劉麗恒，王 青，侯 磊，王 欣

羊膜腔灌注是一種通過(guò)導(dǎo)管向羊膜腔內(nèi)灌注生理鹽水，以緩解臍帶受壓、糾正胎心減速、稀釋黏稠胎糞、改善宮內(nèi)環(huán)境及臍動(dòng)靜脈血?dú)鉅顟B(tài)的技術(shù)，已在臨床廣泛應(yīng)用。以往羊膜腔灌注多數(shù)應(yīng)用于未足月羊水過(guò)少的治療中，以增加羊水量，延長(zhǎng)孕周，改善母兒預(yù)后。然而，國(guó)內(nèi)外關(guān)于羊膜腔灌注對(duì)足月產(chǎn)婦分娩結(jié)局及新生兒預(yù)后影響的研究并不多見(jiàn)。本研究旨在探討羊膜腔灌注對(duì)分娩結(jié)局及新生兒預(yù)后的影響，為羊膜腔灌注的臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)與臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017-01至2019-01于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔并規(guī)律產(chǎn)檢，無(wú)內(nèi)外科合并癥、無(wú)胎膜早破及不良孕產(chǎn)史，≥37周，單胎B超羊水指數(shù)≤5 cm的孕婦臨床資料。共228例，其中行羊膜腔灌注的產(chǎn)婦93例作為灌注組，同期羊水過(guò)少未接受羊膜腔灌注而直接引產(chǎn)的產(chǎn)婦135例為對(duì)照組。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意(2017-KY-062-02)。

1.2 操作方法 術(shù)前行宮頸分泌物培養(yǎng)和B組鏈球菌檢測(cè)。常規(guī)消毒鋪單，產(chǎn)婦排空膀胱，取平臥位，實(shí)時(shí)超聲顯像監(jiān)視下，穿刺針經(jīng)腹壁穿刺入羊膜腔，注射器回抽見(jiàn)羊水后，拔出針芯，20 ml注射器/注射泵注入37 ℃ 0.9%氯化鈉溶液200～300 ml，速度10～15 ml/min，待B超提示羊水指數(shù)≥8 cm時(shí)停止注射，灌注后超聲提示胎心率正常，無(wú)胎盤早剝等異常征象。

1.3 治療方案 灌注組經(jīng)羊膜腔灌注后，行電子胎心監(jiān)護(hù)，觀察宮縮及胎心情況，若宮縮規(guī)律，可繼續(xù)觀察4 h，若無(wú)宮縮根據(jù)宮頸Bishop評(píng)分決定引產(chǎn)方式：<6分，選取前列腺素類促進(jìn)宮頸成熟，宮頸評(píng)分≥6分，催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，對(duì)照組同等方法，密切關(guān)注宮口擴(kuò)張、先露下降及產(chǎn)程進(jìn)展。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組基本臨床資料、分娩結(jié)局及新生兒指標(biāo)。臨床資料包括年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周及羊水指數(shù)。分娩結(jié)局指標(biāo)包括：分娩方式(包括陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率)、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、宮內(nèi)感染率(母體體溫≥38.0 ℃且合并母體外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×10/L、子宮呈激惹狀態(tài)、母體心率≥100次/min中的一項(xiàng)，或分娩后在胎盤中檢測(cè)出致病微生物)。新生兒指標(biāo)包括胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息率(新生兒Apgar評(píng)分<7分)、羊水Ⅲ度污染發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 灌注組與對(duì)照組在年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周及孕前羊水指數(shù)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均>0.05，表1)。

2.2 分娩結(jié)局比較 灌注組剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)，兩組產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程時(shí)間、宮內(nèi)感染等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 兩組在胎兒窘迫、羊水Ⅲ度污染、新生兒窒息方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均>0.05)，灌注組新生兒體重明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01，表3)。進(jìn)一步分析兩組新生兒體重差異的原因，灌注組中無(wú)巨大兒(出生體重>4000 g)發(fā)生，對(duì)照組中巨大兒共6例，占4.44%。

3 討 論

羊水是一種動(dòng)態(tài)介質(zhì)，在胎兒發(fā)育過(guò)程中起著重要作用，部分原因是它含有生長(zhǎng)因子和抗微生物成分，有助于胎兒在無(wú)菌環(huán)境中生長(zhǎng)，且能促進(jìn)肺部發(fā)育。羊水的產(chǎn)生和數(shù)量隨妊娠孕周而變化。羊水過(guò)少是指妊娠足月時(shí)羊水量少于300 ml，是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生于妊娠晚期，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.4%～4%，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為0.5%～8%。由于直接測(cè)量羊水量困難，國(guó)內(nèi)以超聲測(cè)量羊水指數(shù)(AFI)≤5 cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而美國(guó)ACOG2014年胎兒產(chǎn)前監(jiān)測(cè)指南推薦以羊水最大厚徑AFV<2 cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)。羊水過(guò)少產(chǎn)生的原因多樣，可分為胎兒、母體、胎盤和特發(fā)性，妊娠早期及中期可能由胎兒泌尿系統(tǒng)畸形導(dǎo)致，而妊娠晚期羊水過(guò)少多與胎盤功能下降、胎盤灌注不足有關(guān)。羊水過(guò)少可導(dǎo)致胎兒肺部發(fā)育不全、腦室出血，子宮壁壓力直接作用于胎兒，子宮緊裹胎兒，臨產(chǎn)后缺乏羊水的緩沖，宮縮時(shí)可使臍帶及胎體直接受壓，導(dǎo)致胎心下降，胎兒缺氧，從而使陰道分娩的機(jī)率明顯下降，剖宮產(chǎn)率大幅提高，增加母兒不良結(jié)局發(fā)生的可能性。同時(shí)胎兒缺氧時(shí)迷走神經(jīng)興奮，肛門括約肌松弛，糞便排出，導(dǎo)致羊水污染，使宮內(nèi)感染及胎糞吸入綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)增加。國(guó)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)論羊水多少都可陰道試產(chǎn)，待出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)再行剖宮產(chǎn)終止妊娠；國(guó)內(nèi)醫(yī)師則認(rèn)為一旦出現(xiàn)羊水過(guò)少，為避免胎兒窘迫且因不良母嬰結(jié)局引起的醫(yī)療糾紛，絕大部分都直接采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。因此，在臨床工作中，羊水過(guò)少的孕婦常常沒(méi)有試產(chǎn)機(jī)會(huì)而直接選擇(主動(dòng)或被動(dòng)地)剖宮產(chǎn)，使剖宮產(chǎn)率增加，從而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增高，如兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入、瘢痕妊娠等。據(jù)2011年一項(xiàng)全國(guó)范圍多中心有關(guān)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀的研究顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率已達(dá)54.45%,羊水過(guò)少位于剖宮產(chǎn)指征的前5位，所占比例為3.01%。

既往對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的妊娠足月羊水過(guò)少，多采取“水化療法”或“輸液治療”，即在1 h內(nèi)飲水2000 ml或靜脈輸注復(fù)方川穹嗪注射液以期增加羊水量；但這只是基于胎盤功能良好的狀態(tài)下才可能實(shí)現(xiàn)。而妊娠足月時(shí)羊水過(guò)少，多伴隨胎盤功能減退，這時(shí)因胎盤的交換功能減退，飲水療法及輸液治療已不能有效增加羊水量。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，宮腔內(nèi)直接注入生理鹽水是一種既增加羊水量又增加宮內(nèi)壓的有效方法，在羊水過(guò)少的情況下行羊膜腔內(nèi)灌注可恢復(fù)羊水的緩沖作用，防止臍帶受壓，避免臍帶受壓導(dǎo)致的胎兒窘迫。羊膜腔灌注在產(chǎn)科應(yīng)用的歷史已有30余年, 1983年由Miyazaki首次提出。本研究發(fā)現(xiàn)，作為產(chǎn)時(shí)改善胎兒狀況的一種方法，通過(guò)羊膜腔灌注恢復(fù)正常的羊水量，可以減少臍帶壓迫引起的胎心減速，不增加胎兒窘迫發(fā)生率(25.8%34.1%，>0.05)。羊膜腔灌注能提升羊水量并通過(guò)稀釋黏稠胎糞，減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生，不增加羊水Ⅲ度糞染概率(19.4%24.4%，>0.05)，避免羊水型胎兒缺氧的發(fā)生。改善宮內(nèi)環(huán)境后進(jìn)行促宮頸成熟或引產(chǎn)，可明顯降低剖宮產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量。

本研究中，灌注組與對(duì)照組新生兒出生體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)考慮與對(duì)照組中巨大兒(出生體重>4000 g)多(占4.44%)有關(guān)。究其原因，患者入組過(guò)程中，只要有陰道分娩條件的孤立性羊水過(guò)少孕婦均納入本研究，但若估計(jì)胎兒為巨大兒時(shí)，更多的孕婦會(huì)拒絕羊膜腔灌注，而選擇直接引產(chǎn)，若引產(chǎn)失敗直接剖宮產(chǎn)。而胎兒中等大小的孕婦陰道試產(chǎn)的意愿更強(qiáng)烈，更多的孕婦選擇進(jìn)行羊膜腔灌注。這種體重的差異可能對(duì)最終的剖宮產(chǎn)率也會(huì)有一定影響。本研究?jī)H回顧性分析2017-01至2019-01病例，樣本量偏少，有待臨床積累擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

羊膜腔灌注作為一種微創(chuàng)操作，也存在一定的臨床風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中穿刺失敗、損傷胎兒等；最常見(jiàn)的并發(fā)癥是子宮高張力(14%)，胎兒心率異常(9%)，絨毛膜羊膜炎(4%)，子宮破裂和產(chǎn)婦心臟或呼吸系統(tǒng)損害(2%)和產(chǎn)婦死亡(1%)。這就要求臨床醫(yī)師在術(shù)前充分評(píng)估胎兒及母體的情況，熟練掌握穿刺及超聲技術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及對(duì)并發(fā)癥的早期識(shí)別。

總之，羊膜腔灌注是人為增加羊水量的有效方式，可緩解宮縮時(shí)臍帶受到的子宮壁的壓迫，是改善羊水過(guò)少產(chǎn)婦分娩結(jié)局的有效治療方法，值得臨床推廣使用。近來(lái)隨著政策的變化和科普宣教的開(kāi)展，越來(lái)越多的孕婦能夠理解分娩的風(fēng)險(xiǎn)，有強(qiáng)烈的陰道分娩意愿，愿意接受陰道試產(chǎn)，羊膜腔灌注為孤立性羊水過(guò)少孕婦的陰道試產(chǎn)提供更大的可能。