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        慢性乙型肝炎肝郁脾虛證患者中醫(yī)證候及實驗室指標特征觀察?

        2022-04-06 03:58:08劉麗麗楊小軍劉永華張國梁
        西部中醫(yī)藥 2022年3期
        關鍵詞:肝郁證型脾虛

        李 艷,劉麗麗,楊小軍,侯 勇,韓 啥,施 美,劉永華,張國梁

        安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031

        近年來,多數(shù)亞洲地區(qū)成為乙型肝炎病毒(hepatitis B Virus,HBV)地方性中至高流行區(qū),其中我國一般人群中HBV 表面抗原(HBV surface antigen,HBsAg)陽性發(fā)病率為5%~6%,慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者約有2000~3000萬例[1]。CHB已呈世界性流行,是進展為肝硬化和肝癌等疾病的重要環(huán)節(jié),會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔及影響患者的生存質(zhì)量[2]。CHB 屬中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“肝著”等范疇。王鳳云等[3]觀察發(fā)現(xiàn)CHB 患者中醫(yī)證型分布以肝郁脾虛型為主,約占35.7%,濕熱與氣虛為主要兼夾因素。中醫(yī)藥治療CHB 在改善臨床癥狀、輔助抗病毒、保護肝臟等方面有獨特作用[4]。本研究依托CHB 肝郁脾虛證患者診療臨床科研共享數(shù)據(jù)平臺,通過患者基線資料總結(jié)CHB肝郁脾虛證患者臨床特征。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源對2018年3月至2019年12月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院感染科住院的35例CHB 肝郁脾虛證患者病歷基線資料、癥狀、體征、實驗室指標等信息進行分類與歸納。

        1.2 診斷標準

        1.2.1 CHB 診斷標準 參照中華醫(yī)學會感染病學分會和中華醫(yī)學會肝病學分會《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》中乙型肝炎病毒e 抗原(HBV e antigen,HBeAg)陽性CHB臨床診斷標準[2]:1)血清HBsAg陽性;2)血清HBeAg陽性;3)或(和)HBV-DNA定量水平較高(大多>2×104IU/mL);4)或(和)ALT持續(xù)或反復異常。

        1.2.2 肝郁脾虛證診斷標準 參照《中藥新藥臨

        床研究指導原則》[5]及中華中醫(yī)藥學會肝膽病分會《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準(2017 年版)》[6]標準:脅肋脹痛,情志抑郁,煩躁易怒,倦怠乏力,納呆食少,脘痞腹脹,胸悶太息,惡心噯氣,便溏或時溏時干,舌質(zhì)淡,苔白,脈弦或弦細等。

        1.3 納入標準1)符合CHB 肝郁脾虛證診斷標準;2)年齡、性別不限;3)住院病歷中患者臨床表現(xiàn)、實驗室指標等信息完整;4)患者依從性良好。

        1.4 排除標準1)合并肝硬化、肝癌、急性乙型肝炎等肝臟疾病者;2)合并其他類型肝炎者;3)伴有心、腦、腎等嚴重原發(fā)性疾病者;4)有生育計劃、妊娠、哺乳期婦女。

        1.5 觀察指標

        1.5.1 臨床資料 患者年齡、性別、病程、主訴、現(xiàn)病史、體質(zhì)量(Weight)等。

        1.5.2 肝功能 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天 門 冬 氨 基轉(zhuǎn) 移 酶(aspartate aminotransferase,AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT(glutamyl transpeptidase,GGT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)、總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、球蛋白(globulin,GLO)、白蛋白/球蛋白(A/G)等。

        1.5.3 病毒學指標 HBsAg、HBeAg、乙型肝炎病毒e抗體(HBV e antibody,HBeAb)、乙型肝炎病毒核心抗體(HBV core antibody,HBcAb)、乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV deoxyribonucleic acid,HBV-DNA)。

        1.5.4 其他指標 甘油三酯(triglycerides,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)、空腹血糖(fasting blood glucose,F(xiàn)PG)、白細胞(white blood cell,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、血小板(platelets,PLT)。

        1.6 研究方法

        1.6.1 建立數(shù)據(jù)庫 將肝郁脾虛證CHB 患者年齡、性別、病程、主訴、現(xiàn)病史、中西醫(yī)診斷、證型、實驗室檢查等信息錄入安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的臨床科研共享系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫。逐一核查,確保采集信息的完整性及準確性。以CHB 診斷標準中HBV-DNA定量水平較高(大多>2×104IU/mL)為線,將患者分為HBV-DNA 定量高水平復制組及低水平復制組(HBV-DNA檢測下限<500 IU/mL)。

        1.6.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]規(guī)范臨床癥狀、體征、證候等名稱,如情志不暢統(tǒng)一為情志抑郁,大便不成形統(tǒng)一為便溏等。

        1.6.3 數(shù)據(jù)處理與挖掘 對錄入患者的病歷資料轉(zhuǎn)化為結(jié)構規(guī)范化數(shù)據(jù)。人口統(tǒng)計學指標、實驗室指標等數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件統(tǒng)計分析,計量資料以±s表示,計數(shù)資料采用χ2檢驗,組間聯(lián)接法進行聚類分析,相關性分析采用關聯(lián)網(wǎng)絡分析法,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床資料35例患者中異常資料包括HBsAg、HBeAg、ALT、AST、GGT、DBIL等,見表1。

        表1 CHB肝郁脾虛證患者臨床資料

        2.2 臨床癥狀、體征35 例患者中首診典型臨床癥狀、體征、舌脈合計28 個,構成比>10%的前11種臨床癥狀、體征、舌脈見表2。

        表2 CHB肝郁脾虛證患者臨床常見主要癥狀、體征

        2.3 臨床資料聚類對臨床資料進行聚類分析,當橫坐標相對距離為15 時,得到HBeAg-HBeAb-HBsAg、ALT-AST-ALT/AST-HBV-DNA-AFP、ALP-GGTFPG、TBIL-IBIL-DBIL等7個指標聚類,結(jié)果見圖1。

        圖1 CHB肝郁脾虛證患者臨床資料聚類分析結(jié)果

        2.4 代表性癥狀、體征聚類對前11 種代表性臨床癥狀、體征、舌脈進行聚類分析,當橫坐標相對距離為15 時,得到舌淡-苔白膩-脈弦、納差-失眠-舌紅、右脅不適-乏力等4個指標聚類,見圖2。

        圖2 代表性臨床癥狀、體征、舌脈聚類分析結(jié)果

        2.5 臨床資料聚類分析35 例患者中HBV DNA存在高水平復制組17例,低水平復制組18例。兩組患者HBeAg、HBeAb、ALT、ALT/AST、AFP、GGT、TP等比較差異有統(tǒng)計學意義,見表3。

        表3 兩組臨床資料聚類分析

        續(xù)表3

        2.6 臨床資料的關聯(lián)網(wǎng)絡分析應用關聯(lián)網(wǎng)絡分析高水平復制組與低水平復制組臨床資料之間的相關性發(fā)現(xiàn),4 組具有統(tǒng)計學差異的關聯(lián)模塊中單向相關為A/G-GLO-TP、HBsAg-HBeAg-HBeAb,雙向相關為TBIL-IBIL-DBIL、ALT-AST-ALT/ASTAFP-GGT。見圖3。

        圖3 臨床資料關聯(lián)網(wǎng)絡分析結(jié)果

        3 討論

        雖然中醫(yī)的辨證論治缺乏客觀化標準,但近年針對CHB 中醫(yī)證型客觀化研究多有報道,尤其是探索CHB 中醫(yī)證型與客觀檢測指標間的關系,已取得一定進展,在一定程度上滿足中醫(yī)藥現(xiàn)代化的部分要求[7]。在《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準(2017年版)》[6]中,有關CHB的常見證型有5種,分別為濕熱內(nèi)結(jié)證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證。CHB 病因病機復雜,病程纏綿難愈,虛實夾雜,而肝郁脾虛是CHB 的一個重要證型。王偉芹等[8]納入100 例CHB 住院患者,辨證屬肝郁脾虛證者40例,占比最多。

        CHB 的病位主要在肝,常涉及脾、腎及膽、胃等[9]。CHB 的病因多由情志不遂、飲食所傷、感受外邪等引起,多種因素兼夾,導致肝氣郁結(jié),肝失疏泄,氣機不暢而表現(xiàn)為脅肋脹痛、隱痛,煩躁易怒等,日久延及脾胃,影響脾胃運化及氣機升降,出現(xiàn)倦怠乏力,納呆食少,便溏等,以致肝郁脾虛之證;或脾為先天之本,肝木有賴于脾土的滋養(yǎng),若脾虛不能健運,則肝氣因之受郁,故CHB 的病機歸于肝失疏泄,脾虛失運。本研究發(fā)現(xiàn)脈弦、乏力、苔薄白、苔白膩等為本病的主要臨床癥狀、體征與舌脈,這正是肝郁脾虛證的典型表現(xiàn)。其中脈弦占比超過60%,進一步說明本病病位主要在肝,疏泄失常進一步傳脾導致肝郁脾虛證,即見肝之病,知肝傳脾。通過聚類分析發(fā)現(xiàn)的4 個聚類指標中舌淡-苔白膩-脈弦、右脅不適-乏力為肝郁脾虛的代表性表現(xiàn)。與凌琪華[10]及王鳳云[11]等觀察到CHB 肝郁脾虛證患者主要有脅肋脹痛、煩躁易怒、倦怠乏力、脘悶腹脹、便溏、舌暗等基本一致。趙亮等[12]對767 例慢性乙型肝炎患者的研究發(fā)現(xiàn),若患者出現(xiàn)“偶有輕微脅痛”“正?;顒雍笥蟹αΑ钡劝Y狀之一,或出現(xiàn)“弦脈、鼻頭色微黃明潤和肢體不適”等關聯(lián)癥狀者,可建議患者及早進行肝功能、病毒學等指標檢測,可為提高診療提供依據(jù)。同時,本觀察發(fā)現(xiàn)患者自述脅肋疼痛僅占8.6%,更多表現(xiàn)為右脅不適感,不可名狀,而脹、疼痛等表現(xiàn)不典型。吳禮鋒等[13]觀察235 例CHB 患者,其中男122 例,女113 例,平均年齡(47.5±15.7)歲。本觀察中男性25 例占71.43%,女性10例占28.57%,男性多于女性,與劉二麗等[14]觀察的451 例CHB 患者中男性占73.2%,女性占26.8%的結(jié)果基本一致。男性多于女性可能與男性有吸煙、飲酒、饑飽失常、情志不調(diào)、熬夜等不良生活方式有關。本觀察中患者平均年齡為(48.17±11.27)歲,與吳禮鋒等[13]研究中描述的患者年齡基本一致。本觀察中≤30歲患者2例占5.71%,31~60 歲 患 者28 例占80.00%,>60 歲 患者5 例占14.29%,說明CHB 患者以中年人群為主。凌琪華等[10]觀察1348 例CHB 患者平均病程為(7.86±6.72)年,本研究中患者病程不足14 年,其原因可能是凌琪華等納入了CHB的5種證型,貫穿疾病的早、中、晚階段。而本觀察納入的肝郁脾虛證患者可能處于疾病中期。王偉芹等[8]發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證患者ALT 為(237.83±128.55)U/L,高于肝腎陰虛及瘀血阻絡證者,但與肝膽濕熱證比較差異無統(tǒng)計學意義。王鳳云等[11]在126 例CHB 患者中發(fā)現(xiàn)ALT、AST 和TBIL 水平在濕熱中阻證患者中最高,其次依次為瘀血阻絡證、肝郁脾虛證和肝腎陰虛證。劉二麗等[14]和雷長國等[15]的研究均觀察到濕熱中阻證患者的ALT、AST 和TBIL水平高于肝郁脾虛證。這可能從另一角度表明肝郁脾虛證患者的病情可能多為輕、中度。本觀察中ALT 為(156.74±277.98)U/L,約為正常參考值上限的4倍,AST 為(74.17±111.50)U/L,約為正常參考值上限的2 倍,ALT/AST 為1.56±0.98,大于參考正常值1,說明肝臟出現(xiàn)了病變。ALT 主要分布在肝臟,AST 在肝臟也有較多分布,均為肝細胞內(nèi)的主要功能酶。在肝細胞中度損傷時細胞通透性增加,ALT漏出率大于AST,ALT/AST大于1,進一步說明病情處于中期階段。隨著疾病的進展,肝細胞嚴重損傷時,常會導致線粒體被破壞,引起線粒體內(nèi)AST 釋放,血清中AST 增加,ALT/AST 小于1[16]。肝細胞功能受損可影響膽紅素的正常代謝過程,導致TBIL、DBIL、IBIL 等指標升高。郭慧娟等[17]觀察顯示CHB患者常見證型中TBIL、DBIL、IBIL比較差異無統(tǒng)計學意義。本觀察中雖未發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證患者TBIL 水平超過正常參考范圍上限,但DBIL 為(6.42±2.54)μmol/L,異常升高。CHB 患者肝臟排泄DBIL能力降低,可造成DBIL反流入血液,導致血中DBIL 水平增加,這可能是肝郁脾虛證中肝郁導致疏泄異常,進而影響CHB 患者肝臟正常排泄。本觀察顯示TBIL-IBIL-DBIL為1組聚類指標,由于肝細胞受損,影響膽汁酸代謝,導致DBIL 升高,更多體現(xiàn)在肝炎、肝硬化、肝癌等疾病,也用于黃疸的鑒別診斷。同時,關聯(lián)網(wǎng)絡分析顯示TBIL-IBIL-DBIL 為雙向相關,由于這3 個指標均源于衰老死亡的紅細胞,所以其中某一個指標的異常會導致膽紅素代謝異常,進而導致其他2個指標表現(xiàn)異常。

        雖然ALP 可作為肝膽疾病診斷的一個重要指標,但本觀察未發(fā)現(xiàn)ALP 的異常升高,這可能是ALP 異常升高更多反映在急性肝炎時。GGT 在肝臟中主要分布在肝細胞毛細膽管處,血清中GGT主要來自于肝膽系統(tǒng)。本研究中GGT 為(70.46±96.66)U/L,高于正常范圍上限的45 U/L。GGT 的持續(xù)升高可能提示體內(nèi)HBV 在復制,或疾病進一步惡化。由于GGT 對診斷肝癌的靈敏度及特異度高,甚至提示有可能發(fā)展到肝癌階段。郭慧娟等[17]觀察到濕熱中阻證患者GGT 超過正常值,而肝郁脾虛證患者GGT 在正常范圍內(nèi)。本觀察顯示ALP-GGT-FPG 為1 組聚類指標,體現(xiàn)有肝細胞受損,影響肝臟在代謝疾病中的調(diào)節(jié)作用,尤其影響糖代謝。因為肝臟是調(diào)節(jié)糖原合成和糖異生的場所,對血糖的調(diào)節(jié)起重要作用[18]。肝臟參與蛋白質(zhì)物質(zhì)代謝,本研究中高水平復制組與低水平復制組的TP比較差異有統(tǒng)計學意義,TP的減少主要因為慢性肝炎導致蛋白質(zhì)在肝臟的合成障礙所致,加上本病為慢性消耗性疾病,進一步導致消耗過多。

        本研究中PLT為(166.80±55.27)×109/L,在正常范圍,但曹承樓等[19]的研究顯示患者的中醫(yī)證型與血小板計數(shù)有一定相關性,且肝郁脾虛證患者血小板計數(shù)高于濕熱中阻證及肝腎陰虛證,這可能是本證型患者實驗室指標分布特征之一。

        當人群感染了HBV 可在血液中較早檢測到HBsAg,用于早期診斷HBV 感染[20]。正常人群中HBsAg 均為陰性。本研究結(jié)果中患者HBsAg 為(6054.79±12401.31)IU/mL,HBsAg與HBV同時存在,說明納入的患者有一定傳染性。HBeAg與HBV有伴隨關系,本觀察顯示HBeAg為(181.70±442.38)S/CO,說明HBV在復制階段,有高度傳染性,提示患者肝細胞存在進行性損傷。LI XK 等[21]采用調(diào)肝益脾中藥復方聯(lián)合恩替卡韋治療可以促使HBeAg 清除,減輕肝功能損害。HBV-DNA是HBV復制的直接證據(jù),本研究中HBV-DNA高水平復制組患者17例,高水平復制組中HBeAg為(359.15±590.23)S/CO,約是低水平復制組的25 倍,提示患者的病情處于活動期,有高度傳染性。張燕等[22]發(fā)現(xiàn)HBV-DNA與肝纖維化指標中的層黏連蛋白有密切相關性,若綜合考慮PLT、肝功能、血清透明質(zhì)酸、層黏連蛋白將對早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化提供依據(jù)。高水平復制組患者HBeAb 為(14.12±22.71)S/CO,ALT 為(300.06±348.71)U/L,AST為(127.88±142.89)U/L,ALT/AST 為(2.27±0.89)U/L,分別約是低水平復制組的25、14、5及2.5倍,進一步說明高水平復制組較低水平復制組病情危急,肝功能損傷嚴重。本觀察中顯示HBeAg-HBeAb-HBsAg 為1 組聚類指標,顯示有HBV 感染及復制、傳染性等臨床意義。同時,關聯(lián)網(wǎng)絡分析顯示HBsAg-HBeAg-HBeAb 為1組單向相關,HBeAg 居于核心,更為重要。另外,AFP 為(9.47±8.43)U/L,約是低水平復制組的2.5 倍,提示高水平復制組后期發(fā)生肝癌的風險較低水平復制組高。AFP 與GGT 聯(lián)合檢測會進一步提升肝癌的診斷正確率。本觀察顯示ALTAST-ALT/AST-HBV-DNA-AFP 為1 組聚類指標,體現(xiàn)有肝損傷及復制、癌變風險等臨床意義。同時,關聯(lián)網(wǎng)絡分析顯示ALT-AST-ALT/AST-AFP-GGT 為1組雙向相關,ALT 居于核心,更為重要,這種關聯(lián)體現(xiàn)指標中任何1 項異常,都有可能伴有其他指標的異常,提示臨床中除關注異常指標外,也要關注與其相關的未異常指標,早期關注,早期干預,避免進展為異常。

        綜上所述,本研究基于中醫(yī)病證結(jié)合診療模式,初步了解CHB 肝郁脾虛證患者的基本中醫(yī)證候及常見實驗室指標的臨床特征,為CHB 肝郁脾虛證的客觀化提供一定參考價值。今后,將通過樣本量、肝臟B 超及病理進行深入驗證及比較研究,以期提供更高級別的臨床證據(jù)指導診療[23]。

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