劉俊強，丁 俊，孫建鳴，朱旭明

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，輸尿管鏡碎石已被廣泛應(yīng)用。但是，碎石逃逸往往需要進一步補救，增加患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)中采用結(jié)石封堵裝置預(yù)防結(jié)石逃逸至關(guān)重要。本研究評價NForce取石網(wǎng)籃在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018-06至2020-07我院收治的輸尿管鏡碎石聯(lián)合NForce取石網(wǎng)籃治療71例患者的臨床資料。其中，男57例，女14例，平均(45.80±11.99)歲，BMI(25.12±3.58)kg/m。所有患者術(shù)前均行泌尿系CT檢查，根據(jù)CT檢查測量結(jié)石長徑(13.05±4.30)mm，橫徑(5.38±3.67)mm，計算結(jié)石表面積=長(l)×寬(w)×π(3.14)×0.25，為(66.86±60.04)mm。通過CT測量腎盂擴張(11.10±5.05)mm，結(jié)石近端與腎盂距離(103.76±77.45)mm。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)石的位置分為上、中、下段結(jié)石(第4腰椎水平、骶髂關(guān)節(jié)下緣)，其中輸尿管上段結(jié)石37例(52.1%)，中段結(jié)石8例(11.3%)，下段結(jié)石26例(36.6%)。存在輸尿管息肉的11例(15.5%)。所有患者均為住院患者，排除手術(shù)禁忌證，簽署手術(shù)風(fēng)險知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 NForce取石網(wǎng)籃(美國 COOK公司)為三條鎳鈦合金的金屬絲形成的三角網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，更粗的Delta Wire網(wǎng)絲結(jié)合鎳鈦合金特性使網(wǎng)籃的徑向力增加，其設(shè)計帶有頭端裝置，能保證在通過結(jié)石嵌頓處輸尿管的狹小間隙時避免結(jié)石移位。采用STORZ F8/9.8輸尿管鏡進鏡，人工手控灌注生理鹽水保持術(shù)野清晰，灌注過程中控制進水量及進水速度，采取頭高腳低位。所有患者均使用合肥大族365 μm鈥激光光纖，設(shè)置參數(shù)(能量1.0～1.5 J，頻率15～30 Hz)，術(shù)中將結(jié)石粉碎至直徑<2 mm。較大結(jié)石使用NForce取石網(wǎng)籃將結(jié)石移至膀胱內(nèi)或取出體外。術(shù)后均留置雙J管及導(dǎo)尿管。術(shù)后第2天行腹部正位片了解有無殘留結(jié)石。殘留結(jié)石給予補救性體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)或逆行性輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)。術(shù)后留置雙J管2周～2個月取出，所有患者取出雙J管后門診隨訪3個月。術(shù)后T>37.5 ℃定義為發(fā)熱。復(fù)查KUB顯示殘石徑線<4 mm，且患者無臨床癥狀者視為結(jié)石完全清除。

2 結(jié) 果

所有71例患者均順利完成手術(shù)，無腎周血腫、輸尿管撕脫、斷裂等并發(fā)癥。一期結(jié)石清除率為93.0%(66/71)，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查提示結(jié)石殘留者給予補救措施，其中ESWL 3例(4.2%)，因結(jié)石逃逸至腎臟內(nèi)二期行RIRS 2例(2.8%)。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱4例(T>37.4 ℃)(5.6%)，經(jīng)過抗感染治療后感染控制，未出現(xiàn)尿膿毒血癥；輸尿管穿孔2例(2.8%)，鎳鈦合金絲斷裂2例(2.8%)。術(shù)后網(wǎng)絲斷裂者1例因伴有輸尿管狹窄，行經(jīng)腰輸尿管切開異物取出術(shù)；網(wǎng)絲斷裂時網(wǎng)籃位于輸尿管中段，且輸尿管無明顯狹窄1例，行輸尿管鏡下異物鉗夾閉取出術(shù)(圖1)。術(shù)后留置雙J管2個月，后期行尿路造影檢查未出現(xiàn)輸尿管狹窄。

3 討 論

輸尿管鏡碎石術(shù)是常用手術(shù)方式，隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展和碎石技術(shù)的不斷進步，這項技術(shù)已逐漸普及。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式相比，輸尿管鏡碎石術(shù)具有微創(chuàng)、安全、有效、可重復(fù)操作的特點，已成為一線治療方法。然而，影響輸尿管鏡碎石成功率的因素有很多，較為重要的如結(jié)石清除率及圍術(shù)期并發(fā)癥。國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，輸尿管上段結(jié)石伴近端擴張者結(jié)石逃逸率可達17%～40%，而輸尿管下段結(jié)石逃逸率可達3%～15%。盡管早期嘗試采用頭高腳低體位、降低術(shù)中灌注壓力及術(shù)中利尿等可降低結(jié)石逃逸率，但部分患者病程短、結(jié)石小、結(jié)石近端輸尿管擴張明顯，以及術(shù)中灌注壓力高等影響，結(jié)石或者碎石容易逃逸至腎盂且進一步聚合成較大結(jié)石或石街，導(dǎo)致血尿、泌尿系感染及腎絞痛，不僅增加患者痛苦，也增高二次手術(shù)的概率。鑒于此，許多封堵輔助裝置被應(yīng)用于輸尿管鏡碎石術(shù)，以減少術(shù)中結(jié)石逃逸，提高結(jié)石清除率。

本研究NForce聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石的一期碎石成功率達93.0%，結(jié)石清除率與李小華等報道的95.4%相近。NForce取石網(wǎng)籃未打開前為帶有頭端的導(dǎo)絲狀結(jié)構(gòu)，可以較容易地通過結(jié)石與輸尿管壁之間狹小的間隙，減少對結(jié)石的干擾。穿過結(jié)石后打開網(wǎng)籃三角網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可以將結(jié)石攔截在網(wǎng)籃內(nèi)，從而有利于結(jié)石進一步“粉末化”，提高結(jié)石清除率。本組71例采用NForce取石網(wǎng)籃固定或阻攔結(jié)石后均取得良好效果。結(jié)石逃逸至腎盂5例，其主要原因是：(1)部分患者結(jié)石較大，最大結(jié)石徑線達27.97 mm；(2)部分結(jié)石距離腎盂較近，腎盂擴張明顯，進鏡后結(jié)石已逃逸至腎臟。術(shù)后通過補救措施行ESWL或RIRS，后期復(fù)查未見結(jié)石殘留。

本研究中出現(xiàn)金屬絲斷裂2例，輸尿管穿孔2例。出現(xiàn)金屬絲斷裂后，近端可縮進鞘管內(nèi)，但由于金屬絲較硬，遠(yuǎn)端可形成輪輻狀(圖1 A)，不易退出輸尿管，用力牽拉容易導(dǎo)致輸尿管損傷。金屬絲斷裂2例中輸尿管無明顯狹窄者1例，在內(nèi)鏡下使用異物鉗取出。內(nèi)鏡下行NForce網(wǎng)籃取出首先使用剪刀剪斷手柄處鞘芯及鞘管，退出輸尿管鏡，助手固定網(wǎng)籃，避免牽拉導(dǎo)致輸尿管二次損傷；在輸尿管足夠粗的前提下，輸尿管鏡再次進鏡輸尿管內(nèi)至網(wǎng)籃斷裂處，輸尿管操作孔內(nèi)置入異物鉗，夾住遠(yuǎn)端斷裂的金屬端(圖1 B)，助手拿住體外的取石網(wǎng)籃，與術(shù)者同步向外牽拉，將取石網(wǎng)籃取出體外。取出金屬網(wǎng)籃后，輸尿管內(nèi)留置雙J管2個月。我們發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)取石網(wǎng)籃金屬絲斷裂的原因多由于結(jié)石較大、輸尿管完全梗阻、術(shù)中視野不清晰、鈥激光碎石時擊中金屬絲等。對于出現(xiàn)輸尿管穿孔的原因，一方面因為結(jié)石較大導(dǎo)致輸尿管完全梗阻，結(jié)石嵌頓處及結(jié)石近端輸尿管擴張，且部分有輸尿管息肉形成；另一方面因為NForce取石網(wǎng)籃帶有頭端裝置，且較硬，且打開后呈三角網(wǎng)狀仍較硬在通過輸尿管壁與結(jié)石之間的狹小空隙，或者彎曲的輸尿管時，亦因操作不當(dāng)易穿破輸尿管壁，導(dǎo)致輸尿管穿孔。

我們的體會：(1)術(shù)前檢查NForce取石網(wǎng)籃能否呈傘狀完全展開，使用中完全收攏，以較小的直徑通過結(jié)石嵌頓處，避免結(jié)石逃逸；(2)NForce取石網(wǎng)籃較硬，且?guī)в蓄^端裝置，術(shù)中如遇到輸尿管狹窄將結(jié)石及網(wǎng)籃嵌頓，不可暴力牽拉網(wǎng)籃，可增加輸尿管內(nèi)灌注，保持視野清晰，鈥激光將結(jié)石擊成碎塊后再用網(wǎng)籃取出；(3)若結(jié)石完全梗阻或息肉包裹結(jié)石，先激光打擊結(jié)石邊緣，形成通道后網(wǎng)籃通過嵌頓處，術(shù)中盡量保持視野清晰，避免鈥激光擊中金屬網(wǎng)籃；(4)若結(jié)石患者位置較高，結(jié)石梗阻較久，近端輸尿管及腎盂擴張明顯，建議將結(jié)石推進腎盂內(nèi)，暫避免使用取石網(wǎng)籃，鈥激光將結(jié)石碎塊化后，使用網(wǎng)籃將結(jié)石取至膀胱內(nèi)；(5)若已出現(xiàn)取石網(wǎng)籃鎳鈦合金金屬絲斷裂，可先行輸尿管鏡下異物取出術(shù)，對存在輸尿管狹窄者，則應(yīng)經(jīng)腰輸尿管切開取異物。國內(nèi)有學(xué)者指出，一個實效的取石網(wǎng)籃要具有以下重要特點：一是直徑要細(xì)，可通過輸尿管操作孔，不影響灌注，從而不影響手術(shù)視野；二是金屬絲不易斷裂且頭端要細(xì)，容易通過結(jié)石嵌頓處；三是操作簡單，便于開合，方便堵石、取石。

總之，對輸尿管結(jié)石治療，采用NForce取石網(wǎng)籃聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石效果顯著，安全性高，是處理輸尿管結(jié)石的可靠手術(shù)方案。