秦清麗 李利梅

甲狀腺癌是發(fā)生于人體頸部甲狀軟骨下方的惡性腫瘤疾病，該疾病早期無明顯癥狀，隨病情發(fā)展會出現(xiàn)腫塊增大、吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞、疼痛等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。手術(shù)是甲狀腺癌的重要治療手段，可有效切除腫瘤病灶，改善臨床預(yù)后[2]。手術(shù)與惡性腫瘤作為雙重應(yīng)激源，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、心率及血壓異常等身心應(yīng)激反應(yīng)，易使患者產(chǎn)生消極應(yīng)對方式，不利于患者疾病康復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。因此臨床需探尋一種有效護(hù)理措施輔助甲狀腺癌患者手術(shù)治療，降低患者身心應(yīng)激反應(yīng)，轉(zhuǎn)變患者消極應(yīng)對方式，提升患者生活質(zhì)量[4]。激勵式護(hù)理是一種以患者為中心的護(hù)理模式，可實(shí)施針對性措施幫助患者樹立治療信心。有研究表明[5]，將激勵式護(hù)理應(yīng)用于惡性腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理中，可有效降低患者身心應(yīng)激反應(yīng)，提升患者治療效果及生活質(zhì)量。基于此，本研究旨在探討激勵式護(hù)理模式對甲狀腺癌手術(shù)患者身心應(yīng)激、應(yīng)對方式及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—2021 年1 月醫(yī)院收治的甲狀腺癌手術(shù)患者126 例作為研究對象。納入條件：年齡≥30 歲；經(jīng)影像學(xué)檢查、病理檢查確診為甲狀腺癌；行手術(shù)治療者；患者及家屬知情并簽訂同意書。排除條件：伴有其他惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全者；存在認(rèn)知功能或精神障礙者；臨床資料不全者；中途退出研究者。按照組間基礎(chǔ)資料具有匹配性原則將其分為觀察組和對照組，每組63 例。觀察組中男27 例，女36 例；年齡30～60 歲，平均46.84±5.89 歲；文化程度：初中及以下25 例，高中及中專20 例，大專及以上18 例；病理類型：乳頭狀癌18 例，濾泡狀癌16 例，未分化癌15 例，髓樣癌14 例。對照組中男26 例，女37 例；年齡31～59 歲，平均47.55±5.71 歲；文化程度：初中及以下26 例，高中及中專20 例，大專及以上17 例；病理類型：乳頭狀癌17 例，濾泡狀癌16 例，未分化癌15 例，髓樣癌15 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，①術(shù)前指導(dǎo)。為患者及家屬介紹甲狀腺癌手術(shù)相關(guān)知識，包括甲狀腺癌發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、手術(shù)流程、配合要點(diǎn)、康復(fù)護(hù)理等知識，提升患者配合度；②術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前禁食水，做好腸道準(zhǔn)備、手術(shù)用品準(zhǔn)備、手術(shù)室環(huán)境管理等措施；③術(shù)中護(hù)理。術(shù)中做好心理護(hù)理、麻醉處理、醫(yī)護(hù)患配合、生命體征監(jiān)測、輸液量控制等措施；④術(shù)后護(hù)理。密切關(guān)注患者生命體征、切口、吞咽等情況，保持頸部引流管通暢，住院期間做好飲食、用藥及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，院外做好隨訪指導(dǎo)、復(fù)查提醒等措施。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施激勵式護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

（1）組建護(hù)理小組：由主治醫(yī)師、護(hù)士長、心理咨詢師、責(zé)任護(hù)士組成護(hù)理小組，邀請護(hù)理部主任統(tǒng)一對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)考核，主要包括甲狀腺癌特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、疾病危害、臨床癥狀、激勵式護(hù)理理念、溝通技巧等，各組員均考核通過后進(jìn)入干預(yù)階段；護(hù)士長擔(dān)任小組長，負(fù)責(zé)護(hù)理方案統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對甲狀腺癌患者疾病診療，責(zé)任護(hù)士與心理咨詢師負(fù)責(zé)落實(shí)激勵式護(hù)理工作。

（2）制訂激勵式護(hù)理方案：患者入院后，責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，與患者建立友好關(guān)系，收集患者性別、年齡、文化程度、檢查報(bào)告、手術(shù)方案、疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)等，為患者建立個人檔案，并調(diào)查既往甲狀腺癌手術(shù)患者身心應(yīng)激反應(yīng)，分析影響應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因素，查閱激勵式護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者基本資料，以小組討論會形式制訂激勵性護(hù)理干預(yù)方案。

（3）激勵式護(hù)理方案實(shí)施

1）術(shù)前激勵式護(hù)理：考慮多數(shù)患者對疾病治療相關(guān)知識缺乏了解，對手術(shù)治療存在不確定感，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理應(yīng)激，因此采用以下針對性激勵護(hù)理措施：①情感激勵。心理咨詢師與患者進(jìn)行一對一心理訪談，掌握其情緒狀態(tài)，鼓勵其傾訴內(nèi)心痛苦及相關(guān)誘因，分析類似情感經(jīng)歷案例，與其產(chǎn)生共鳴，并以輕拍、撫觸等肢體語言安慰患者，教會患者多采用深呼吸放松療法、音樂療法、腹式呼吸、情感轉(zhuǎn)移等自我調(diào)節(jié)不良情緒，囑家屬多給予陪伴及鼓勵，轉(zhuǎn)移患者負(fù)性情緒。②益處激勵。責(zé)任護(hù)士采用多媒體會議室為患者傳授疾病治療相關(guān)知識，主要包括甲狀腺癌危害、癥狀、發(fā)病機(jī)制、手術(shù)方案，并從經(jīng)濟(jì)、安全、效果等方面為患者分析手術(shù)方案及積極配合治療的益處，激勵患者樹立健康意識，促使患者積極配合治療。③榜樣激勵。主治醫(yī)師為患者講解醫(yī)護(hù)水平、手術(shù)成功率、手術(shù)成功案例，并邀請手術(shù)成功者現(xiàn)身說法，為患者分享疾病特點(diǎn)、治療經(jīng)歷、治療態(tài)度、圍術(shù)期配合要點(diǎn)等，鼓勵患者學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮榜樣效應(yīng)，增強(qiáng)患者手術(shù)治療信心。

2）術(shù)中激勵式護(hù)理：患者面臨陌生手術(shù)環(huán)境、各種手術(shù)器械及護(hù)理操作易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理應(yīng)激，導(dǎo)致患者麻醉及手術(shù)治療配合度下降，甚至拒絕手術(shù)，因此宜采用以下針對性激勵護(hù)理措施：為患者營造舒適、溫馨手術(shù)環(huán)境，麻醉前將手術(shù)器械置于較隱匿處，由家屬全程陪患者聊天，實(shí)施每項(xiàng)護(hù)理操作前，陪護(hù)護(hù)士為患者詳細(xì)講解操作意義、操作事項(xiàng)、配合要點(diǎn)等，消除患者疑慮及恐懼，激勵患者積極配合各項(xiàng)護(hù)理操作，確保手術(shù)順利實(shí)施。

3）術(shù)后激勵護(hù)理：考慮患者術(shù)后疼痛、經(jīng)濟(jì)及生活壓力易導(dǎo)致患者產(chǎn)生悲觀、焦慮情緒及消極應(yīng)對方式，增加生理應(yīng)激反應(yīng)。因此采取以下護(hù)理措施，①需求激勵。待患者生命體征穩(wěn)定后，主動詢問患者切口疼痛、呼吸情況，依據(jù)患者疼痛程度實(shí)施個性化疼痛管理措施，對輕度疼痛者，給予患者移注意力、松弛療法、穴位按摩、心理疏導(dǎo)等非藥物止痛法；對中度以上疼痛者，在非藥物干預(yù)基礎(chǔ)上，選擇合適鎮(zhèn)痛藥物，如非甾體類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯類鎮(zhèn)痛藥等。做好氣道護(hù)理，維持患者呼吸道通暢，滿足患者生理需求，緩解患者生理不適感及負(fù)性情緒，促使患者積極參與康復(fù)管理中。②同伴激勵。術(shù)后將同類型甲狀腺癌手術(shù)患者集中于同一病房，并為患者建立病友群，鼓勵病友間相互認(rèn)識、互加微信，互相分享疾病癥狀、治療經(jīng)歷、情緒調(diào)節(jié)技巧、康復(fù)鍛煉、飲食、生活、疼痛改善體驗(yàn)等，引導(dǎo)患者相互共勉，激勵患者堅(jiān)持良好疾病管理行為。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）身心應(yīng)激反應(yīng)：包括生理應(yīng)激反應(yīng)及心理應(yīng)激反應(yīng)，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，包括收縮壓（正常值：90～140 mmHg）、心率（正常值：60～100 次/min）、舒張壓（正常值：60～90 mmHg）、各指標(biāo)值越接近正常值，其生理應(yīng)激反應(yīng)越小。采用SAS量表評估患者心理應(yīng)激反應(yīng)[6]，SAS 評分＞50 分表示存在焦慮情緒，得分越高代表心理應(yīng)激越嚴(yán)重。

（2）應(yīng)對方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)調(diào)查兩組患者的應(yīng)對方式[7]，問卷包括面對（7 個）、回避（5 個）及屈服（8 個）3 種方式，共20 個條目，各條目均為1～4 分，得分越高代表越傾向于該方式。

（3）生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生活質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)評估兩組患者生活質(zhì)量[8]，量表包含認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、社會功能、軀體功能5 個領(lǐng)域，共30 個條目，各條目均為1～4 分，總分為30～120 分，得分越高代表生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組間各時點(diǎn)的均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的身心應(yīng)激情況比較

干預(yù)后，分別于進(jìn)入室前、麻醉時及術(shù)后2 h，觀察兩組患者SAS、收縮壓、心率。結(jié)果顯示，兩組三個時點(diǎn)，三項(xiàng)指標(biāo)均呈先增后降的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時間＜0.05）；各時點(diǎn)均觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的身心應(yīng)激情況比較

2.2 兩組患者應(yīng)對方式比較

干預(yù)前兩組應(yīng)對方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者的面對、屈服及逃避方式均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)對方式比較（分）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較（分）

3 討論

甲狀腺癌是一種甲狀腺惡性病變的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與癌基因、電離子輻射、缺碘、雌激素等因素有關(guān)[9]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[10]，甲狀腺癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，且女性明顯高于男性，好發(fā)于30～59 歲人群。甲狀腺癌早期經(jīng)規(guī)范診療可有效控制病情發(fā)展，延長患者生命周期，改善臨床預(yù)后。手術(shù)是快速消除腫瘤病灶的最有效方式，目前已廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌患者中，但多數(shù)甲狀腺癌患者對疾病治療相關(guān)知識不了解，且術(shù)后疼痛均會導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng)[11]。焦慮、抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng)會加重心率及血壓異常等生理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極應(yīng)對方式，降低患者治療積極性，不利于患者疾病康復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[12]。如何降低甲狀腺癌手術(shù)患者身心應(yīng)激反應(yīng)，改善患者消極應(yīng)對方式，提升患者生活質(zhì)量是臨床醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)課題[13]。

甲狀腺癌手術(shù)患者傳統(tǒng)護(hù)理，通常由護(hù)理人員對患者實(shí)施圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理措施，易忽略患者內(nèi)心情感，導(dǎo)致患者發(fā)生身心應(yīng)激反應(yīng)，影響其生活質(zhì)量[14]。激勵式護(hù)理是指通過益處激勵、需求激勵、榜樣激勵等措施激發(fā)患者康復(fù)動機(jī)，增加患者康復(fù)信心，提升患者治療積極性及治療效果[15]。有關(guān)研究表明[16]，對卵巢癌患者實(shí)施激勵式護(hù)理干預(yù)后，能緩解患者負(fù)性情緒，改善患者消極應(yīng)對方式，提升患者生活質(zhì)量。

本研究將激勵式護(hù)理模式應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)患者護(hù)理中，結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組。表明激勵式護(hù)理能提高甲狀腺癌手術(shù)患者身心應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，提升患者生活質(zhì)量。究其原因：患者罹患甲狀腺癌惡性疾病，且面對陌生手術(shù)環(huán)境、手術(shù)操作、麻醉等應(yīng)激源均會導(dǎo)致患者焦慮、抑郁情緒加重，引發(fā)患者出現(xiàn)心率、血壓異常；本研究通過分析患者圍術(shù)期各階段身心應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因素，并將術(shù)前激勵護(hù)理（益處激勵、情感激勵、榜樣激勵）、術(shù)中激勵護(hù)理及術(shù)后激勵護(hù)理（需求激勵、同伴激勵）等措施貫穿于圍術(shù)期護(hù)理中，可充分滿足患者身心護(hù)理需求，幫助患者轉(zhuǎn)移應(yīng)激源刺激，緩解患者焦慮、恐懼負(fù)性情緒，降低患者身心應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)患者治療康復(fù)信心。

綜上所述，激勵式護(hù)理模式干預(yù)能有效降低甲狀腺癌手術(shù)患者身心應(yīng)激反應(yīng)，改變患者消極應(yīng)對方式，提升患者生活質(zhì)量。