王文龍

血常規(guī) 急性發(fā)熱患者基本都需要完善的血常規(guī)檢查，來幫助醫(yī)生初步判斷患者是不是感染，可能的感染病原體種類，感染的嚴重程度，有時候是醫(yī)生判斷是否有應用抗菌藥物必要性的指標之一。

腎綜合征出血熱典型的血象特征是“三高一低”。①血白細胞計數增高、血紅蛋白增高、淋巴細胞增高，常常因為血漿大量滲出，血液濃縮所致;部分患者全身白細胞動員，大幅度升高，出現(xiàn)類白血病表現(xiàn)，容易讓人誤以為是血液系統(tǒng)腫瘤。②外周血出現(xiàn)大量異型淋巴細胞，多提示疾病可能由病毒感染引起。③血小板降低，但是具有一定的特異性，流行地區(qū)不典型的急性發(fā)熱患者出現(xiàn)血小板減少，需要考慮腎綜合征出血熱，可幫助醫(yī)生篩查不典型病例。同時，血小板減少的程度也與疾病嚴重程度、內臟大出血的風險相關，故整個疾病過程中，醫(yī)生會密切動態(tài)觀察血小板的變化，以判斷疾病發(fā)展的方向，必要時要做積極干預措施。外周血血小板計數低于20×10/升常提示重癥。重癥患者需要每天復查血常規(guī)，直到血小板上升到安全水平。

尿常規(guī) 尿常規(guī)是比較簡單、廉價的無創(chuàng)檢測，常用來初步判斷泌尿系統(tǒng)有無功能異常，平時可以區(qū)分尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征患者有無尿路感染。出現(xiàn)腰痛、尿量改變、泡沫尿等典型腎病表現(xiàn)的患者，醫(yī)生常常會要求患者完善尿常規(guī)檢查，判斷腎功能是否有損害。有典型“三紅三痛”表現(xiàn)的腎綜合征出血熱患者，醫(yī)生通常會第一時間完善尿常規(guī)檢查。該病病程第2天可出現(xiàn)尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常達+++～++++。突然出現(xiàn)大量尿蛋白對診斷很有幫助，尿鏡檢可見紅細胞、白細胞和管型;部分重癥患者尿液中有肉眼可見的膜狀物。在沒有泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)的不典型的輕癥患者以及早期還未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀的患者中，流行地區(qū)的發(fā)熱患者若出現(xiàn)不明原因的血小板減少，也可考慮完善尿常規(guī)檢查，以幫助判別有無可能是腎綜合征出血熱，以及有沒有必要完善腎綜合征出血熱病原學檢查。尿常規(guī)的異常在少尿期達高峰，可在多尿期和恢復期轉陰。

肝功能 腎綜合征出血熱患者可能存在肝酶升高，人血白蛋白下降。但這些都是繼發(fā)改變，無須特別擔心，隨著疾病恢復，肝功能會自然好轉。

腎功能 腎功能是判別疾病嚴重程度、疾病恢復情況判別的重要指標。腎綜合征出血熱患者血清尿素氮和肌酐在低血壓休克期開始上升，少尿期達到高峰，恢復期逐漸下降。血肌酐上升至正常值3倍以上，或尿素氮明顯升高的患者均需要行血液透析治療，腎功能也是醫(yī)生評估患者能否出院的重要指標之一。

電解質 電解質也是該病醫(yī)生重點關注的指標之一，可以幫助判別有無酸堿失衡、高鉀或低鉀血癥。發(fā)熱期表現(xiàn)為呼吸性堿中毒（與過度換氣有關）;休克期和少尿期為代謝性酸中毒，血鈉、氯、鈣降低;血鉀在發(fā)熱期和休克期為低水平而少尿期升高，多尿期又容易出現(xiàn)低鉀血癥。治療期間對電解質的監(jiān)測極為重要，嚴重的電解質紊亂可以危及生命。尤其是高鉀血癥，可以導致心搏驟停。血鉀離子>6.5毫摩爾/升患者，推薦盡快行血液透析治療。

發(fā)熱期開始血小板減少，其黏附、凝聚和釋放功能降低，若出現(xiàn)彌漫散性血管內凝血（DIC），血小板常減少至50×10/升以下。DIC的高凝期出現(xiàn)凝血時間縮短，消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長，進入纖溶亢進期則出現(xiàn)纖維蛋白降解物升高。

凝血功能是判斷出血風險和疾病嚴重程度的指標之一。由于血液內凝血機制被彌散性激活，促發(fā)小血管內廣泛纖維蛋白沉著，導致組織和器官損傷;另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血傾向。在DIC已被啟動的患者中，引起多器官功能障礙綜合征將是死亡的主要原因。

特異性抗體檢測 漢坦病毒特異性IgM抗體陽性可以確診為現(xiàn)癥或近期感染。但檢測陰性亦不能排除HFRS，檢測陰性的疑似病例可每日或隔日重復檢測。IgM在第2病日即能檢出特異性IgM抗體（1：20為陽性），第4—6病日陽性率超過90%，第7病日接近100%。少部分臨床病例癥狀不典型，但特異性IgM抗體陽性。漢坦病毒特異性IgG抗體1：40為陽性，但單次IgG陽性不能判別是否是近期感染還是既往感染，1周后滴度上升4倍或以上才有診斷價值。免疫學檢查是臨床常用的診斷手段，廉價快速準確。

流行地區(qū)有典型“三紅三痛”的患者醫(yī)生會第一時間完善該檢查明確診斷，不明原因血小板減少急性發(fā)熱患者或血小板減少伴尿蛋白陽性患者，醫(yī)生也會盡快完善流行性出血熱抗體檢測。

應用巢氏RT-PCR方法可以檢出漢坦病毒RNA，敏感性較高，具有診斷價值，但病毒血癥在體內存在的時間短，發(fā)熱期后陽性率低，臨床實踐中并不常用。

將發(fā)熱期患者的血清、血細胞和尿液等接種V-ero-E6細胞或A549細胞中可分離漢坦病毒。但由于病毒血癥時間短，臨床實踐中并不常用。

腹部彩超 急性期可見腎臟腫大，提示急性腎水腫可能。

胸部X線或CT檢查 30%患者可出現(xiàn)肺水腫。肺水腫在低血壓休克期的發(fā)生率為47%，在少尿期的發(fā)生率可達68%。

心電圖 高血鉀血癥患者會出現(xiàn)T波高尖，低血鉀出現(xiàn)U波，部分患者可出現(xiàn)竇性心動過緩。

若有神經系統(tǒng)癥狀和體征的患者會完善頭部CT，幫助評估有無顱內出血。

所有檢查的目的都是為了幫助明確診斷，判斷出血熱病情變化趨勢/嚴重程度，并指導治療方案。