過錯行為，對此，根據(jù)過錯與后果之間的關(guān)系，分為以下類型：過錯與損害后果之間沒有交叉也未被吸納，過錯對原因力的影響累加的；如果兩個或兩個以上的過錯出現(xiàn)交叉或被吸納的情況，可以視為一個過錯因素（否則視為不同的過錯因素）；若過錯與原因力大小無關(guān)，則不在本文統(tǒng)計范圍內(nèi)。

1.3.2 過錯判定標準

對于過錯的判斷，主要以醫(yī)療損害發(fā)生前適用的AMI 診斷和治療指南以及臨床診療規(guī)范作為醫(yī)療過錯的判斷標準。 此外，參考鑒定意見對醫(yī)療過錯進行判斷。 當然，多數(shù)鑒定意見對醫(yī)療過錯的判斷也是依照臨床指南及診療規(guī)范，輔以地域性和合理性的標準作出的判斷，符合相關(guān)法律法規(guī)對醫(yī)療過錯的判斷原則。 鑒于本文案例數(shù)有限，未將地域性等因素列在本文的考量范圍內(nèi)。

1.3.3 關(guān)于原因力的描述

因不同鑒定機構(gòu)及鑒定人員對原因力大小的表述不一，筆者按照最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《醫(yī)療損害司法解釋》）對原因力的表述規(guī)定進行研究，即無因果關(guān)系、輕微原因、次要原因、同等原因、主要原因、全部原因。 因最終認定醫(yī)療損害在于醫(yī)療行為有無過失、有無損害后果、過失與損害后果之間有無因果關(guān)系，而本文是研究醫(yī)療損害因素是如何影響原因力認定的，如果無因果關(guān)系，那么對于本項研究無實際意義，故未納入無原因的案例。

2 方法與結(jié)果

2.1 統(tǒng)計方法

筆者主要采用文本分析法、 描述性分析法、有序多分類Logistic 回歸法對274 例樣本進行分析，錄入Office Excel 2007 并導入SPSS 23.0 進行分析。變量賦值及描述性分析見表1。

表1 原因力相關(guān)因素變量名及賦值表

2.2 模型檢驗

考慮到各個變量之間可能存在相關(guān)性，因此在進行模型估計前利用容忍度統(tǒng)計方法進行多重共線性檢驗。 結(jié)果顯示，各個影響因素容忍度指標都接近于1，方差膨脹系數(shù)小于10，表明各個因素間不存在共線性問題。 因變量為有序多分類變量，在進行有序多分類Logistic 檢驗之前需先進行平行線檢驗。 當P＞0.05，滿足平行線檢驗，可以采用有序多分類 Logistic 回歸分析。 最終模型卡方檢驗 P＜0.05，常數(shù)項對模型影響不顯著，因此模型具有意義（表 2~3）。

表2 平行線檢驗

表3 模型擬合信息

2.3 Logistic 回歸分析

利用SPSS 23.0 軟件， 將醫(yī)療損害影響因素與原因力等級進行了有序多分類Logistic 回歸分析，具體結(jié)果見表4。從表4 可見，各因素對原因力的認定起不同作用。 其中，檢查不當、檢查結(jié)果處理不當、診斷不當、治療方案選擇不當、病情評估不當、病情觀察不當、護理不當、醫(yī)院管理不當以及醫(yī)療水平不足對原因力大小判定沒有顯著性差異，不具有統(tǒng)計學意義。

表4 有序多分類Logistic 回歸分析參數(shù)

治療措施不當（OR=2.22），說明存在治療措施不當對原因力判定有顯著影響，并且存在治療措施不當為原因力判定的危險因素。 也就是說，存在治療措施不當?shù)倪^失行為與不存在此類醫(yī)療過失相比，原因力偏向于更高等級的可能性更大。 同理，病情變化處理不當（OR=2.08），醫(yī)療產(chǎn)品使用不當（OR=4.83），均會增加判定為更高等級原因力的可能。 換言之，存在這類因素的案件被判定的原因力等級較高。

溝通告知不當（OR=0.50）說明存在溝通告知不當為原因力認定的保護因素，也就是說存在溝通告知不當更容易獲得低等級的原因力。 病歷書寫不當（OR=0.33），疾病嚴重（OR=0.34），均會降低更高等級原因力認定的可能，也即認定的原因力等級可能較低。

3 討論

原因力大小是醫(yī)療損害案件裁判的主要依據(jù)之一。 結(jié)合臨床實踐、鑒定實踐與審判實踐，歸納總結(jié)了影響原因力認定的因素，即本文涉及的因素。根據(jù)原因力規(guī)則，原因力的大小取決于各個影響醫(yī)療損害發(fā)生的原因的性質(zhì)、事實與醫(yī)療損害結(jié)果的距離，以及原因事實的強度。 筆者根據(jù)原因性質(zhì)將影響因素分為：檢查診斷類、治療措施類、觀察護理類、溝通告知類、病歷書寫與管理類、患者疾病嚴重程度、患者及家屬不配合等。

3.1 醫(yī)療技術(shù)類過失因素對原因力的影響

一般認為檢查診斷類、治療措施類、觀察護理類過失因素與損害發(fā)生都可能直接相關(guān)。 在分析這些因素導致的醫(yī)療損害時，需要綜合治療過程中的作用力大小及各因素與損害發(fā)生的時間距離來判斷。治療措施類過失因素的作用通常被認為會大于檢查診斷類及觀察護理類過失因素在疾病治療過程中的作用。 當這些因素都存在時，可以根據(jù)與損害發(fā)生時間距離判斷，距離損害發(fā)生近的因素原因力大于距離損害發(fā)生遠的因素原因力，先于損害發(fā)生的因素原因力大于后于損害發(fā)生的因素原因力。 對原因力大小進行判斷時，還需要結(jié)合患者的疾病嚴重程度、醫(yī)療機構(gòu)水平、損害發(fā)生時的情況進行具體分析。

3.2 知情同意類過失因素對原因力的影響

知情同意類過失因素主要包括未履行告知義務(wù)、告知不全、虛假告知以及未取得患方同意等，是對患者及家屬知情同意權(quán)的損害，不直接導致人身損害。在鑒定實踐中，對溝通告知的損害鑒定主要還是基于對診療行為的鑒定，幾乎不會單獨進行醫(yī)方是否盡到溝通告知義務(wù)的鑒定。 若診療行為沒有過失，溝通告知不到位與損害后果之間無因果關(guān)系。若診療行為存在過失，主要看溝通告知不到位是否影響患者的選擇：若不影響患者的選擇，溝通告知不到位與損害后果之間便不具因果關(guān)系；若影響患者的選擇，便可認為溝通告知不到位與損害后果之間存在因果關(guān)系。在原因力大小的判斷上，因溝通告知不到位與診療過失相比，溝通告知對損害后果所產(chǎn)生的作用力輕微，因此當既存在診療過失，又存在告知不到位時，原因力判定會在單純診療過失對損害后果所產(chǎn)生的作用力基礎(chǔ)上略有偏高。 在學術(shù)研究中，有學者認為醫(yī)生是否盡到告知義務(wù)、未盡溝通告知義務(wù)與損害后果之間的因果關(guān)系及原因力大小不屬于鑒定的內(nèi)容，應(yīng)該由法官判斷，而鑒定專家可以就其中診療措施的風險、是否存在替代治療、替代治療的風險等專門性問題進行鑒定。但在司法實踐中，有些法官審判水平較高，有能力結(jié)合鑒定意見及實際情況對醫(yī)方是否盡到告知義務(wù)及因果關(guān)系作出裁決。而有些法官對鑒定意見依賴度往往較高，若鑒定意見中未就醫(yī)方是否盡到告知義務(wù)及因果關(guān)系作出分析，法官則會按照無因果判案，這對患方有失公平。因此，針對醫(yī)療溝通告知類問題，應(yīng)明確哪些問題屬于專門性問題需專業(yè)人員鑒定，哪些問題屬法官判斷范疇，以期達到鑒定人員不越權(quán)，法官又能裁量的狀態(tài)。

3.3 病歷問題對原因力的影響

病歷是對患者病情變化、醫(yī)方診療過程的記錄，是判斷醫(yī)方是否存在醫(yī)療過失的依據(jù)，對醫(yī)療損害鑒定及審判均有較強的證據(jù)作用。因此，病歷在醫(yī)療損害責任糾紛中占據(jù)了特殊的地位，病歷書寫是否符合醫(yī)療規(guī)范、病歷記錄的真實性也格外被患者及鑒定人員關(guān)注。 從醫(yī)學角度出發(fā)，病歷記錄不及時、病歷書寫不規(guī)范以及隱匿、偽造、篡改病歷等問題與損害結(jié)果的發(fā)生不存在實際的因果關(guān)系。 但病歷由醫(yī)方書寫、醫(yī)方保管，在發(fā)生醫(yī)療損害后，醫(yī)方有可能通過偽造、篡改病歷及不提供不利于醫(yī)方的病歷資料來制造醫(yī)方不存在醫(yī)療過失的現(xiàn)象。因此，在判斷醫(yī)療過錯時，病歷資料的真實性至關(guān)重要。從鑒定角度而言，病歷資料不真實，鑒定機構(gòu)無法進行鑒定；從案件審判來說，如果存在《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定的“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”“遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料”等情形，可直接推定醫(yī)療機構(gòu)存在過失。

4 結(jié)語

醫(yī)療技術(shù)類醫(yī)療過失行為成為醫(yī)療損害發(fā)生的主要因素，與損害的發(fā)生具有因果關(guān)系。溝通告知類過失因素，在損害發(fā)生過程中的作用力，需根據(jù)診療行為是否存在過失及是否影響患者的選擇和愈合來判斷。病歷書寫與病歷管理類過失因素，與損害的發(fā)生一般沒有關(guān)系，但因病歷是醫(yī)療行為的載體，對醫(yī)療過失行為的認定具有重要作用，為了避免醫(yī)療機構(gòu)妨礙患方舉證，法律規(guī)定了過錯推定情形。

關(guān)于患者及家屬的不配合、隱瞞等因素，因案例不足，無法進行統(tǒng)計分析。 不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院、醫(yī)生資質(zhì)等因素，治療時間、地域性、合理性等因素對原因力也有一定影響，但不在本研究的統(tǒng)計考量范圍。 這些因素如何影響原因力大小的判斷，將在后續(xù)的研究中繼續(xù)探討。