夏源 孫勇 劉翠 周玲玲 許金榮

1898 年意大利Codivilla 醫(yī)師開展的第1 例胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）標(biāo)志著外科醫(yī)師已經(jīng)進(jìn)入了聯(lián)合臟器切除的“手術(shù)禁區(qū)”。PD 手術(shù)雖經(jīng)過120 多年的發(fā)展，其術(shù)后病死率降到5%以下[1-2]，但由于手術(shù)過程涉及多個(gè)臟器的切除、多種消化道重建，較大的創(chuàng)傷使PD 手術(shù)仍是膽胰外科最復(fù)雜的手術(shù)，因此其圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)較高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]有一半的患者都合并不同程度的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種急性功能性精神綜合征，表現(xiàn)為胡言亂語、興奮煩躁、晝夜周期紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)幻覺、錯(cuò)覺和妄想等精神運(yùn)動(dòng)行為障礙，通常發(fā)生于心臟手術(shù)、腹部大手術(shù)等危急重癥術(shù)后5 d 內(nèi)，總體發(fā)生率為11.1%[5-6]。術(shù)后譫妄等發(fā)生不僅增加了PD 術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率，也給患者及其家屬帶來極其沉重的心理負(fù)擔(dān)[7]。目前POD 的具體病理生理機(jī)制尚不明確，臨床實(shí)踐中尚未有具體的指南、共識(shí)可供循證來指導(dǎo)具體工作。因此，我們針對(duì)臨床胰十二指腸手術(shù)，分析患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)因素，為PD 術(shù)后譫妄的預(yù)防以及相應(yīng)護(hù)理措施的制定提供一定的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2014 年1 月—2021 年7 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院行胰十二指腸手術(shù)的269 例患者為調(diào)查對(duì)象，納入條件：行開腹胰十二指腸切除術(shù)，排除姑息性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，并進(jìn)入同一圍手術(shù)期處理流程。排除條件：術(shù)前存在精神類疾病或交流溝通認(rèn)知障礙類；有嚴(yán)重心腦腎等臟器功能不全。其中男163 例，女106 例。年齡17～84 歲，平均56.87±14.54 歲。將其中19 例診斷為譫妄的患者作為病例組（譫妄組），250 例非譫妄患者為對(duì)照組（非譫妄組）。譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]是患者術(shù)后出現(xiàn)急性的情緒波動(dòng)性變化、注意力不集中、思維混亂、意識(shí)水平改變的四個(gè)明顯特征，具體以意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method, CAM)進(jìn)行確診。所有檢查、檢驗(yàn)及相關(guān)治療均獲得患者及家屬同意，并簽署知情同意書，此研究通過本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 資料收集

根據(jù)已有相關(guān)研究文獻(xiàn)[6-9]制定調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)、術(shù)前睡眠障礙、術(shù)前減黃、合并高血壓病、合并糖尿病、病理類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后機(jī)械通氣、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后白蛋白、術(shù)后晨空腹血糖、術(shù)后中度及以上疼痛、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后肢體約束、術(shù)后二次及多次手術(shù)等、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及治療滿意度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行資料分析，單因素分析中，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較選用χ2檢驗(yàn)。多因素分析使用二元Logistic 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生譫妄的單因素分析情況

單因素分析顯示，年齡、術(shù)前睡眠障礙、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后機(jī)械通氣、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后白蛋白、術(shù)后中度及以上疼痛、術(shù)后發(fā)熱是影響發(fā)生譫妄的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 影響胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生譫妄的單因素分析

續(xù)表

2.2 影響胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生譫妄的多因素分析情況

為了探討胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以是否發(fā)生譫妄為因變量（是=1，否=0），以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前睡眠障礙、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后白蛋白、術(shù)后中度及以上疼痛是影響PD 術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），其中術(shù)后中度及以上疼痛是最為顯著的危險(xiǎn)因素（OR=11.494），見表2。

表2 影響胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生譫妄的多因素分析

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用、治療滿意度等情況

譫妄患者與非譫妄患者在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、治療滿意度等之間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義學(xué)（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用、治療滿意比較

3 討論

3.1 年齡影響PD 術(shù)后譫妄的發(fā)生

人體大腦中樞產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿在調(diào)節(jié)機(jī)體的意識(shí)、感知等方面有著至關(guān)重要的作用，而隨著年齡的增加人體內(nèi)合成乙酰膽堿的細(xì)胞逐年減少，進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變、大腦抗氧化代謝能力下降，使其術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加，這與既往行腹部大手術(shù)、心臟手術(shù)的高齡患者易發(fā)生術(shù)后譫妄的結(jié)論相一致[10]。本研究顯示，譫妄組患者平均年齡較非譫妄組大10 歲，因此對(duì)于行胰十二指腸切除術(shù)的高齡患者術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)積極評(píng)估、進(jìn)行呼吸功能鍛煉增加氧交換的能力，在術(shù)后密切監(jiān)測患者脈氧飽和度變化，對(duì)缺氧的患者給予高流量鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，及時(shí)糾正缺氧可以減少腦部小動(dòng)脈的痙攣、改善顱內(nèi)血流灌注損傷、維持顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，從而降低術(shù)后譫妄的發(fā)生[10]。

3.2 術(shù)前睡眠障礙對(duì)PD 術(shù)后發(fā)生譫妄影響

現(xiàn)研究已證實(shí)[11]長期存在睡眠障礙的患者中樞系統(tǒng)產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)易發(fā)生紊亂，如：5 羥色胺、血清素、γ-氨基丁酸等，這些神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂與術(shù)后譫妄的發(fā)生密不可分。圍術(shù)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥的患者更易發(fā)生POD，因?yàn)檫@些藥物競爭神經(jīng)突觸前膜的靶點(diǎn)從而抑制乙酰膽堿的釋放產(chǎn)生抗膽堿作用誘發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生[11]。劉兆瑞等[12]在研究胃癌患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄組的術(shù)前睡眠障礙發(fā)生率是非譫妄組的3 倍，本研究譫妄組的術(shù)前睡眠障礙發(fā)生率是非譫妄組的2.19 倍，兩者結(jié)果相似，故對(duì)于行PD 手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)盡量減少甚至避免使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物。行胰十二指腸切除手術(shù)的患者術(shù)前易出現(xiàn)緊張、焦慮不安的情緒，尤其腫瘤患者更為明顯，護(hù)理人員術(shù)前需密切觀察患者有無情緒的波動(dòng)，平時(shí)以溫和的態(tài)度、鎮(zhèn)定的表情給予患者關(guān)心和鼓勵(lì)使其獲得安全感從而解除他們的不良心理。減輕病房的噪音、調(diào)節(jié)合適的溫度等，可有效降低睡眠障礙等對(duì)譫妄的影響。

3.3 手術(shù)時(shí)間對(duì)PD 術(shù)后發(fā)生譫妄影響

成蕾等[13]發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)譫妄組的手術(shù)時(shí)間是非譫妄組的1.5 倍，這主要因?yàn)殚L時(shí)間的手術(shù)使機(jī)體創(chuàng)傷的時(shí)間延長從而觸發(fā)POD 的發(fā)生。目前手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性應(yīng)激反應(yīng)所致的皮質(zhì)醇升高是術(shù)后譫妄發(fā)病機(jī)制的公認(rèn)假說之一[14]，研究已證實(shí)[14]術(shù)后譫妄患者的血清及腦脊液中的皮質(zhì)醇含量明顯增加，機(jī)制主要是因?yàn)槠べ|(zhì)醇的增多誘發(fā)腦缺血缺氧使氧供降低引起氧化代謝不充分導(dǎo)致腦功能障礙，表現(xiàn)為譫妄。因此?？谱o(hù)理人員需重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)時(shí)間較長的PD 患者，術(shù)后早期需每天使用CAM 評(píng)估法對(duì)患者的意識(shí)情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，這樣可以早期識(shí)別出POD，為患者的早治療爭取時(shí)間，從而改善患者的預(yù)后。

3.4 術(shù)后營養(yǎng)對(duì)PD 術(shù)后發(fā)生譫妄影響

白蛋白是反應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)最為客觀、直接的指標(biāo)，現(xiàn)已有大量文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]營養(yǎng)不良與術(shù)后譫妄發(fā)生具有一定的相關(guān)性，Rong 等[15]在研究髖關(guān)節(jié)骨折置換手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中低蛋白血癥患者術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是營養(yǎng)正常者的3 倍，在圍手術(shù)期補(bǔ)充高蛋白制劑糾正低蛋白血癥后可明顯改善患者的預(yù)后。其機(jī)制可能是[15-16]營養(yǎng)不良患者容易誘發(fā)不同程度的腦水腫、使血腦屏障完整性改變以及中樞免疫功能受損進(jìn)而腦細(xì)胞缺血缺氧，這些綜合因素都會(huì)導(dǎo)致發(fā)生POD 的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此術(shù)后要定期采血評(píng)估白蛋白水平，同時(shí)專科護(hù)士要每隔1 d 使用NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，對(duì)禁食的患者盡早通過鼻腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)于有營養(yǎng)不良高危因素的患者可以適當(dāng)?shù)妮斪⒀獫{、人血白蛋白來糾正低蛋白血癥，以增加患者的營養(yǎng)儲(chǔ)備、增強(qiáng)患者自身腸道及微環(huán)境的免疫力，減少POD 的發(fā)生。

3.5 術(shù)后疼痛對(duì)PD 術(shù)后發(fā)生譫妄影響

胰十二指腸切除術(shù)后常有不同程度的疼痛發(fā)生，而疼痛易誘發(fā)機(jī)體釋放較多的促炎細(xì)胞因子，如白介素6、S100β 蛋白、腫瘤壞死因子α，這些因子穿過血腦屏障后產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，從而引起譫妄[17]。有研究顯示[18]術(shù)后疼痛評(píng)分每增加1 分，高血壓顱內(nèi)出血的患者POD 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就增加7.7倍，本研究也證實(shí)術(shù)后中度及以上疼痛是PD 術(shù)后發(fā)生譫妄最為顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=11.494）。因此術(shù)后要定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，采用預(yù)防性、多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的模式減少術(shù)后疼痛的發(fā)作。其中值得注意是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛首選非甾體類藥物，盡量避免阿片類的使用，因?yàn)榘⑵愃幬镏苯幼饔糜诩顾璧陌⑵荏w、能降低膽堿能活性，其代謝產(chǎn)物還有直接的神經(jīng)毒性[18]。

3.6 本研究的不足之處

首先雖然納入本研究的樣本量較大，但是術(shù)后發(fā)生譫妄的例數(shù)仍較少，需要更大的樣本量進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果；其次本研究為單一中心回顧性分析，可能存在病例選擇的偏倚，這需要多個(gè)醫(yī)學(xué)中心共同合作進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

4 小結(jié)

綜上所述，術(shù)后譫妄是由環(huán)境和機(jī)體本身病理生理多因素共同導(dǎo)致的急性腦功能障礙，雖然發(fā)生率較低，但本研究結(jié)果顯示，POD 患者其他并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，住院時(shí)間延長，降低了患者及家屬的就醫(yī)體驗(yàn)，甚至有研究顯示[19]譫妄不僅增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，更使術(shù)后癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加了10倍以上，是威脅患者康復(fù)的主要并發(fā)癥之一。高齡、術(shù)前睡眠障礙、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后機(jī)械通氣、術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)后白蛋白水平、術(shù)后中度及以上疼痛、術(shù)后發(fā)熱是影響PD 手術(shù)患者發(fā)生譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而高齡、術(shù)前睡眠障礙、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后白蛋白水平、術(shù)后中度及以上疼痛更是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于該類患者的預(yù)防應(yīng)貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理全程，對(duì)潛在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素給予盡早關(guān)注并選擇個(gè)體化的綜合護(hù)理治療策略，以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。