李 艷，劉麗麗，楊小軍，侯 勇，韓 啥，施 美，劉永華，張國梁

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

近年來，多數(shù)亞洲地區(qū)成為乙型肝炎病毒（hepatitis B Virus，HBV）地方性中至高流行區(qū)，其中我國一般人群中HBV 表面抗原（HBV surface antigen，HBsAg）陽性發(fā)病率為5%～6%，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者約有2000～3000萬例［1］。CHB已呈世界性流行，是進(jìn)展為肝硬化和肝癌等疾病的重要環(huán)節(jié)，會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及影響患者的生存質(zhì)量［2］。CHB 屬中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“肝著”等范疇。王鳳云等［3］觀察發(fā)現(xiàn)CHB 患者中醫(yī)證型分布以肝郁脾虛型為主，約占35.7%，濕熱與氣虛為主要兼夾因素。中醫(yī)藥治療CHB 在改善臨床癥狀、輔助抗病毒、保護(hù)肝臟等方面有獨(dú)特作用［4］。本研究依托CHB 肝郁脾虛證患者診療臨床科研共享數(shù)據(jù)平臺(tái)，通過患者基線資料總結(jié)CHB肝郁脾虛證患者臨床特征。

1 資料與方法

1.1 資料來源對(duì)2018年3月至2019年12月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科住院的35例CHB 肝郁脾虛證患者病歷基線資料、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等信息進(jìn)行分類與歸納。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CHB 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》中乙型肝炎病毒e 抗原（HBV e antigen，HBeAg）陽性CHB臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：1）血清HBsAg陽性；2）血清HBeAg陽性；3）或（和）HBV-DNA定量水平較高（大多＞2×104IU/mL）；4）或（和）ALT持續(xù)或反復(fù)異常。

1.2.2 肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨

床研究指導(dǎo)原則》［5］及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》［6］標(biāo)準(zhǔn)：脅肋脹痛，情志抑郁，煩躁易怒，倦怠乏力，納呆食少，脘痞腹脹，胸悶太息，惡心噯氣，便溏或時(shí)溏時(shí)干，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦或弦細(xì)等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合CHB 肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡、性別不限；3）住院病歷中患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等信息完整；4）患者依從性良好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并肝硬化、肝癌、急性乙型肝炎等肝臟疾病者；2）合并其他類型肝炎者；3）伴有心、腦、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；4）有生育計(jì)劃、妊娠、哺乳期婦女。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床資料 患者年齡、性別、病程、主訴、現(xiàn)病史、體質(zhì)量（Weight）等。

1.5.2 肝功能 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天 門 冬 氨 基轉(zhuǎn) 移 酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT（glutamyl transpeptidase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、球蛋白（globulin，GLO）、白蛋白/球蛋白（A/G）等。

1.5.3 病毒學(xué)指標(biāo) HBsAg、HBeAg、乙型肝炎病毒e抗體（HBV e antibody，HBeAb）、乙型肝炎病毒核心抗體（HBV core antibody，HBcAb）、乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV deoxyribonucleic acid，HBV-DNA）。

1.5.4 其他指標(biāo) 甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelets，PLT）。

1.6 研究方法

1.6.1 建立數(shù)據(jù)庫 將肝郁脾虛證CHB 患者年齡、性別、病程、主訴、現(xiàn)病史、中西醫(yī)診斷、證型、實(shí)驗(yàn)室檢查等信息錄入安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的臨床科研共享系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫。逐一核查，確保采集信息的完整性及準(zhǔn)確性。以CHB 診斷標(biāo)準(zhǔn)中HBV-DNA定量水平較高（大多＞2×104IU/mL）為線，將患者分為HBV-DNA 定量高水平復(fù)制組及低水平復(fù)制組（HBV-DNA檢測(cè)下限＜500 IU/mL）。

1.6.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］規(guī)范臨床癥狀、體征、證候等名稱，如情志不暢統(tǒng)一為情志抑郁，大便不成形統(tǒng)一為便溏等。

1.6.3 數(shù)據(jù)處理與挖掘 對(duì)錄入患者的病歷資料轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)規(guī)范化數(shù)據(jù)。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間聯(lián)接法進(jìn)行聚類分析，相關(guān)性分析采用關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料35例患者中異常資料包括HBsAg、HBeAg、ALT、AST、GGT、DBIL等，見表1。

表1 CHB肝郁脾虛證患者臨床資料

2.2 臨床癥狀、體征35 例患者中首診典型臨床癥狀、體征、舌脈合計(jì)28 個(gè)，構(gòu)成比＞10%的前11種臨床癥狀、體征、舌脈見表2。

表2 CHB肝郁脾虛證患者臨床常見主要癥狀、體征

2.3 臨床資料聚類對(duì)臨床資料進(jìn)行聚類分析，當(dāng)橫坐標(biāo)相對(duì)距離為15 時(shí)，得到HBeAg-HBeAb-HBsAg、ALT-AST-ALT/AST-HBV-DNA-AFP、ALP-GGTFPG、TBIL-IBIL-DBIL等7個(gè)指標(biāo)聚類，結(jié)果見圖1。

圖1 CHB肝郁脾虛證患者臨床資料聚類分析結(jié)果

2.4 代表性癥狀、體征聚類對(duì)前11 種代表性臨床癥狀、體征、舌脈進(jìn)行聚類分析，當(dāng)橫坐標(biāo)相對(duì)距離為15 時(shí)，得到舌淡-苔白膩-脈弦、納差-失眠-舌紅、右脅不適-乏力等4個(gè)指標(biāo)聚類，見圖2。

圖2 代表性臨床癥狀、體征、舌脈聚類分析結(jié)果

2.5 臨床資料聚類分析35 例患者中HBV DNA存在高水平復(fù)制組17例，低水平復(fù)制組18例。兩組患者HBeAg、HBeAb、ALT、ALT/AST、AFP、GGT、TP等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組臨床資料聚類分析

續(xù)表3

2.6 臨床資料的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析應(yīng)用關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析高水平復(fù)制組與低水平復(fù)制組臨床資料之間的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，4 組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的關(guān)聯(lián)模塊中單向相關(guān)為A/G-GLO-TP、HBsAg-HBeAg-HBeAb，雙向相關(guān)為TBIL-IBIL-DBIL、ALT-AST-ALT/ASTAFP-GGT。見圖3。

圖3 臨床資料關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果

3 討論

雖然中醫(yī)的辨證論治缺乏客觀化標(biāo)準(zhǔn)，但近年針對(duì)CHB 中醫(yī)證型客觀化研究多有報(bào)道，尤其是探索CHB 中醫(yī)證型與客觀檢測(cè)指標(biāo)間的關(guān)系，已取得一定進(jìn)展，在一定程度上滿足中醫(yī)藥現(xiàn)代化的部分要求［7］。在《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）》［6］中，有關(guān)CHB的常見證型有5種，分別為濕熱內(nèi)結(jié)證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡(luò)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證。CHB 病因病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿難愈，虛實(shí)夾雜，而肝郁脾虛是CHB 的一個(gè)重要證型。王偉芹等［8］納入100 例CHB 住院患者，辨證屬肝郁脾虛證者40例，占比最多。

CHB 的病位主要在肝，常涉及脾、腎及膽、胃等［9］。CHB 的病因多由情志不遂、飲食所傷、感受外邪等引起，多種因素兼夾，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢而表現(xiàn)為脅肋脹痛、隱痛，煩躁易怒等，日久延及脾胃，影響脾胃運(yùn)化及氣機(jī)升降，出現(xiàn)倦怠乏力，納呆食少，便溏等，以致肝郁脾虛之證；或脾為先天之本，肝木有賴于脾土的滋養(yǎng)，若脾虛不能健運(yùn)，則肝氣因之受郁，故CHB 的病機(jī)歸于肝失疏泄，脾虛失運(yùn)。本研究發(fā)現(xiàn)脈弦、乏力、苔薄白、苔白膩等為本病的主要臨床癥狀、體征與舌脈，這正是肝郁脾虛證的典型表現(xiàn)。其中脈弦占比超過60%，進(jìn)一步說明本病病位主要在肝，疏泄失常進(jìn)一步傳脾導(dǎo)致肝郁脾虛證，即見肝之病，知肝傳脾。通過聚類分析發(fā)現(xiàn)的4 個(gè)聚類指標(biāo)中舌淡-苔白膩-脈弦、右脅不適-乏力為肝郁脾虛的代表性表現(xiàn)。與凌琪華［10］及王鳳云［11］等觀察到CHB 肝郁脾虛證患者主要有脅肋脹痛、煩躁易怒、倦怠乏力、脘悶腹脹、便溏、舌暗等基本一致。趙亮等［12］對(duì)767 例慢性乙型肝炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，若患者出現(xiàn)“偶有輕微脅痛”“正?；顒?dòng)后有乏力”等癥狀之一，或出現(xiàn)“弦脈、鼻頭色微黃明潤和肢體不適”等關(guān)聯(lián)癥狀者，可建議患者及早進(jìn)行肝功能、病毒學(xué)等指標(biāo)檢測(cè)，可為提高診療提供依據(jù)。同時(shí)，本觀察發(fā)現(xiàn)患者自述脅肋疼痛僅占8.6%，更多表現(xiàn)為右脅不適感，不可名狀，而脹、疼痛等表現(xiàn)不典型。吳禮鋒等［13］觀察235 例CHB 患者，其中男122 例，女113 例，平均年齡（47.5±15.7）歲。本觀察中男性25 例占71.43%，女性10例占28.57%，男性多于女性，與劉二麗等［14］觀察的451 例CHB 患者中男性占73.2%，女性占26.8%的結(jié)果基本一致。男性多于女性可能與男性有吸煙、飲酒、饑飽失常、情志不調(diào)、熬夜等不良生活方式有關(guān)。本觀察中患者平均年齡為（48.17±11.27）歲，與吳禮鋒等［13］研究中描述的患者年齡基本一致。本觀察中≤30歲患者2例占5.71%，31～60 歲 患 者28 例占80.00%，＞60 歲 患者5 例占14.29%，說明CHB 患者以中年人群為主。凌琪華等［10］觀察1348 例CHB 患者平均病程為（7.86±6.72）年，本研究中患者病程不足14 年，其原因可能是凌琪華等納入了CHB的5種證型，貫穿疾病的早、中、晚階段。而本觀察納入的肝郁脾虛證患者可能處于疾病中期。王偉芹等［8］發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證患者ALT 為（237.83±128.55）U/L，高于肝腎陰虛及瘀血阻絡(luò)證者，但與肝膽濕熱證比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王鳳云等［11］在126 例CHB 患者中發(fā)現(xiàn)ALT、AST 和TBIL 水平在濕熱中阻證患者中最高，其次依次為瘀血阻絡(luò)證、肝郁脾虛證和肝腎陰虛證。劉二麗等［14］和雷長國等［15］的研究均觀察到濕熱中阻證患者的ALT、AST 和TBIL水平高于肝郁脾虛證。這可能從另一角度表明肝郁脾虛證患者的病情可能多為輕、中度。本觀察中ALT 為（156.74±277.98）U/L，約為正常參考值上限的4倍，AST 為（74.17±111.50）U/L，約為正常參考值上限的2 倍，ALT/AST 為1.56±0.98，大于參考正常值1，說明肝臟出現(xiàn)了病變。ALT 主要分布在肝臟，AST 在肝臟也有較多分布，均為肝細(xì)胞內(nèi)的主要功能酶。在肝細(xì)胞中度損傷時(shí)細(xì)胞通透性增加，ALT漏出率大于AST，ALT/AST大于1，進(jìn)一步說明病情處于中期階段。隨著疾病的進(jìn)展，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致線粒體被破壞，引起線粒體內(nèi)AST 釋放，血清中AST 增加，ALT/AST 小于1［16］。肝細(xì)胞功能受損可影響膽紅素的正常代謝過程，導(dǎo)致TBIL、DBIL、IBIL 等指標(biāo)升高。郭慧娟等［17］觀察顯示CHB患者常見證型中TBIL、DBIL、IBIL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本觀察中雖未發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證患者TBIL 水平超過正常參考范圍上限，但DBIL 為（6.42±2.54）μmol/L，異常升高。CHB 患者肝臟排泄DBIL能力降低，可造成DBIL反流入血液，導(dǎo)致血中DBIL 水平增加，這可能是肝郁脾虛證中肝郁導(dǎo)致疏泄異常，進(jìn)而影響CHB 患者肝臟正常排泄。本觀察顯示TBIL-IBIL-DBIL為1組聚類指標(biāo)，由于肝細(xì)胞受損，影響膽汁酸代謝，導(dǎo)致DBIL 升高，更多體現(xiàn)在肝炎、肝硬化、肝癌等疾病，也用于黃疸的鑒別診斷。同時(shí)，關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析顯示TBIL-IBIL-DBIL 為雙向相關(guān)，由于這3 個(gè)指標(biāo)均源于衰老死亡的紅細(xì)胞，所以其中某一個(gè)指標(biāo)的異常會(huì)導(dǎo)致膽紅素代謝異常，進(jìn)而導(dǎo)致其他2個(gè)指標(biāo)表現(xiàn)異常。

雖然ALP 可作為肝膽疾病診斷的一個(gè)重要指標(biāo)，但本觀察未發(fā)現(xiàn)ALP 的異常升高，這可能是ALP 異常升高更多反映在急性肝炎時(shí)。GGT 在肝臟中主要分布在肝細(xì)胞毛細(xì)膽管處，血清中GGT主要來自于肝膽系統(tǒng)。本研究中GGT 為（70.46±96.66）U/L，高于正常范圍上限的45 U/L。GGT 的持續(xù)升高可能提示體內(nèi)HBV 在復(fù)制，或疾病進(jìn)一步惡化。由于GGT 對(duì)診斷肝癌的靈敏度及特異度高，甚至提示有可能發(fā)展到肝癌階段。郭慧娟等［17］觀察到濕熱中阻證患者GGT 超過正常值，而肝郁脾虛證患者GGT 在正常范圍內(nèi)。本觀察顯示ALP-GGT-FPG 為1 組聚類指標(biāo)，體現(xiàn)有肝細(xì)胞受損，影響肝臟在代謝疾病中的調(diào)節(jié)作用，尤其影響糖代謝。因?yàn)楦闻K是調(diào)節(jié)糖原合成和糖異生的場(chǎng)所，對(duì)血糖的調(diào)節(jié)起重要作用［18］。肝臟參與蛋白質(zhì)物質(zhì)代謝，本研究中高水平復(fù)制組與低水平復(fù)制組的TP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TP的減少主要因?yàn)槁愿窝讓?dǎo)致蛋白質(zhì)在肝臟的合成障礙所致，加上本病為慢性消耗性疾病，進(jìn)一步導(dǎo)致消耗過多。

本研究中PLT為（166.80±55.27）×109/L，在正常范圍，但曹承樓等［19］的研究顯示患者的中醫(yī)證型與血小板計(jì)數(shù)有一定相關(guān)性，且肝郁脾虛證患者血小板計(jì)數(shù)高于濕熱中阻證及肝腎陰虛證，這可能是本證型患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分布特征之一。

當(dāng)人群感染了HBV 可在血液中較早檢測(cè)到HBsAg，用于早期診斷HBV 感染［20］。正常人群中HBsAg 均為陰性。本研究結(jié)果中患者HBsAg 為（6054.79±12401.31）IU/mL，HBsAg與HBV同時(shí)存在，說明納入的患者有一定傳染性。HBeAg與HBV有伴隨關(guān)系，本觀察顯示HBeAg為（181.70±442.38）S/CO，說明HBV在復(fù)制階段，有高度傳染性，提示患者肝細(xì)胞存在進(jìn)行性損傷。LI XK 等［21］采用調(diào)肝益脾中藥復(fù)方聯(lián)合恩替卡韋治療可以促使HBeAg 清除，減輕肝功能損害。HBV-DNA是HBV復(fù)制的直接證據(jù)，本研究中HBV-DNA高水平復(fù)制組患者17例，高水平復(fù)制組中HBeAg為（359.15±590.23）S/CO，約是低水平復(fù)制組的25 倍，提示患者的病情處于活動(dòng)期，有高度傳染性。張燕等［22］發(fā)現(xiàn)HBV-DNA與肝纖維化指標(biāo)中的層黏連蛋白有密切相關(guān)性，若綜合考慮PLT、肝功能、血清透明質(zhì)酸、層黏連蛋白將對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化提供依據(jù)。高水平復(fù)制組患者HBeAb 為（14.12±22.71）S/CO，ALT 為（300.06±348.71）U/L，AST為（127.88±142.89）U/L，ALT/AST 為（2.27±0.89）U/L，分別約是低水平復(fù)制組的25、14、5及2.5倍，進(jìn)一步說明高水平復(fù)制組較低水平復(fù)制組病情危急，肝功能損傷嚴(yán)重。本觀察中顯示HBeAg-HBeAb-HBsAg 為1 組聚類指標(biāo)，顯示有HBV 感染及復(fù)制、傳染性等臨床意義。同時(shí)，關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析顯示HBsAg-HBeAg-HBeAb 為1組單向相關(guān)，HBeAg 居于核心，更為重要。另外，AFP 為（9.47±8.43）U/L，約是低水平復(fù)制組的2.5 倍，提示高水平復(fù)制組后期發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較低水平復(fù)制組高。AFP 與GGT 聯(lián)合檢測(cè)會(huì)進(jìn)一步提升肝癌的診斷正確率。本觀察顯示ALTAST-ALT/AST-HBV-DNA-AFP 為1 組聚類指標(biāo)，體現(xiàn)有肝損傷及復(fù)制、癌變風(fēng)險(xiǎn)等臨床意義。同時(shí)，關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析顯示ALT-AST-ALT/AST-AFP-GGT 為1組雙向相關(guān)，ALT 居于核心，更為重要，這種關(guān)聯(lián)體現(xiàn)指標(biāo)中任何1 項(xiàng)異常，都有可能伴有其他指標(biāo)的異常，提示臨床中除關(guān)注異常指標(biāo)外，也要關(guān)注與其相關(guān)的未異常指標(biāo)，早期關(guān)注，早期干預(yù)，避免進(jìn)展為異常。

綜上所述，本研究基于中醫(yī)病證結(jié)合診療模式，初步了解CHB 肝郁脾虛證患者的基本中醫(yī)證候及常見實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的臨床特征，為CHB 肝郁脾虛證的客觀化提供一定參考價(jià)值。今后，將通過樣本量、肝臟B 超及病理進(jìn)行深入驗(yàn)證及比較研究，以期提供更高級(jí)別的臨床證據(jù)指導(dǎo)診療［23］。