陳曉瓊 王月愛 李 波

結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率在我國癌癥疾病中居第5位［1］，其中直腸癌的發(fā)病率高于結(jié)腸癌，在結(jié)直腸癌總發(fā)病率中約占60.0%［2］。目前臨床多使用剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）、經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasound，ERUS）等方法對其進行檢查，但關(guān)于兩種檢測方法的對比研究較少，本研究旨在對比分析ERUS與SWE在直腸癌診斷中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年5月至2020年6月我院收治的經(jīng)病理確診的128例直腸腫瘤患者，其中直腸癌68例（惡性組），直腸腺瘤60例（良性組）。惡性組中男32 例，女36 例，年齡29～85 歲，平均（60.30±5.28）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.25±2.41）kg/m2；直腸癌患者均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)，T1 期23 例、T2 期18 例、T3 期15 例、T4 期12 例；良性組中男29 例，女31例，年齡30～84歲，平均（59.96±5.18）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.31±2.38）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為直腸腫瘤；②入院后均行ERUS 與SWE 檢查；③ERUS 檢查1～2 周內(nèi)行手術(shù)治療，且術(shù)后病理結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重心肺功能不全；③直腸腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.ERUS 檢查：使用日立Aloka F 75 彩色多普勒超聲診斷儀，360°環(huán)陣探頭，頻率5～10 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，先行直腸指檢，然后使用一次性乳膠套包裹探頭，涂抹耦合劑，再囑患者取屈髖屈膝位，緩慢將探頭插入直腸，探及病灶后上下、左右緩慢移動探頭，進行全方位掃查，觀察病灶回聲、邊緣、大小、浸潤深度、有無血管形成及距肛緣距離、是否侵犯周邊組織；于血流信號最豐富處測量動脈血流阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、收縮期血流峰值流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV），所有參數(shù)均重復(fù)測量3次，取平均值。

2.SWE 檢查：使用法國聲科Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀，SE12-3 經(jīng)直腸探頭，頻率3～12 MHz。患者取左側(cè)臥位，于ERUS檢查完畢后行SWE 檢查，待病灶清晰顯示后啟動SWE 模式，在換能器無壓縮的前提下靠近腫瘤，直至彩色圖像信號穩(wěn)定，凍結(jié)圖像，啟動定量分析系統(tǒng)測量組織硬度，感興趣區(qū)包括全部病灶組織，采用儀器內(nèi)置的測量工具Q-Box 測量楊氏模量均值（Emean），重復(fù)測量3次取平均值。

ERUS 與SWE 檢查均由同一具有豐富經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。比較惡性組與良性組RI、PI、PSV、EDV、Emean，以及直腸癌不同分期RI、PI、PSV、EDV、Emean的差異。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，多組比較采用方差分析，兩組比較行獨立樣本t檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估RI、PI、PSV、EDV、Emean 對直腸癌的診斷效能，曲線下面積（AUC）比較行Z檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、ERUS檢查結(jié)果

1.惡性組RI、PI 均低于良性組，PSV、EDV 均高于良性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 良性組與惡性組ERUS檢查結(jié)果比較（x±s）

2.直腸癌T1、T2、T3、T4期RI、PI、PSV、EDV 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；不同分期上述參數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1。

表2 直腸癌不同分期ERUS檢查結(jié)果比較（x±s）

圖1 直腸癌不同分期ERUS圖

二、SWE檢查結(jié)果

1. 惡 性 組 與 良 性 組Emean 分 別 為（52.41±15.44）kPa 和（12.52±4.45）kPa，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=18.935，P＜0.001）。

2.直腸癌T1、T2、T2、T4 期Emean 分 別 為（17.43±3.65）kPa、（33.25±7.16）kPa、（55.25±8.59）kPa、（68.58±11.26）kPa，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.024，P＜0.001）；不同分期Emean 兩兩比較差異均有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（均P＜0.05）。見圖2。

圖2 直腸癌不同分期SWE圖

三、ROC曲線分析

ROC 曲 線 分 析 顯 示，RI、PI、PSV、EDV、Emean 診斷直腸癌的AUC 分別為0.914、0.747、0.666、0.839、0.996；敏感性分別為 88.20%、48.50%、72.10%、64.70%、100%；特異性分別為83.30%、100%、56.70%、95.00%、93.30%。Emean 的AUC 與RI、PI、PSV、EDV 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.390、5.646、6.862、4.346，均P＜0.001）。見表3 和圖3。

表3 ERUS及SWE參數(shù)診斷直腸癌的ROC曲線分析

圖3 ERUS及SWE參數(shù)診斷直腸癌的ROC曲線圖

討論

研究［4］指出，直腸腫瘤不是一種疾病，而是一組疾病，包括直腸癌、直腸腺瘤等，故臨床治療中不能忽視“同病異治”的個體化治療方式。近年來，隨著直腸癌個體化和階段化治療的轉(zhuǎn)變，手術(shù)不再是該病唯一治療方案，如良性腺瘤和早期直腸癌（T1～T2 期）臨床建議行局部切除或內(nèi)窺鏡顯微外科手術(shù)等微創(chuàng)治療，而局部晚期直腸癌（T3～T4 期）則建議采用新輔助化療和放射治療。因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷和分期意義重大，能為臨床制定治療方案提供重要信息。本研究應(yīng)用ERUS 與SWE通過血流動力學(xué)參數(shù)和Emean 診斷直腸癌，對比分析其臨床應(yīng)用價值。

ERUS是臨床篩查直腸癌的重要方法，其可顯示腫瘤大小、腸壁浸潤深度及血流情況［5-6］。直腸癌ERUS 特征以實質(zhì)性不均勻低回聲腫塊和點、線狀血管影為主，且隨著病情進展，直腸癌細胞增殖、組織間結(jié)構(gòu)緊密及排列紊亂，可在病灶內(nèi)形成大量動脈瘺［7］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)惡性組RI、PI 均低于良性組，PSV、EDV 均高于良性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；直腸癌T1、T2、T2、T4 期RI、PI、PSV、EDV 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），不同分期各參數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。分析原因可能為：隨著腫瘤分期的升高，腫瘤細胞快速生長，病灶所需血供逐漸增大，為了更好地灌注腫瘤區(qū)域組織，腫瘤細胞可生成大量的血管新生因子，通過誘導(dǎo)新生血管生成滿足腫瘤組織所需血供，故血流速度呈增高趨勢，而RI、PI明顯下降。ERUS檢查時易受腸腔內(nèi)容物、氣體等因素的影響，會在一定程度上遮擋部分角度的腸壁結(jié)構(gòu)，且其對比度相對較低，難以分辨漿膜、漿膜外軟組織的微小浸潤，故在直腸癌診斷中易出現(xiàn)T分期不完全準(zhǔn)確的情況［8-9］。

SWE 是通過彩色編碼的變化分析組織間硬度的差異，其在乳腺、甲狀腺良惡性病變鑒別診斷中具有較高的準(zhǔn)確率。本研究SWE 檢查發(fā)現(xiàn)惡性組Emean 高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示臨床可根據(jù)病灶區(qū)Emean 鑒別診斷直腸腺瘤與直腸癌。直腸癌患者Emean 較高可能與病灶內(nèi)大量癌細胞擁擠成團、病灶張力變大、纖維化程度增加有關(guān)，隨著病程的進一步發(fā)展，病灶內(nèi)部硬度也會增加［10］。在直腸癌不同分期中，T1期Emean低于T2、T3、T4期，T2期Emean低于T3、T4期，T3 期Emean 低于T4 期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。證實了“病灶內(nèi)部硬度隨著病程進展而增加”這一說法［11］。但SWE 圖像分析易受操作者主觀因素的影響，如施加力度的大小、振動頻率等均可能影響檢查結(jié)果。

本研究應(yīng)用ROC 曲線對比分析ERUS 與SWE 對直腸癌的診斷價值，結(jié)果顯示Emean 診斷直腸癌的AUC（0.996）高于RI、PI、PSV、EDV（0.914、0.747、0.666、0.839），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。與崔寧宜等［12］研究認為“SWE 診斷效能高于ERUS”的結(jié)論基本一致，表明SWE 診斷價值更高，有助于臨床制定更精準(zhǔn)的治療方案。

本研究的局限性：①病灶檢查操作及評估均由同一超聲醫(yī)師完成，未能反映ERUS 與SWE 在不同經(jīng)驗醫(yī)師中的一致性、可重復(fù)性；②出于統(tǒng)計學(xué)考慮，未將楊氏模量最大值及最小值納入分析；③樣本量較小，所得結(jié)論可能存在偏倚。今后需針對上述不足進一步研究分析。

綜上所述，SWE 較ERUS 在直腸癌診斷方面可能具有更高的臨床應(yīng)用價值。