黃媛媛 王紅 李潤(rùn)婕

口腔癌是指原發(fā)于口腔的常見惡性腫瘤[1-2]，主要表現(xiàn)為腫塊、結(jié)節(jié)，反復(fù)出血，并伴有不同程度的麻木、灼熱感，以及吞咽、說話等功能出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活[3-5]。目前主要以手術(shù)治療為主，放化療為輔，通過對(duì)患者的頜面部軟組織缺損進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)，不僅能夠修復(fù)患者的口腔功能，還可改善受區(qū)外觀，且供區(qū)損傷較小，有效提高了患者的預(yù)后生活質(zhì)量[6-7]?？焖倏祻?fù)外科（FTS）是通過多學(xué)科共同協(xié)作，改進(jìn)圍術(shù)期相關(guān)措施的促進(jìn)患者恢復(fù)進(jìn)程的科學(xué)手段,注重全面管理患者生理、心理環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期拔除相關(guān)管道，盡早開展下床活動(dòng)以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。由于皮瓣移植修復(fù)術(shù)的操作過程精細(xì)度高、復(fù)雜性強(qiáng)，導(dǎo)致手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，且對(duì)術(shù)后管理要求較高，常規(guī)圍術(shù)期管理往往難以達(dá)到手術(shù)要求。為緩解患者的心理壓力，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高皮瓣成活率，本研究將FTS 理念引入口腔癌皮瓣移植修復(fù)術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理工作中，探討FTS 在口腔癌皮瓣修復(fù)術(shù)中的護(hù)理效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月—2020 年12 月醫(yī)院接受皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療的口腔癌患者作為研究對(duì)象。將2019 年1—12 月采取常規(guī)圍術(shù)期管理的143 例患者設(shè)為對(duì)照組，將2020 年1—12 月采取FTS 管理的162 例患者納入觀察組。納入條件：經(jīng)手術(shù)病理確診為口腔癌的患者；在本院接受皮瓣移植修復(fù)手術(shù)患者；年齡≥18 歲的成年患者；圍術(shù)期相關(guān)資料完整的患者。排除條件：術(shù)后轉(zhuǎn)院患者；既往有精神科疾病、心理功能障礙的患者；原有疼痛閾值異常、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛類藥物、酗酒史、吸毒史的患者；同時(shí)有閱讀障礙、溝通障礙的患者；既往有營(yíng)養(yǎng)不良史、貧血病史的患者。對(duì)照組中男96 例，女47 例；年齡為25～85 歲，平均58.26±10.67 歲。觀察組患者中男102 例，女60 例；年齡為24～88 歲，平均60.70±12.41 歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲6 h。術(shù)后平臥5～7 d，根據(jù)患者供皮區(qū)域選擇適宜的頭部制動(dòng)位置，以鹽袋輔助體位，積極預(yù)防壓力性損傷、墜床、下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后給予口腔沖洗每天2 次，至患者可自行進(jìn)食后使用復(fù)方氯己定溶液含漱。術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，通常如患者無特殊情況、不適則于術(shù)后第1 天即可開始鼻飼流食。供皮區(qū)域?yàn)榍氨邸㈦韫?、股前外?cè)的將供皮側(cè)肢體抬高30°，供皮區(qū)為下肢的做足背伸曲和踝泵運(yùn)動(dòng)；健側(cè)下肢穿彈力襪，主動(dòng)或被動(dòng)上舉練習(xí)每次15 min，每天2 次。術(shù)后48 h 拔除尿管，術(shù)后7 d 開始下床活動(dòng)，術(shù)后14 d 拔除胃管恢復(fù)經(jīng)口腔進(jìn)流質(zhì)食物。

1.2.2 觀察組 采用FTS 管理，依據(jù)2018 版加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南制定FTS 護(hù)理措施[8]，具體如下。

（1）FTS 術(shù)前管理： ①心理護(hù)理。向患者與家屬說明FTS 理念的優(yōu)勢(shì)，詳細(xì)講解各階段FTS 具體措施及配合方法；傾聽患者主訴，耐心解答相關(guān)疑問；了解患者的個(gè)性化要求，對(duì)于民族習(xí)慣、合理要求給予照顧。②飲食管理。縮短術(shù)前禁食時(shí)間至6 h，禁飲時(shí)間至2 h；術(shù)前給予含碳水化合物飲品口服，經(jīng)麻醉醫(yī)師評(píng)估后于術(shù)前10 h 給予含12.5%的碳水化合物飲品50 ml，術(shù)前3 h 再次給予含12.5%碳水化合物飲品250 ml 口服。

（2）FTS 術(shù)中配合：根據(jù)患者具體情況給予軟墊輔助手術(shù)臥位，視患者情況給予保溫、隱私保護(hù)等措施，減輕患者心理、生理負(fù)擔(dān)。

（3）FTS 術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后早期進(jìn)食。由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生化指標(biāo)等制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼配方；術(shù)后胃腸減壓6～8 h，隨后使用50 ml 注射器連接胃管，抽吸胃內(nèi)容物，如無明顯胃內(nèi)容物，則給予溫開水100 ml 經(jīng)鼻飼管注入，之后按上述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方經(jīng)鼻飼管定時(shí)、定量注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。②FTS 早期拔管。氣管切開患者于術(shù)后5 d 拔管，拔管后觀察48 h，床旁準(zhǔn)備氣管切開包。術(shù)后24～28 h 拔除供皮區(qū)的引流管，給予加壓包扎，術(shù)后3～4 d 根據(jù)引流量拔除頜面、頸部創(chuàng)口引流管；術(shù)后5 d 予試飲水，觀察是否有嗆咳；術(shù)后7 d 拔除胃管恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。③FTS 功能訓(xùn)練。術(shù)后2 d 將床頭抬高30°，術(shù)后1～4 d 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌群肌力練習(xí)，每次15 min，每天2 ～3 次；開展雙足趾、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)每次10 min，每天10 次，術(shù)后3 d 坐起拍背。前臂皮瓣修復(fù)患者于術(shù)后1 d 開始患側(cè)手握拳練習(xí)每次5～10 min，每天5～8 次，隨后術(shù)后患側(cè)肘關(guān)節(jié)彎曲運(yùn)動(dòng)，每次20～30 min，每天5～8 次，7 d 患肢做抬起、放下動(dòng)作，術(shù)后5 d 開始行下床站立位練習(xí)，可耐受的前提下逐步開始床旁活動(dòng)；股外側(cè)肌，腓骨肌瓣修復(fù)患者，健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)，患側(cè)于術(shù)后1 d 在床上練習(xí)勾繃腳，伸屈腿，做踝泵運(yùn)動(dòng)，7 d 下床鍛煉，必須使用助行器行走。每次運(yùn)動(dòng)后均抬高下肢促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防下肢腫脹；供皮區(qū)位于下肢的患者注意下肢運(yùn)動(dòng)可耐受度與進(jìn)展，不可勉強(qiáng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)：包括引流拔管時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、輸液時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與皮瓣成活率。

（2）護(hù)理滿意度：采用我科自擬問卷，包括：護(hù)理服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、安全性、護(hù)理水平4 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)滿分為25 分，各項(xiàng)得分合計(jì)為滿意度總分，滿意度滿分為100 分，得分越高表示患者滿意度越高。

（3）心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估[9]。SAS 評(píng)分＜50 分為無焦慮情緒，50～59 分為有輕度焦慮情緒，60～69分為中度焦慮，得分≥70 分為重度焦慮；SDS 評(píng)分＜53 分為無抑郁情緒，53～62 分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，得分≥72 分為重度抑郁。

（4）疼痛程度：依據(jù)視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估[10]，VAS 評(píng)分范圍為0～10 分，得分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程時(shí)間比較

采用FTS 管理護(hù)理后，觀察組患者術(shù)后引流拔管時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、臥床時(shí)間、輸液時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)后心理狀態(tài)與疼痛程度比較

采用FTS 管理護(hù)理后，觀察組患者術(shù)后SAS、SDS、VAS 得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)與疼痛程度評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者滿意度比較

采用FTS 管理護(hù)理后，觀察組患者滿意度各項(xiàng)目得分與總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較(分)

2.4 兩組患者皮瓣移植成活率與術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組采用FTS 管理后，皮瓣成活率高于對(duì)照組，肺感染、胃腸道反應(yīng)、壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后聲音嘶啞、皮瓣危象發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者皮瓣移植成活率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來全球范圍內(nèi)口腔癌的發(fā)病率均呈現(xiàn)出升高趨勢(shì)[11]。我國(guó)口腔癌的發(fā)病率亦可見逐年升高，與其生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變相關(guān)[12-13]。手術(shù)治療為口腔癌的主要治療方式，但術(shù)后患者頭、頸、面部多遺留明顯瘢痕，不僅影響外貌還造成口腔功能降低[14-15]。皮瓣移植修復(fù)術(shù)能夠提供大面積自體皮膚、足夠長(zhǎng)度的血管蒂且切口隱蔽、血管徑適當(dāng)而得到廣泛應(yīng)用。但皮瓣移植修復(fù)術(shù)屬于精細(xì)度較高的術(shù)式，對(duì)于圍術(shù)期管理的要求也相對(duì)較高[16-17]。如圍術(shù)期管理不當(dāng)則可能影響手術(shù)療效，對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量造成不良影響。因此促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、全面提升圍術(shù)期管理為口腔癌皮瓣移植修復(fù)術(shù)不可忽視的重要組成部分。

FTS理念在21世紀(jì)由丹麥醫(yī)師Kehlet首選提出，目前已在我國(guó)諸多外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用[18-19]。我院將FTS 理念應(yīng)用于口腔癌皮瓣移植修復(fù)術(shù)圍術(shù)期管理工作當(dāng)中效果良好。長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲對(duì)于患者機(jī)體耐受能力產(chǎn)生較大負(fù)擔(dān)，當(dāng)患者處于饑餓狀態(tài)時(shí)易誘發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)不利。FTS 措施于術(shù)前給予適量的營(yíng)養(yǎng)液口服，能夠減輕胰島素抵抗與應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)防過度免疫應(yīng)激反應(yīng)等均具有積極作用。術(shù)前3 h 口服營(yíng)養(yǎng)液不僅具有緩解患者饑餓感、口渴等作用，還可因此預(yù)防患者出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒，同時(shí)可有利于維持胃腸道血流貫注與正常免疫功能，因此能夠減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度。術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，盡早補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高免疫功能，加快皮瓣供區(qū)創(chuàng)口愈合，提高皮瓣成活率。術(shù)后早期抬高床頭可增強(qiáng)患者的肺及氣道呼吸功能，有利于保障氣道分泌物的排出，從而有效降低肺及氣道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期拔除引流管能夠減輕患者的術(shù)后不適感，緩解患者心理壓力，同時(shí)還有利于患者盡早開展功能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后早期開展功能訓(xùn)練、早期運(yùn)動(dòng)，能夠有效預(yù)防高凝狀態(tài)的形成，促進(jìn)皮瓣成活，降低下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組；提示FTS 理念應(yīng)用于口腔癌皮瓣修復(fù)術(shù)中能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。這一研究結(jié)果與李艷君研究結(jié)論相符[20]。觀察組患者術(shù)后SAS、SDS、VAS 得分均低于對(duì)照組；提示FTS 的運(yùn)用能夠有效改善患者術(shù)后心理狀態(tài)，對(duì)于患者積極面對(duì)術(shù)后各項(xiàng)治療與功能恢復(fù)訓(xùn)練均具有積極作用，同時(shí)FTS 的運(yùn)用能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，有利于減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度優(yōu)于對(duì)照組，說明通過FTS 的運(yùn)用，如促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減輕患者心理、生理負(fù)擔(dān)等措施能夠有效提高患者滿意度。結(jié)果顯示，觀察組皮瓣成活率高于對(duì)照組，肺感染、胃腸道反應(yīng)、壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，提示FTS 的運(yùn)用能夠提高口腔癌皮瓣修復(fù)術(shù)的臨床療效，保證手術(shù)安全。綜上所述，快速康復(fù)外科理念在口腔癌皮瓣修復(fù)圍術(shù)期中運(yùn)用，能夠提高手術(shù)療效，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，改善患者心理狀態(tài)，減輕患者術(shù)后疼痛程度。