張 彬，吳俊哲，王偉群，周興茂，曹振文，陳新涌，池偉東

中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎骨質(zhì)增生，韌帶鈣化，頸椎間盤(pán)萎縮退化等進(jìn)行性改變導(dǎo)致脊髓血管受到刺激或壓迫，造成脊髓血供障礙，進(jìn)而產(chǎn)生相關(guān)脊髓功能障礙性疾?。?］。針對(duì)CSM的早期治療，目前國(guó)內(nèi)外脊柱科醫(yī)師多建議手術(shù)方式醫(yī)治，且外科術(shù)式多以減壓融合術(shù)為主，擴(kuò)大椎管局部以減壓和改變頸椎生理結(jié)構(gòu)。術(shù)后療效顯著，但手術(shù)治療目前仍無(wú)統(tǒng)一診療規(guī)范，且部分患者短期內(nèi)存在神經(jīng)、肌肉及肌力等脊髓損傷殘余癥狀。近年從西醫(yī)角度探討術(shù)后殘余癥狀的康復(fù)治療，但能夠獲取的具有建設(shè)性診療策略仍較局限。隨著中醫(yī)藥研究的深入發(fā)展，更多的醫(yī)師通過(guò)中醫(yī)辨證論治和整體觀念思維對(duì)該病進(jìn)行分析和診治，體現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［2］。當(dāng)前中醫(yī)治療CSM 早期多從活血化瘀等方向著手［3］，已不適用于脊髓型頸椎病術(shù)后虛證患者。筆者所在研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)CSM 術(shù)后存在殘余癥狀的內(nèi)在病機(jī)多以脾胃虧虛，氣虛血瘀，筋脈不通而致肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常、肌弱筋羸為主［4］。本研究應(yīng)用復(fù)方龍芪強(qiáng)肌飲結(jié)合常規(guī)綜合療法治療CSM 術(shù)后殘余癥狀取得確切療效［5-6］，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018年10月至2019年6月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院脊柱科及門(mén)診就診的CSM術(shù)后殘余癥狀患者56例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各28 例。治療組中男16例，女12 例；年齡（38.64±11.28）歲。對(duì)照組中男18 例，女10 例；年齡（39.26±12.16）歲。兩組患者性別、年齡、脊髓損傷平面、處理節(jié)段等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疾病診斷及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定的CSM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合CSM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)規(guī)范保守治療無(wú)效，且臨床癥狀較為嚴(yán)重，同時(shí)滿足手術(shù)指征；2）年齡20～70 歲；3）頸髓不完全損傷：損傷或變性平面以下感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能尚有不同程度存在；4）自愿簽署知情同意書(shū)，能接受試驗(yàn)藥物劑型和劑量，積極配合完成臨床診治和觀察。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）不符合上述診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；2）患有嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器疾病者；3）患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、脊柱感染、腫瘤等慢性損耗性疾病者；4）脊髓完全性損傷者；5）對(duì)本研究中藥組方成分過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；6）患有癡呆、精神障礙或難以配合醫(yī)師進(jìn)行臨床觀察、記錄完備資料而致評(píng)價(jià)結(jié)果失效者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 常規(guī)康復(fù)療法：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、殘存肌力和耐力增強(qiáng)訓(xùn)練、針灸、物理治療；藥物治療：口服甲鈷胺片（華北制藥康欣有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031126，規(guī)格：0.5 mg）0.5 mg，每日3次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.5.2 治療組 常規(guī)康復(fù)療法同對(duì)照組。藥物治療采用龍芪強(qiáng)肌飲，藥物組成：黃芪15 g，五指毛桃100 g，炙甘草15 g，黨參10 g，陳皮10 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，千斤拔15 g，牛大力15 g，當(dāng)歸10 g，柴胡15 g，升麻15 g。每日1劑，飯后溫服，連服12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肌容積測(cè)量 上臂周徑：取上臂中點(diǎn)處圍長(zhǎng)（arm circumference，AC）和三頭肌部皮皺厚度（triceps skinfoid thickness，TSF）。計(jì)算公式：AMC（cm）=AC（cm）-3.14×TSF（cm）。大腿周徑：取仰臥位髕上10 cm處，均在早晨未活動(dòng)前測(cè)量。

1.6.2 ASIA 感覺(jué)功能評(píng)分 主要根據(jù)感覺(jué)功能3個(gè)等級(jí)對(duì)患者身體兩側(cè)28個(gè)神經(jīng)支配皮區(qū)相同關(guān)鍵點(diǎn)淺觸覺(jué)和針刺覺(jué)進(jìn)行評(píng)分。

1.6.3 ASIA 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 主要依據(jù)6 級(jí)肌力從頭部至腳依序逐個(gè)檢查身體兩側(cè)10 個(gè)不同肌節(jié)的關(guān)節(jié)肌肌力評(píng)分。

1.6.4 功能獨(dú)立性評(píng)定 采取FIM 評(píng)分中的運(yùn)動(dòng)功能記錄評(píng)分，社交和交流能力暫不納入。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示。若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組間治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌容積測(cè)量肌容積對(duì)照組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組治療前后大腿肌容積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前臂肌容積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后前臂、大腿的肌容積比較（±s） cm

表1 兩組患者治療前后前臂、大腿的肌容積比較（±s） cm

注：*表示與治療前比較，P＜0.05

組別對(duì)照組治療組例數(shù)28 28前臂肌容積治療前20.61±1.72 21.36±1.94治療后23.4±1.81*19.6±1.92大腿肌容積治療前42.62±2.54 43.34±2.26治療后42.3±2.12*40.3±1.94*

2.2 ASIA 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療后兩組ASIA 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于治療前，治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后ASIA感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（±s） 分

表2 兩組患者治療前后ASIA感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（±s） 分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；△表示組間治療后比較，P＜0.05

組別對(duì)照組治療組例數(shù)28 28 ASIA感覺(jué)功能評(píng)分治療前152.71±56.52 156.52±50.40治療后169.42±50.24*196.61±53.42*△ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療前62.84±18.51 60.42±18.62治療后65.86±18.75*82.32±21.34*△

2.3 FIM 評(píng)分治療后兩組FIM 評(píng)分均增高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后功能獨(dú)立性測(cè)量積分（±s）分

表3 兩組患者治療前后功能獨(dú)立性測(cè)量積分（±s）分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；△表示組間治療后比較，P＜0.05

組別對(duì)照組治療組例數(shù)28 28 FIM積分治療前58.63±9.42 58.46±8.71治療后76.84±13.71*87.34±14.62*△

3 討論

CSM 是頸椎病中病程較長(zhǎng)且進(jìn)行性持續(xù)性加重、發(fā)病率和致殘率均較高的綜合性疾病，目前CSM 占該類(lèi)疾病的8%～15%，且發(fā)病人群中漸呈損傷機(jī)制復(fù)雜化，發(fā)病年齡年輕化趨勢(shì)［8］。其主要由不同高能量損傷及累積性勞損性退變導(dǎo)致椎管狹窄，壓迫脊髓、神經(jīng)，早期出現(xiàn)頸部疼痛不適，四肢進(jìn)行性麻痹，疼痛，踩棉花感為癥狀，其次是軀干束帶感，肌力下降，肌張力增高，后期部分患者出現(xiàn)下肢或四肢癱瘓，肌肉萎縮，甚至二便失禁或尿滁留等癥狀［9］。近年治療CSM 多傾向于及早積極干預(yù)［10］，已有學(xué)者報(bào)道脊髓型頸椎病早期多以手術(shù)方式解除脊髓神經(jīng)的實(shí)質(zhì)性壓迫，術(shù)后患者脊髓功能雖然有不同程度改善，但仍會(huì)殘余一些神經(jīng)功能受損癥狀，需要長(zhǎng)期康復(fù)治療。

針對(duì)CSM 及其術(shù)后脊髓功能降低的致病機(jī)理，大部分研究者認(rèn)為脊髓血液循環(huán)障礙是引起脊髓功能降低的根本原因［11］。多由于頸椎間盤(pán)破裂突出、黃韌帶增厚或鈣化、骨贅形成或椎體爆裂，壓迫脊髓，機(jī)體釋放拮抗內(nèi)皮素［2］，在頸部活動(dòng)時(shí)刺激軟膜上交感神經(jīng)叢，使脊髓前動(dòng)脈或其他小血管產(chǎn)生痙攣栓塞，脊髓發(fā)生缺血而喪失功能，且在手術(shù)過(guò)程中椎管擴(kuò)大減壓不徹底，同時(shí)牽拉或剝離硬膜囊和神經(jīng)根，進(jìn)一步刺激和侵犯脊髓、神經(jīng)根，在原有急或慢性脊髓損傷基礎(chǔ)上再次造成不同程度醫(yī)源性損害，進(jìn)一步加重脊髓缺血和組織水腫情況，因此術(shù)后患者仍遺有不同程度肢體麻木、肌肉萎縮、步態(tài)失穩(wěn)甚至癱瘓等殘余癥狀［12］。術(shù)后脊髓功能康復(fù)和神經(jīng)傳導(dǎo)水平提高關(guān)乎手術(shù)成功與否及患者滿意度，故術(shù)后脊髓功能狀態(tài)修復(fù)、重建是關(guān)鍵過(guò)程［13］。杜明［2］研究證實(shí)中醫(yī)藥對(duì)頸椎病術(shù)后脊髓功能狀態(tài)的修復(fù)或重建有明顯干預(yù)作用，較單純西醫(yī)治療的恢復(fù)效果更佳，說(shuō)明中醫(yī)在強(qiáng)調(diào)氣血津液、脾胃臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能守位方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

脊髓損傷屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”“痿證”“痹證”“體墮”等范疇。疾病早期可因感受風(fēng)寒濕邪，外感犯病；中后期遷延不愈，邪氣耗傷，臟腑虧虛，內(nèi)傷致??；再加外科手術(shù)干預(yù)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不能疏布周身，經(jīng)脈失養(yǎng)。《靈樞·寒熱病》篇曰：“身有所傷……四肢懈惰不收，名曰體墮。又取其小腹臍下三結(jié)交……臍下三寸關(guān)元也?！薄叭Y(jié)交”即關(guān)元穴，而足三陰經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)均走行于胸腹部，具有調(diào)脾胃、樞氣機(jī)、暢經(jīng)絡(luò)之功。中醫(yī)學(xué)將肌肉萎縮、肢體筋脈松弛、軟弱萎廢不用的一類(lèi)疾病歸于痿證?！端貑?wèn)·痿證篇》云：“脾主肌肉，久痹成痿”。脾主運(yùn)化谷精和水精，主升清輔胃降濁和統(tǒng)攝營(yíng)血于脈絡(luò)，脾在體合肉，主四肢。因此人體肌肉的豐滿和機(jī)能的完善與脾胃功能康健密切相關(guān)。肢體感覺(jué)麻木當(dāng)從痹癥而論，陸壽燕［11］認(rèn)為，痹癥是由外邪內(nèi)傷等病因引起經(jīng)絡(luò)壅滯，氣血不和，經(jīng)氣不達(dá)所致。痹證久滯，病邪由淺入深，由表及里，臟腑職能失司，氣化失調(diào)，榮衛(wèi)之氣運(yùn)行不暢，故“營(yíng)氣虛不榮，衛(wèi)氣虛不用”，遂出現(xiàn)肢體麻木，疼痛甚則運(yùn)動(dòng)功能障礙。因此改善術(shù)后脊髓局部氣血循環(huán)能夠緩解肢體麻痛感。

龍芪強(qiáng)肌飲是吳俊哲教授考慮脊髓損傷中后期及術(shù)后患者脾胃虛弱，氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯不通特點(diǎn)而創(chuàng)立的經(jīng)驗(yàn)方，具補(bǔ)脾胃之精元，益氣活血，強(qiáng)筋生肌的作用，運(yùn)用于脊髓損傷后周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)減弱而致肌肉萎縮、四肢麻木、運(yùn)動(dòng)障礙的治療［14-16］。方中五指毛桃補(bǔ)氣健脾，理氣補(bǔ)虛，清熱祛濕，味香甘性平，重用為君藥；黃芪為臣藥補(bǔ)益脾肺之氣，升舉清陽(yáng)，實(shí)衛(wèi)固表止汗，入脾肺和肝腎經(jīng)，與君藥相輔相成，加強(qiáng)補(bǔ)益中焦脾胃之氣，補(bǔ)而不燥。樊金輝等［17-18］證實(shí)黃芪提取物可促進(jìn)膠質(zhì)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子釋放，發(fā)揮保護(hù)和滋養(yǎng)神經(jīng)的作用，進(jìn)而促進(jìn)脊髓損傷后修復(fù)；人參大補(bǔ)元?dú)?，元?dú)庠瓷谀I精，滋補(bǔ)術(shù)后脊髓精血虧虛；炙甘草、白術(shù)、茯苓健脾去濕利水，有助于術(shù)區(qū)周?chē)浗M織及脊髓炎癥和瘀血吸收，水腫消退［15-16］，4味藥合為四君子湯均為臣藥，同時(shí)佐當(dāng)歸君臣相助共奏氣血雙補(bǔ)之效?！毒霸廊珪?shū)·本草正》曰：“當(dāng)歸，其味甘辛，其氣輕羽，功專補(bǔ)血，兼能行血，故補(bǔ)中又動(dòng)，行中又補(bǔ)?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸具有抗血小板聚集和抗血栓凝結(jié)作用，同時(shí)還能促進(jìn)血紅蛋白及紅細(xì)胞加速生成，具有抗心肌缺血及擴(kuò)張血管作用，從而改善脊髓血液循環(huán)和抑制損傷后脊髓微小血管痙攣，進(jìn)而改善脊髓缺血狀態(tài)［10］。方中陳皮理氣健脾，和胃行氣助運(yùn)，使全方補(bǔ)而不惰，行而達(dá)之，動(dòng)而徐之。另加嶺南道地藥材千斤拔、牛大力舒筋通絡(luò)，強(qiáng)腰健骨益腎為佐藥，再佐柴胡、升麻升陽(yáng)解肌，調(diào)氣舉陷，入脾胃之經(jīng)，猶如中焦脾胃振奮之星星之火，生肌豐腠。

綜上所述，龍芪強(qiáng)肌飲能改善脊髓型頸椎病術(shù)后患者肢體麻痛感、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肌力下降等殘余癥狀，提高患者日常生活能力和生活質(zhì)量。