史曉宇，王慧卿

食管癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤。當(dāng)前為降低其常規(guī)開(kāi)放術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，微創(chuàng)手術(shù)逐步被臨床接受，術(shù)后康復(fù)也一直是臨床面臨的主要問(wèn)題，如胃腸功能是否能及時(shí)恢復(fù)是術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。為使食管癌患者術(shù)后胃腸功能迅速恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后常采取禁食水、胃腸減壓等措施。傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為，腹部手術(shù)后需要通過(guò)胃腸休息、胃腸減壓等措施后胃腸道才能恢復(fù)正常功能，且要完全恢復(fù)才可經(jīng)口進(jìn)食，一般在術(shù)后1周。諸多研究證明，結(jié)直腸術(shù)及胃切除術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是安全可行的。有學(xué)者認(rèn)為，食管癌微創(chuàng)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食有助于加速患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，但無(wú)足夠臨床證據(jù)支持。本研究旨在探討早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)食管癌微創(chuàng)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015-04至2020-04在我院接受微創(chuàng)術(shù)治療的84例原發(fā)性食管癌患者，均經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)術(shù)前疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)2002評(píng)分1～2分，Karnofsky評(píng)分≥80分；(3)經(jīng)內(nèi)鏡、CT等檢查明確臨床分期為I～Ⅲ期，可行R0切除；(4)術(shù)前常規(guī)檢查確認(rèn)耐受手術(shù)；(5)患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床分期為晚期食管癌患者；(2)近半年內(nèi)發(fā)生過(guò)心腦血管意外；(3)合并其他惡性病變；(4)合并肝腎功能不全；(5)術(shù)后需呼吸機(jī)輔助通氣、ICU停留24 h以上。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組42例?；颊呒凹覍賹?duì)臨床治療知情同意，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意及批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)： 2015-k-083)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均擇期行胸腹腔鏡下食管胃部分切除+食管胃頸部吻合+淋巴結(jié)清掃術(shù)，均由同一名主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。

基本手術(shù)操作為全麻下胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管胃部分切除，食管胃頸部端側(cè)吻合，淋巴結(jié)清掃術(shù)。患者取左側(cè)臥位，略前傾，胸部取腋前線(xiàn)第4肋間，腋中線(xiàn)第7肋間兩處切口，完全游離胸段食管，清除縱隔淋巴結(jié)，后縱隔放置引流管后關(guān)胸。之后患者轉(zhuǎn)成平臥位，腹部放置4個(gè)Trocar，腔鏡下游離全胃，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，切開(kāi)上腹部，用直線(xiàn)切割吻合器制作管狀胃，同時(shí)沿左頸部胸鎖乳突肌前緣做3 cm長(zhǎng)切口，游離頸段食管，將腫瘤及管狀胃拉提到頸部，切除腫瘤，管狀胃與食管斷段行端側(cè)吻合，縫合術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后做好各項(xiàng)常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，囑患者多咳嗽，指導(dǎo)其咳嗽時(shí)緊壓頸部切口，以免吻合口撕裂，同時(shí)給予低分子肝素抗凝治療。

1.3.1 早期經(jīng)口組 術(shù)后3 d在臨床醫(yī)師以及營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)口進(jìn)食，以流食為主，在進(jìn)食時(shí)囑咐患者取坐位，緩慢吞咽；如進(jìn)食較稀流食有嗆咳，可囑改食黏稠流食。患者自行掌握進(jìn)食量，在完成進(jìn)食后囑患者下床活動(dòng)3～5 min。術(shù)后3 d內(nèi)行靜脈營(yíng)養(yǎng)(主要是脂肪乳、氨基酸、葡萄糖以及電解質(zhì)液)加鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在術(shù)后第4天停止靜脈補(bǔ)液。

1.3.2 晚期經(jīng)口組 術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，術(shù)后禁食7 d。在術(shù)后7 d內(nèi)經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并行靜脈營(yíng)養(yǎng)(成分與早期經(jīng)口組相同)，術(shù)后第1天開(kāi)始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液用量由20 ml/h逐步提升到100 ml/h。如術(shù)后7 d未發(fā)現(xiàn)胃排空障礙、吻合口瘺，可拔除胃管并開(kāi)始進(jìn)食流食，術(shù)后第10天可拔除鼻腸管。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)觀(guān)察并記錄兩組術(shù)后首次排氣、排便的時(shí)間；(2)手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1、3、5 d抽取外周肘靜脈血5 ml離心處理取上層清液，應(yīng)用全自動(dòng)酶標(biāo)儀，采取酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清胃泌素、胃動(dòng)素水平。同時(shí)，在術(shù)前、術(shù)后5 d測(cè)定白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF)水平；(3)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率；(4)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況，在術(shù)后5 d，根據(jù)SAG評(píng)分分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床情況對(duì)比 兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05，表1)。

2.2 術(shù)后排氣排便恢復(fù)情況對(duì)比 早期經(jīng)口組術(shù)后首次排氣時(shí)間為(2.04±0.72)d、排便時(shí)間為(3.38±1.15)d，晚期經(jīng)口組分別為(3.10±0.84)d、(4.82±1.09)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為10.036、11.175，分別為0.001、0.012)。

表1 兩組原發(fā)性食管癌患者臨床基本情況比較 (n=42)

2.3 手術(shù)前后血清胃腸激素水平對(duì)比 在術(shù)前、術(shù)后1 d兩組患者的血清胃泌素、胃動(dòng)素水平相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在術(shù)后3、5 d早期經(jīng)口組均高于晚期經(jīng)口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組原發(fā)性食管癌患者不同節(jié)點(diǎn)血清胃泌素、胃動(dòng)素水平比較

2.4 手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比 術(shù)前測(cè)定兩組患者ALB、PAB、TRF水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(>0.05)。術(shù)后5 d晚期經(jīng)口組ALB、PAB、TRF與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后5 d早期經(jīng)口組ALB、PAB、TRF均高于術(shù)前，且高于晚期經(jīng)口組(<0.05，表3)。

2.5 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率對(duì)比 在術(shù)后早期經(jīng)口組出現(xiàn)2例頸部吻合口瘺，發(fā)生率為4.76%，通過(guò)禁食等非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；晚期經(jīng)口組出現(xiàn)1例頸部吻合口瘺，發(fā)生率為2.38%，經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(=0.841，>0.05)。

表3 兩組原發(fā)性食管癌患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.6 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良情況對(duì)比 術(shù)后評(píng)估早期經(jīng)口組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為16.67%，晚期經(jīng)口組為30.95%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組原發(fā)性食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較 (n; %)

3 討 論

食管癌術(shù)后康復(fù)是食管癌術(shù)后面臨的主要問(wèn)題，而術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)情況又直接關(guān)系到患者康復(fù)進(jìn)程及預(yù)后。傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為胃腸道術(shù)后會(huì)出現(xiàn)胃癱、腸麻痹、胃內(nèi)液體潴留等癥狀，增加吻合口張力，影響預(yù)后。為使食管癌術(shù)后胃腸功得到快速恢復(fù)，一般在術(shù)后采取胃腸道減壓、早期禁飲食及安置空腸營(yíng)養(yǎng)管等處理方式，在術(shù)后一般需常規(guī)禁食7 d，胃腸減壓5～7 d，直至胃腸道功能完全恢復(fù)時(shí)，才可經(jīng)口進(jìn)食。有研究證明，在胃腸道手術(shù)后胃腸道休息與胃腸減壓并不是術(shù)后必需使用的方法。有Meta分析顯示，胃腸道手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可減少術(shù)后腹脹、腹腔感染等的發(fā)生，最終縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，并且不會(huì)增加吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。胃腸減壓管可使70%患者感到不適，且并未減少腹部手術(shù)并發(fā)癥。最近有多項(xiàng)研究提示結(jié)直腸手術(shù)及胃切除術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是安全的。近期又有研究亦表明口腔癌患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可以改善患者的吞咽功能，并且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

食管癌根治術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的可行性已在臨床研究中證實(shí)，但尚無(wú)系統(tǒng)的量化依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，早期經(jīng)口組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間短于晚期經(jīng)口組，早期經(jīng)口組患者術(shù)后3、5 d血清胃泌素、胃動(dòng)素的水平恢復(fù)效果更優(yōu)。胃泌素和胃動(dòng)素是人體的兩種興奮性胃腸激素，其主要功能是促進(jìn)人體胃腸功能的恢復(fù)，具體表現(xiàn)在它可以加速胃的排空，加速胃竇及小腸的收縮，同時(shí)可以促進(jìn)消化間期移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波活動(dòng)，最終促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。臨床研究證明，胃泌素和胃動(dòng)素在胃腸術(shù)后分泌增多，進(jìn)而刺激胃腸蠕動(dòng)，加速術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。而在食管癌微創(chuàng)術(shù)后，目前沒(méi)有早期經(jīng)口進(jìn)食與晚期經(jīng)口進(jìn)食間的比較。而通過(guò)我們的研究，可以看出食管癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食更能刺激人體胃泌素和胃動(dòng)素的釋放，從而加速患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。雖然食管癌術(shù)后晚期經(jīng)口組患者也進(jìn)行了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但其胃泌素和胃動(dòng)素的釋放較少，這是因?yàn)榻?jīng)口進(jìn)食更符合生理狀態(tài)，正常的進(jìn)食反射能夠促進(jìn)人體分泌更多的胃腸激素，從而使患者的胃腸功能更快恢復(fù)。食管癌術(shù)后胃泌素和胃動(dòng)素的分泌也與手術(shù)創(chuàng)傷和人體神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)，但考慮到手術(shù)操作過(guò)程基本相同，故而術(shù)后進(jìn)食時(shí)間才是影響術(shù)后患者胃腸激素水平的主要因素。另外，從營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)看，早期經(jīng)口組患者術(shù)后ALB、PAB、TRF水平均高于晚期經(jīng)口組(<0.05)，與相關(guān)研究報(bào)道基本一致，表明早期經(jīng)口進(jìn)食有助于改善和穩(wěn)定患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

從術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率看，本研究?jī)山M間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均在發(fā)現(xiàn)后針對(duì)性處理并好轉(zhuǎn)。食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與許多因素有關(guān)，包括患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)中術(shù)野污染與否、手工吻合技巧及吻合器的使用狀況，以及術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況等，而本研究只涉及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，故結(jié)果意義不大，可在以后的工作中進(jìn)一步研究。此外，我們獲得早期經(jīng)口組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于晚期經(jīng)口組(<0.05)，原因亦是經(jīng)口進(jìn)食是最為符合人體生理營(yíng)養(yǎng)途徑，經(jīng)口正常進(jìn)食反射能促使腸道功能更快的恢復(fù)。同時(shí)，晚期經(jīng)口組的患者鼻飼飲食食物品種單一，且輸注過(guò)程中由于食物的高滲，患者常有腹脹，依從性差，而早期經(jīng)口進(jìn)食可保證食物的多樣性，患者依從性好，故而營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低。在消化道外科術(shù)后，早期經(jīng)口進(jìn)食不但是安全可行的，且有助于加快患者術(shù)后康復(fù)。Meta分析表明，早期進(jìn)行正常飲食可預(yù)防和減少胃腸術(shù)后腹脹、腹腔感染等并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，減少住院時(shí)間，且不增加吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。前瞻性對(duì)照研究報(bào)道，在食管切除術(shù)后，加速康復(fù)組患者在胃腸功能恢復(fù)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等指標(biāo)上均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)外科術(shù)后治療組。

綜上所述，在食管癌微創(chuàng)術(shù)后，早期經(jīng)口進(jìn)食可促進(jìn)患者胃腸道生理功能恢復(fù)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)良好預(yù)后，有著重要的臨床意義。