鐘敦璟，宋 健，黎 萍，陳昭偉，張榮琳，任艷軍

文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道，結(jié)直腸吻合器吻合術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄的發(fā)生率為3%～30%，痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率為0.8%～3.1%。目前治療吻合口良性狹窄的方法有內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張的方法，但有較高的再狹窄發(fā)生率。支架置入治療也有穿孔及支架移位的并發(fā)癥。近年來，內(nèi)鏡下切開(endoscopic radial incision,ERI)在國內(nèi)外各個(gè)內(nèi)鏡中心逐步開展，有良好的治療效果及較低的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)合筆者近兩年來治療的25例結(jié)直腸術(shù)后吻合口狹窄及閉鎖的病例，探討經(jīng)內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)在治療結(jié)直腸吻合口良性狹窄中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-01至2020-12在香港大學(xué)深圳醫(yī)院確診為結(jié)直腸術(shù)后并吻合口狹窄的患者25例，男14例，女11例，年齡(48.2±5.3)歲，腸道梗阻評(píng)分為(6.3±2.1)分。病因：結(jié)直腸癌根治術(shù)后23例(92.0%)，家族性腺瘤性息肉病術(shù)后1例(4.0%)，PPH后1例(4.0%)?？p合方法：24例為吻合器吻合(96.0%)，1例為手工縫合(4.0%)。狹窄位置：右半結(jié)腸7例(28.0%)，左半結(jié)腸18例(72.0%)。狹窄直徑(D)：≤1 mm為1例(4.0%)，1 mm

入組標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)直腸術(shù)后吻合口狹窄，直徑1.22 cm的內(nèi)鏡無法通過；(2)患者未行球囊、探條及手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如呼吸、循環(huán)及血液系統(tǒng)疾病等；(2)合并吻合口瘺；(3)腫瘤復(fù)發(fā)；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)并狹窄。本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)備及藥物 操作設(shè)備采用Pantax7000主機(jī)、Pantax CF-H260AI腸鏡、啄木鳥刀(安瑞醫(yī)療器械有限公司)、VIO200D內(nèi)鏡工作站(德國愛博 ERBE)、內(nèi)鏡用送水裝置UW6900(杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)、內(nèi)鏡用CO送氣裝置CR4500(杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)。藥物采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽，深圳萬和制藥股份有限公司)、二甲硅油散(自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司)，咪達(dá)唑侖注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比公司)、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(四川國瑞制藥有限責(zé)任公司)。

1.2.2 內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù) (1)術(shù)前準(zhǔn)備：無渣飲食3 d，檢查前禁食10 h、禁飲4 h，檢查前6、12 h各服用復(fù)方聚乙二醇(和爽1包溶于1000 ml水中，1 h內(nèi)服完)完成腸道準(zhǔn)備；治療前患者均靜推咪達(dá)唑侖2 mg基礎(chǔ)麻醉，丙泊酚(按2 mg/kg)麻醉誘導(dǎo)(20～40 mg/10 s)，麻醉維持按體重計(jì)6～8 mg/(kg·h)。(2)內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)：內(nèi)鏡插入部前端戴透明帽，直視下對(duì)吻合口的狹窄程度及范圍進(jìn)行評(píng)估，然后將切開刀的刀頭前端越過狹窄區(qū)域，采用電切及電凝電流，對(duì)狹窄區(qū)域行放射狀切開，從瘢痕最厚的區(qū)域開始，多行3～6個(gè)徑向切開，一般切到吻合口兩端的黏膜對(duì)齊或者切至固有肌層表面，如果切到吻合釘將其取出，切開到腸鏡可以自如通過為止，直徑為1.6～1.8 cm；如為吻合口閉鎖，先用超聲內(nèi)鏡評(píng)估吻合口口側(cè)的情況，確定為腸腔，且腸腔內(nèi)無實(shí)質(zhì)性占位，再用內(nèi)鏡用注射針在吻合口中央穿刺，判斷其厚度，在注射針位置垂直吻合口切開到有落空感，再逐步向四周擴(kuò)大切開，過程同上(圖1)；操作均為同一高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成。(3)術(shù)后患者禁食、預(yù)防感染、止血、補(bǔ)液24～48 h，逐漸開始行無渣、少渣飲食，觀察有無發(fā)熱、腹痛和便血等癥狀，出院后患者均隨訪1年。

1.2.3 治療效果觀察 患者接受內(nèi)鏡下切開治療后，通過內(nèi)鏡檢查評(píng)估療效。有效：(1)直徑1.22 cm內(nèi)鏡可順利通過吻合口；(2)患者腹痛、腹脹、排便困難癥狀緩解，腸造瘺者成功還納，術(shù)后無腸梗阻癥狀。無效：直徑1.22 cm內(nèi)鏡不能通過吻合口。

2 結(jié) 果

2.1 有效性和安全性評(píng)估 25例結(jié)直腸吻合口良性狹窄患者經(jīng)內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)治療成功25例(100%)；操作時(shí)間為 14～42 min，平均18.7 min，術(shù)中共有24例患者取出吻合釘，術(shù)后吻合口直徑由0～10(6.67±2.48)mm擴(kuò)張至14～18(16.17±1.27)mm，半年后復(fù)查腸鏡吻合口直徑為13～15(15.29±1.04)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (<0.05)。術(shù)后患者腹痛、腹脹、排便癥狀均有緩解，術(shù)后6個(gè)月及1年復(fù)查患者腸鏡均可自由通過，無需再次行擴(kuò)張或者切開治療。全部患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)穿孔、感染及出血、腹痛等并發(fā)癥。

2.2 隨訪 患者出院后均隨訪1年，包括門診及內(nèi)鏡隨訪，失聯(lián)2例，完成隨訪共23例(92.0%)，均未出現(xiàn)腸梗阻癥狀及吻合口狹窄復(fù)發(fā)。

3 討 論

結(jié)直腸切除及痔瘡PPH術(shù)后的患者中，吻合口狹窄有一定的發(fā)生率，伴隨著吻合器使用的普及，吻合口狹窄的發(fā)生也逐漸增多。狹窄形成的原因有吻合器孔徑選擇不合適，吻合口血運(yùn)差和吻合口張力過高導(dǎo)致組織缺血缺氧，低位直腸癌術(shù)前輔助性放化療的常規(guī)應(yīng)用等，以上各種原因?qū)е挛呛峡诮M織的炎性反應(yīng)及過度的瘢痕組織增生，最終導(dǎo)致吻合口閉鎖、狹窄。腹腔手術(shù)后的纖維化及黏連，使再次手術(shù)解除吻合口狹窄的難度和風(fēng)險(xiǎn)增加，隨著對(duì)內(nèi)鏡認(rèn)識(shí)不斷增加，先行內(nèi)鏡下干預(yù)為臨床最佳選擇。內(nèi)鏡下治療可在超級(jí)微創(chuàng)的方式下改善患者的生活質(zhì)量，而且手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也下降，容易被患者接受。目前內(nèi)鏡下球囊及探條擴(kuò)張是較為通行的做法，在筆者臨床實(shí)踐中亦證實(shí)該方法的安全性和有效性。同時(shí)，多家內(nèi)鏡中心也發(fā)現(xiàn)，在球囊或者是探條擴(kuò)張治療后吻合口狹窄復(fù)發(fā)率較高，經(jīng)常需要多次擴(kuò)張，給患者身心及經(jīng)濟(jì)上帶來較大的負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)[16]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)在吻合口良性狹窄中的應(yīng)用，是治療腸道吻合口良性狹窄的有效方案。內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)可在對(duì)狹窄部位充分評(píng)估的情況下進(jìn)行，能充分把握切開的深度及范圍，特別是在切到吻合釘時(shí)可將其取出，避免作為異物對(duì)機(jī)體組織的持續(xù)刺激引起的纖維組織和瘢痕組織的過度增生，給該類患者治療提供了一種新的選擇。

操作過程中要注意：(1)內(nèi)鏡前端安裝或不安裝透明帽，插入內(nèi)鏡至狹窄處，直視下用切開刀對(duì)狹窄分多點(diǎn)(3～4點(diǎn))行放射狀切開；(2)切開刀一般選擇鉤刀和絕緣頭刀；(3)切開點(diǎn)選擇瘢痕形成最厚的地方；(4)切開深度控制，以達(dá)到固有肌層表面，或者切口底部位于狹窄兩端黏膜連線構(gòu)成的平面；同時(shí)切到吻合釘時(shí)將其取出，以免吻合釘?shù)拇媪舸碳ゑ：劢M織增生；(5)切開完畢，退出切開刀，檢查創(chuàng)面有無出血及穿孔。經(jīng)此過程操作治療的結(jié)直腸吻合口良性狹窄患者均獲成功，半年后復(fù)查腸鏡吻合口均能順利通過腸鏡。術(shù)后患者腹痛、腹脹、排便癥狀均有緩解，術(shù)后半年及1年復(fù)查患者腸鏡均可自由通過，均未再次出現(xiàn)吻合口狹窄，無需再次行擴(kuò)張或者切開治療。

本研究證實(shí)了經(jīng)內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)對(duì)結(jié)直腸吻合口良性狹窄的有效性及安全性。至于內(nèi)鏡下放射狀切開術(shù)與球囊擴(kuò)張或探條擴(kuò)張的優(yōu)劣，還需要多中心、大樣本研究進(jìn)一步明確，特別是放射狀切開術(shù)后再次狹窄的低復(fù)發(fā)率的病理生理機(jī)制，還需要基礎(chǔ)研究來證明。