謝 戀 盧慧英 王瑞瑜 馬 為 趙 俊 唐帶君

廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院( 廣州 510180)

吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物及其他液體或固體物質(zhì)引起的肺部化學(xué)性或合并細(xì)菌性炎癥[1]，這使吸入性肺炎具有發(fā)病隱匿且不易與其他肺炎區(qū)別的特點(diǎn)，因而吸入性肺炎對老年人的健康有很大的負(fù)面影響。隨著我國人口老齡化逐步加快和地區(qū)醫(yī)療條件差異，老年吸入性肺炎的發(fā)病率和死亡率仍在上升[2]。為降低老年吸入性肺炎的發(fā)生率，改善老年吸入性肺炎患者的預(yù)后，本研究旨在通過臨床觀察對比老年吸入性肺炎與非吸入性肺炎患者的差異性臨床指標(biāo)，探討影響老年吸入性肺炎的危險因素，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，抽取 2017年8月28日—2020年 10月30日在廣州市第一人民醫(yī)院老年病科住院治療的205例老年肺炎患者作為研究對象。其中男性患者164例，女性患者41例，年齡范圍為65～105歲，平均年齡(85.80±7.44)歲。依據(jù)吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出老年吸入性肺炎患者104例，歸為吸入性肺炎組；老年非吸入性肺炎患者101例，歸為非吸入性肺炎組。2組在性別及年齡上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》或《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③吸入性肺炎的入選標(biāo)準(zhǔn)：存在與誤吸相關(guān)(有明顯誤吸史；進(jìn)食嗆咳或嘔吐后嗆咳或痰中混有食物殘渣；存在誤吸的高危因素，如有吞咽功能障礙、食管癌、食道松弛癥、腦卒中、長期臥床、鼻飼致胃食管反流等情況)的肺炎；④知情并同意參加者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核、肺部惡性腫瘤、服用免疫抑制劑或有嚴(yán)重免疫缺陷的患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；③在研究開始前2個月內(nèi)參加了其它臨床研究。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查法 通過查閱文獻(xiàn)及專家咨詢，設(shè)計病例報告表收集病人資料。該表已通過廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審查(倫理批件號：K-2020- 623-01)。具體內(nèi)容包括：(1)患者的一般資料：性別、年齡、生命體征、基礎(chǔ)疾病(慢阻肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、腦梗塞、肺癌、高血壓、冠心病、糖尿病、帕金森和癡呆)、預(yù)后情況。(2)患者的臨床特征：意識障礙、吞咽功能障礙、胃食管反流、鎮(zhèn)靜藥、氣管插管、留置胃管、胃排空延遲、口腔不潔、高齡、長期臥床、吸煙史。其中，意識障礙評估的方法為格拉斯哥昏迷評分法；吞咽功能障礙的評估方法為洼田飲水試驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 老年吸入性肺炎預(yù)后分析

本研究中，吸入性肺炎組經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)率低于非吸入性肺炎組(P<0.05)。吸入性肺炎組復(fù)發(fā)率占42.31%，死亡率占18.27%，均高于非吸入性肺炎組(P<0.05)，見表2。

表2 吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組的預(yù)后比較例(%)

2.2 老年吸入性肺炎的單因素分析

見表3，吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組在慢阻肺、腦梗塞、帕金森和癡呆上的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組的基礎(chǔ)疾病比較

由本研究結(jié)果可知，意識障礙、吞咽功能障礙、胃食管反流、留置胃管、胃排空延遲、長期臥床與老年吸入性肺炎的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組的臨床特征比較

2.3 老年吸入性肺炎的多因素Logistic回歸分析及風(fēng)險預(yù)測模型建立

為進(jìn)一步明確相關(guān)因素對老年吸入性肺炎的作用，以是否發(fā)生吸入性肺炎作為因變量，單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，變量賦值方式見表5。最終篩選出腦梗塞、帕金森、留置胃管、長期臥床為老年吸入性肺炎的獨(dú)立危險因素，結(jié)果見表6。由Logistic回歸分析結(jié)果可得模型方程：Logit(P)=-2.952+1.221X2+2.417X3+2.388X8+1.683X10。經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)風(fēng)險預(yù)測模型的擬合效果，得P=0.926，即模型中老年吸入性肺炎預(yù)測值與實(shí)際值無明顯差異。

表5 變量賦值情況

表6 老年患者發(fā)生吸入性肺炎的多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線對老年吸入性肺炎風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效果分析

根據(jù)前述Logistic回歸方程可得本研究中老年患者發(fā)生吸入性肺炎的概率預(yù)測值，繪制ROC曲線，見圖1。經(jīng)計算得出約登指數(shù)為0.636，此時ROC曲線下面積為0.894，靈敏度為0.913，特異度為0.723。

圖1 預(yù)測老年患者發(fā)生吸入性肺炎的ROC曲線

3 討 論

3.1 老年吸入性肺炎危險因素分析

隨著年齡的增長，老年患者存在咳嗽反射不敏感、氣道清潔能力減弱、由肌肉萎縮及結(jié)締組織彈性的下降所致的吞咽強(qiáng)度及活動范圍縮小等生理機(jī)能退行性改變，誤吸風(fēng)險明顯增加，極易引發(fā)吸入性肺炎。本研究發(fā)現(xiàn)，患有吸入性肺炎的老年患者，復(fù)發(fā)率、死亡率均高于未患吸入性肺炎的老年患者。老年人免疫力下降，常合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，因而一旦出現(xiàn)吸入性肺炎易預(yù)后不良。

腦梗塞因腦部血液供應(yīng)障礙使腦組織缺血、缺氧，出現(xiàn)不同程度的缺血性壞死或軟化，加之患者患病后免疫功能降低，極易并發(fā)其他疾病。Kalra等[3]在其研究中報道，約有15%的腦梗塞患者合并吸入性肺炎。本研究結(jié)果顯示，腦梗塞是老年吸入性肺炎的獨(dú)立危險因素。研究表明，45%～65%的腦梗塞患者由于意識障礙、延髓性麻痹或咽部感覺神經(jīng)損傷等因素出現(xiàn)吞咽困難[4]。正常的吞咽功能是避免發(fā)生誤吸的重要保障。有吞咽困難的老年患者進(jìn)食后可出現(xiàn)部分食物殘留在口腔或咽部的情況，存在隨時流入氣管發(fā)生誤吸的可能，引起吸入性肺炎。除此以外，老年腦梗塞患者常伴有意識障礙、留置胃管、長期臥床等吸入性肺炎的影響因素，增大了吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險。

吸入性肺炎是帕金森患者的主要死亡原因之一，而大部分帕金森患者都伴有不同程度的吞咽功能障礙[6]。目前帕金森病引起的吞咽困難病理生理機(jī)制尚未明確，可能與多種神經(jīng)發(fā)生病理改變有關(guān)[8]。這一病變增加了誤吸風(fēng)險。此外，帕金森病還可能出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，包括輕度認(rèn)知障礙和癡呆[9]。吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，其生理過程包括認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期及食管期。當(dāng)老年帕金森患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙時，其記憶力、定向力、精神行為異常甚至喪失生活自理能力均會影響吞咽過程的各個階段，進(jìn)而發(fā)生進(jìn)食困難或嗆咳，引發(fā)吸入性肺炎。

許多老年患者因吞咽困難或營養(yǎng)不足需要留置胃管?，F(xiàn)有的研究證據(jù)表明，留置胃管并不能直接預(yù)防吸入性肺炎，反而容易增加感染吸入性肺炎的風(fēng)險[10]。朱兆鳳等[12]的研究結(jié)果指出，經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者誤吸率為61.11%，因誤吸引發(fā)吸入性肺炎的患者高達(dá)38.89%。本研究結(jié)果也顯示，留置胃管是吸入性肺炎的危險因素。對此可能的原因有以下兩方面：其一，長期留置胃管會減弱吞咽反射，對咽部產(chǎn)生一定的刺激性，嚴(yán)重者可有咽部環(huán)狀括約肌受損。此外，管徑較粗的鼻胃管還可導(dǎo)致賁門關(guān)閉不全，出現(xiàn)胃食管反流、誤吸的癥狀[13]。其二，傳統(tǒng)方法按耳垂至鼻尖至劍突的長度插入胃管，約為55 cm。結(jié)合人體解剖學(xué)分析，胃管頂端僅至賁門下，且胃管側(cè)孔并未完全進(jìn)入胃內(nèi)。因而在進(jìn)行鼻飼時，營養(yǎng)液易從胃管側(cè)孔溢出反流誤吸，發(fā)生吸入性肺炎。

本研究還發(fā)現(xiàn)長期臥床是吸入性肺炎的獨(dú)立危險因素。長期臥床的老年患者胃腸蠕動功能減弱，胃潴留情況增加，抗反流防御機(jī)制減弱，加之平臥位時氣道處于開放狀態(tài)，因而極易發(fā)生食物反流至氣管，誤吸入肺[14]。此外，長期臥床的老年患者礙于體位限制，痰液及分泌物不易咳出體外而發(fā)生嗆咳，誘發(fā)吸入性肺炎。

3.2 老年吸入性肺炎風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建意義

在老年肺炎住院患者中，吸入性肺炎發(fā)生率約占80%[15]。我國人口老齡化問題日益嚴(yán)峻，老年吸入性肺炎的患病率隨之增加，這都將造成患者病程延長、再入院風(fēng)險高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加、治療護(hù)理難度增大、社會資源利用率降低等影響。因此，如何預(yù)防老年患者發(fā)生吸入性肺炎具有重要意義。本研究中構(gòu)建的老年吸入性肺炎風(fēng)險預(yù)測模型將危險因素及各因素對吸入性肺炎的作用大小通過Logistic回歸方程展示，有助于醫(yī)護(hù)人員在老年患者入院時就對其是否存在吸入性肺炎風(fēng)險、危險程度如何均有良好預(yù)判，并可于入院后依據(jù)現(xiàn)存的危險因素對其采取相應(yīng)的預(yù)防措施，例如長期臥床的老年患者進(jìn)食時應(yīng)抬高床頭[16]，對需留置胃管的患者實(shí)行科學(xué)的鼻飼管理，注重老年腦梗塞、帕金森患者的吞咽功能評估等[17]。

本研究通過單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腦梗塞、帕金森、留置胃管和長期臥床是老年吸入性肺炎的4個獨(dú)立危險因素，并構(gòu)建老年吸入性肺炎風(fēng)險預(yù)測模型。該模型具有良好的預(yù)測能力，為臨床工作提供有效的科學(xué)指導(dǎo)，對盡早采取干預(yù)措施、預(yù)防老年患者發(fā)生吸入性肺炎具有重要意義。