張瑾 戴宛娟 何少菲 徐涵

糖尿病和高血壓病是臨床最常見的慢性、終身性疾病，隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)糖尿病和高血壓病的發(fā)生和發(fā)展具有密切的關(guān)系，兩者相互影響。在臨床中，糖尿病合并高血壓病的患者日益增多，已經(jīng)成為影響中老年人群身體健康和生活質(zhì)量的重要衛(wèi)生問題[1]。糖尿病和高血壓病的發(fā)生發(fā)展與患者日常飲食、運動等生活習慣密切相關(guān)，患者疾病的治療和康復(fù)也與多個醫(yī)學相關(guān)學科有很大關(guān)系，因此，對患者的護理也應(yīng)該從多個學科出發(fā)[2]。多學科協(xié)作（MDT）護理模式是一種新型的護理模式，是指在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上，以患者為中心，針對某種疾病由多個相關(guān)學科組成護理團隊，為患者提供科學、專業(yè)、全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，這種護理模式彌補了臨床中針對某種疾病患者單一專科護理的缺陷，在多學科協(xié)作下促進患者疾病的康復(fù)和治療效果的改善[3]。近年來，該模式在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，尤其是在一些慢性病、腫瘤疾病以及外科手術(shù)中的護理中應(yīng)用效果顯著[4]。本研究對我院近期收治的糖尿病合并高血壓病患者進行了多學科協(xié)作護理干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年4 月—2021 年2 月醫(yī)院收治的糖尿病合并高血壓病患者120 例為研究對象。納入條件：均符合臨床中糖尿病[5]和高血壓病[6]的診斷標準，且進行規(guī)范化治療；疾病處于穩(wěn)定期；預(yù)計生存期限≥1 年；基本狀況良好，KPS 評分＞70分；意識清楚，語言表達能力正常，具有一定認知能力，具有配合研究和調(diào)查的能力；臨床資料完整。排除條件：存在急性或嚴重的糖尿病并發(fā)癥或高血壓病并發(fā)癥；合并有其他嚴重內(nèi)外科疾??；合并有嚴重精神障礙、心理障礙、認知障礙、語言障礙和視聽障礙；由于自身條件限制無法配合研究；明確拒絕參與研究或中途退出研究者。按照組間基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組中男36 例，女24 例；平均年齡64.57±5.29 歲；糖尿病病程6.23±1.55 年 ；高血壓病病程4.63±1.35 年；學歷：高中及以下39 例，大專及以上21 例。觀察組中男35 例，女25 例 ；平均年齡65.12±5.37 歲；糖尿病病程5.95±1.64 年；高血壓病病程4.75±1.42 年；學歷：高中及以下41例，大專及以上19 例。兩組患者性別、年齡、病程、學歷的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 進行常規(guī)性護理干預(yù)，在患者住院期間護士依據(jù)臨床醫(yī)囑按時向患者實施靜脈輸液、口服藥物等各項治療，講解各種藥物的用法、用量和注意事項，同時注意觀察患者疾病臨床癥狀的改善情況，定時監(jiān)測血壓、血糖，使用糖尿病、高血壓病健康教育手冊向患者講解疾病相關(guān)知識，指導患者正確科學飲食，合理運動，養(yǎng)成良好的生活習慣。出院前囑患者堅持遵醫(yī)囑服藥，定時復(fù)診。1.2.2 觀察組 在多學科協(xié)作模式下進行護理干預(yù)，具體方案如下：

（1）組建多學科協(xié)作護理小組：多學科協(xié)作護理團隊由內(nèi)分泌科醫(yī)師和護士、糖尿病?？谱o士、心內(nèi)科醫(yī)師和護士、營養(yǎng)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師組成，要求參與研究的醫(yī)護人員專科工作經(jīng)驗均為5 年以上。研究開始前，對小組成員進行集體培訓，重點對負責具體護理措施落實的責任護士進行培訓，由各學科醫(yī)護人員向責任護士講解糖尿病合并高血壓病患者在本學科中的護理要點，如營養(yǎng)科醫(yī)師負責講授糖尿病合并高血壓病患者飲食營養(yǎng)方面的知識，心理科醫(yī)師負責講授糖尿病合并高血壓病患者心理問題和心理干預(yù)策略等。

（2）匯總各學科問題，明確各學科職責： 由內(nèi)分泌科醫(yī)師對患者進行糖尿病病情評估，糖尿病?？谱o士負責收集評估患者對糖尿病的認知情況和疾病管理能力，心內(nèi)科醫(yī)師負責評估患者高血壓病病情狀況，心內(nèi)科護士負責評估患者對高血壓病的認知情況和疾病管理能力，營養(yǎng)科醫(yī)師負責評估患者營養(yǎng)狀況、目前飲食結(jié)構(gòu)、不良飲食習慣等；康復(fù)科醫(yī)師負責評估患者運動耐受力和目前運動康復(fù)的問題；心理科醫(yī)師負責評估患者存在的心理問題等。各學科對患者評估完成后，將問題匯總反饋給責任護士。內(nèi)分泌科責任護士負責具體護理方案的實施，心內(nèi)科護士負責與內(nèi)分泌科護士合作為患者制訂高血壓病健康教育內(nèi)容和開展高血壓病二級預(yù)防工作，營養(yǎng)科醫(yī)師負責與內(nèi)分泌科護士合作為患者制訂個體化飲食營養(yǎng)方案，康復(fù)科醫(yī)師負責與內(nèi)分泌科護士合作為患者制訂運動鍛煉計劃，心理科醫(yī)師負責與內(nèi)分泌科護士合作為患者實施心理護理。

（3）實施多學科協(xié)作護理措施：

1）建立個人檔案：在患者入院后，由責任護士負責為患者建立個人檔案，同時協(xié)調(diào)各學科對患者進行個體化評估，個人檔案除記錄病情狀況和患者個人基本信息外，還需記錄各學科評估的結(jié)果，如患者對于高血壓病和糖尿病的認知狀況、管理能力、患者心理問題、營養(yǎng)狀況、日常運動情況等，詳細記錄各方面存在的問題。

2）飲食護理：由責任護士和營養(yǎng)科醫(yī)師協(xié)作，根據(jù)患者目前營養(yǎng)情況、疾病要求以及個人飲食喜好的差異，為患者制訂個體化營養(yǎng)飲食方案，保證各種營養(yǎng)物質(zhì)和餐次合理分配。首先根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、日常勞動強度等確定患者總能量攝入量，低于理想體質(zhì)量的患者能量攝入可增加10%～20%，高于理想體質(zhì)量的患者為其制訂減肥食譜。制訂糖尿病高血壓病飲食手冊，由營養(yǎng)師和護士共同向患者講解營養(yǎng)治療對疾病控制的重要性，詳細講解糖尿病合并高血壓病各項飲食原則的具體要求，明確指出哪些食物會對疾病發(fā)展不利，哪些食物有助于控制血壓、血糖和提高機體免疫力，指導患者寫飲食日記，記錄每餐飲食時間和食物，護士定期查看其飲食記錄，督導患者遵循飲食營養(yǎng)計劃。

3）運動護理：由責任護士和康復(fù)科醫(yī)師負責，根據(jù)患者年齡、血壓水平等評估患者目前運動耐力，為患者制訂運動計劃。運動計劃要充分結(jié)合患者個人興趣愛好，做到有度、有序，以行走、慢跑、太極拳、中醫(yī)八段錦、腳踏車、靜態(tài)運動等有氧運動為主，運動頻率每周3～5 次，運動強度以中等為宜，每次30 min 左右。向患者講解運動療法對疾病治療的輔助作用，告知患者在運動時最好有家屬陪同，可配置運動手環(huán)監(jiān)測運動時心率，解釋中等強度運動時的主觀感受和客觀表現(xiàn)有哪些，指導患者合理控制運動強度。

4）心理護理：由責任護士和心理科醫(yī)師負責，首先對患者心理狀況進行評估，與患者和家屬深入交談，了解患者目前存在的心理問題和誘發(fā)因素，向患者講解不良心理狀態(tài)對誘發(fā)血壓、血糖波動的影響，在心理科醫(yī)師協(xié)作下，向患者講解自我情緒調(diào)節(jié)的技巧和身心放松方法（如靜坐冥想等），同時與家屬聯(lián)合，勸導家屬加強對患者的心理支持，充分發(fā)揮親情的作用，滿足患者的日常合理需求，主動承擔患者疾病管理的部分工作，日常多鼓勵和陪伴患者養(yǎng)成健康行為。

5）高血壓病?？谱o理：由責任護士和心內(nèi)科醫(yī)護人員負責，為患者講解各種降壓藥物的用法、用量、作用機制以及不良反應(yīng)等，同時為患者提供書面材料，向患者強調(diào)長期遵醫(yī)囑堅持服藥的重要性，以及擅自停藥和減藥可能引發(fā)的不良后果等，指導患者學習正確的血壓測量方法，每日堅持自行監(jiān)測和記錄血壓。

6）糖尿病?？谱o理：由責任護士和糖尿病專科護士負責，為患者講解各種降糖藥物的用法、用量、作用機制以及不良反應(yīng)等，同時為患者提供書面材料，向患者強調(diào)長期遵醫(yī)囑堅持服藥的重要性，以及擅自停藥和減藥可能引發(fā)的不良后果等，指導患者學習正確的血糖監(jiān)測方法，準確掌握胰島素注射方法和保存要求等，每日堅持自行監(jiān)測和記錄血糖水平。向患者講解各種糖尿病并發(fā)癥的誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、主要表現(xiàn)等，指導患者積極預(yù)防各項并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

（1）自我管理能力：選用張婧珺等[7]修訂的糖尿病自我管理行為量表（DSCS）和趙秋利等[8]編制的高血壓病患者自我管理行為測評量表（HPSMBRS）對患者疾病管理能力進行評估。DSCS 量表包括飲食管理（4 個條目）、運動管理（4 個條目）、藥物管理（4 個條目）、血糖監(jiān)測（6 個條目）和危險因素管理（4 個條目）5 個維度共22 個條目，每個條目采用1～5 級評分，總分22～110 分，得分越高，表明患者糖尿病自我管理行為能力越好。HPSMBRS 量表包括用藥管理（4 個條目）、病情監(jiān)測（4 個條目）、飲食管理（10 個條目）、運動管理（3 個條目）、工作與休息管理（5 個條目）、情緒管理（7 個條目）6 個維度共33 個條目，每個條目采用1～5 級評分，總分33～165 分，得分越高，提示患者高血壓病自我管理行為能力越好。

（2）糖脂代謝指標：分別于干預(yù)前后通過抽血進行實驗室檢查，檢測患者三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c），并通過以下公式計算患者胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR），HOMA-IR=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（U/ml）/22.5。

（3）血壓：于干預(yù)前和干預(yù)3 個月后分別連測患者3 d 血壓，包括收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），最后計算對比平均值。

（4）生活質(zhì)量： 選用中國行為醫(yī)學科學編制的生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）[9]于干預(yù)前后對患者生活質(zhì)量進行評估。該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活4 個維度，共含20 個因子74 個條目，每個條目計1～5 分，最后按照相應(yīng)的計分標準公式將各領(lǐng)域最后得分計算成百分制，得分越高，表明患者生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料應(yīng)用“均數(shù)±標準差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疾病管理能力評分比較

干預(yù)前，兩組患者糖尿病、高血壓病自我管理能力評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)3 個月后，糖尿病、高血壓病自我管理能力評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后疾病管理能力評分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后糖脂代謝和血壓水平比較

干預(yù)前，兩組患者TC、TG、LDL-C、FBG、HbA1c、HOMA-IR 等糖脂代謝指標水平和SBP、DBP 等血壓指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)3 個月后，TC、TG、LDL-C、FBG、HbA1c、HOMA-IR 等糖脂代謝指標水平和SBP、DBP 等血壓指標水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后糖脂代謝和血壓水平比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)3 個月后，生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

糖尿病合并高血壓病是臨床中常見的慢性共病，糖尿病患者疾病進展到一定程度容易發(fā)生微血管的病變，極易加重患者高血壓病的癥狀，兩種疾病的合并又極容易加重患者心、腦、腎等靶器官的損害[10]。對于糖尿病合并高血壓病患者，臨床中多采用藥物治療為主，但是單純依靠藥物治療難以達到預(yù)期的效果，患者服藥的依從性對自己飲食、運動以及日常生活的管理等也會對其疾病治療產(chǎn)生影響。對糖尿病合并高血壓病患者進行綜合全面的護理干預(yù)可有效改善患者治療效果。

多學科協(xié)作模式起源于20 世紀90 年代的美國，目前在我國多種慢性疾病的護理中有廣泛的應(yīng)用[11]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)過多學科協(xié)作護理干預(yù)，患者疾病管理能力評分明顯高于對照組，這一結(jié)果表明多學科協(xié)作護理模式可有效提高糖尿病合并高血壓病患者的疾病管理能力。分析原因如下：多學科協(xié)作護理模式重視結(jié)合與患者疾病相關(guān)的多學科醫(yī)護人員參與到疾病治療護理工作中來，從每一?？瞥霭l(fā)為患者提供科學指導，改變了在常規(guī)護理模式中單純的以護士為主導的護理方式，極大提高了護理干預(yù)的科學性和全面性，多學科的參與保證了患者疾病相關(guān)的多方面均有?？聘深A(yù)，根據(jù)各?？铺攸c有效銜接患者治療、護理和康復(fù)等方面工作，如與心理科協(xié)作對患者進行心理疏導，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的負性情緒，調(diào)整患者心理狀態(tài)，調(diào)動患者家庭支持系統(tǒng)，提高患者疾病治療的信心；而通過與?？漆t(yī)師的協(xié)作幫助患者加深了對疾病和治療的認知，通過與營養(yǎng)師協(xié)作對患者進行飲食護理指導，能夠幫助患者科學的控制和調(diào)整飲食，避免飲食因素引發(fā)危險事件，在多學科醫(yī)師-護士-患者的協(xié)作護理模式下，患者得到了有效和科學的護理指導，在此過程中，患者對自己疾病的認識和管理能力也得到了大大提升。趙雪等[12]的相關(guān)研究也指出，臨床中糖尿病合并高血壓病患者對單一專業(yè)知識無法滿足疾病需求的認識越來越深刻，而將多學科協(xié)作模式應(yīng)用到患者的疾病管理中，指導和鼓勵患者充分認識疾病，主動參與疾病治療管理，能夠有效提升患者的疾病管理能力。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)過多學科協(xié)作護理干預(yù)后，患者血糖、血壓相關(guān)指標的改善情況均明顯優(yōu)于對照組，這一結(jié)果與雷璟等[13]的研究結(jié)果一致。這主要是因為多學科協(xié)作護理模式改變了傳統(tǒng)個體化、經(jīng)驗式的醫(yī)療護理模式，通過多學科協(xié)作，整合醫(yī)療護理資源，因此能夠?qū)⒒颊咭蚋玫目祻?fù)結(jié)局。與常規(guī)護理模式不同的是，多學科協(xié)作護理模式通過聯(lián)合內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、心理科和康復(fù)科等科室為患者提供了科學性和?？苹淖o理干預(yù)，進一步加強了對患者血糖和血壓的控制。李蒙等[14]的相關(guān)研究也指出，建立多學科協(xié)作護理團隊，能夠?qū)μ悄虿』颊呷頎顩r進行專業(yè)的評估，通過發(fā)揮各?？漆t(yī)護人員的優(yōu)勢，進而能夠制訂出更具有科學性、針對性和系統(tǒng)性的護理方案，從而促進疾病的改善。

糖尿病和高血壓病作為慢性終生性疾病，疾病治療是一個漫長且容易反復(fù)的過程，對于患者而言，延長生存期限和提高生活質(zhì)量同樣重要。隨著“生物-心理-社會”現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量也已經(jīng)成為評估治療和護理是否有效的重要指標之一。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)過多學科協(xié)作護理干預(yù)后，患者生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，這一結(jié)果與魏富貴等[15]的研究結(jié)果一致。本次研究通過多學科協(xié)作護理干預(yù)，極大的彌補了常規(guī)護理和單一科室護理的不足，通過結(jié)合多個科室的醫(yī)護人員，改善了患者疾病治療心態(tài)，滿足了患者疾病護理的多方面需求，避免了其病情惡化，促進患者病情改善，從而促使其整體生活質(zhì)量得到提升。

綜上所述，運用多學科協(xié)作模式對糖尿病合并高血壓病患者進行護理干預(yù)，可有效提高患者疾病管理能力，改善患者糖脂代謝和血壓水平，提高患者生活質(zhì)量。