杜璐迪 王 超 徐 蕾 鄭曉冬

甲狀腺乳頭狀癌是發(fā)病率最高的分化型甲狀腺癌，30%～80%的患者會(huì)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移是確定臨床分期和選擇治療方案的重要依據(jù)［1］。頸部淋巴結(jié)結(jié)核為常見(jiàn)的肺外結(jié)核，多以頸部淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，晚期可發(fā)展為瘺管，經(jīng)久不愈［2］。超聲檢查可在術(shù)前準(zhǔn)確定位淋巴結(jié)，并做出定性診斷，能發(fā)現(xiàn)33%～39%臨床觸診陰性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3］。超聲造影可顯示淋巴結(jié)輪廓、強(qiáng)化模式，為臨床提供參考信息。白介素17（IL-17）是一種促炎癥因子，通過(guò)刺激多種細(xì)胞因子提高局部炎癥反應(yīng)水平，其在惡性腫瘤診斷中具有重要作用［4］。血清可溶性白介素受體（SIL-2R）亦可作為評(píng)估腫瘤療效、預(yù)后、復(fù)發(fā)的依據(jù)。甲狀腺球蛋白（TG）是由甲狀腺濾泡細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，可作為甲狀腺癌術(shù)后預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)［5］。本研究旨在探討超聲造影聯(lián)合血清IL-17、SIL-2R 及TG 鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)結(jié)核的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2020年10月在我院行頸部及甲狀腺超聲造影檢查且經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者59 例（轉(zhuǎn)移組）和頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者63 例（結(jié)核組）。轉(zhuǎn)移組中男33例，女26例，年齡31～69歲，平均（45.09±5.16）歲，38例患者可觸及頸部包塊；淋巴結(jié)長(zhǎng)徑12～21 mm，短徑6～11 mm。結(jié)核組中男37 例，女26 例，年齡17～65 歲，平均（35.04±5.16）歲，31 例患者可觸及頸部包塊，26 例患者合并肺結(jié)核；淋巴結(jié)長(zhǎng)徑11～23 mm，短徑6～13 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行甲狀腺手術(shù)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，部分患者行頸部淋巴結(jié)清掃；②首次確診且既往無(wú)甲狀腺手術(shù)或其他頸部手術(shù)史；③在我院完成后續(xù)治療且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他甲狀腺局限性病變或甲狀腺?gòu)浡圆∽?；②合并其他惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、橋本甲狀腺炎；③伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；④超聲造影動(dòng)態(tài)圖像差或造影劑過(guò)敏者；⑤就診前已行手術(shù)或化療等治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用東芝Aplio 400 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13.0 MHz。造影劑使用意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維，使用時(shí)加入5 ml 生理鹽水振蕩均勻成混懸液?；颊呷∑脚P位或側(cè)臥位，充分暴露頸部組織，選擇最大淋巴結(jié)作為觀(guān)察對(duì)象，常規(guī)超聲觀(guān)察其分區(qū)、長(zhǎng)短徑比值、淋巴門(mén)、內(nèi)部壞死、鈣化、血流分布情況（淋巴門(mén)型、周邊型、混合型和無(wú)血流型）及阻力指數(shù)。然后行超聲造影檢查，囑患者平靜呼吸，盡量避免吞咽運(yùn)動(dòng)，經(jīng)肘靜脈快速推注造影劑2 ml，隨后以5 ml 生理鹽水沖管，同時(shí)按下開(kāi)始計(jì)時(shí)鍵和動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存鍵，連續(xù)觀(guān)察3 min，記錄腫大淋巴結(jié)內(nèi)造影劑灌注過(guò)程。超聲造影結(jié)束后依據(jù)造影前后淋巴結(jié)回聲變化將淋巴結(jié)增強(qiáng)模式分為均勻增強(qiáng)型、不均勻增強(qiáng)型、無(wú)增強(qiáng)型。其中不均勻增強(qiáng)型淋巴結(jié)根據(jù)淋巴結(jié)環(huán)形增強(qiáng)的厚度分為無(wú)環(huán)（增強(qiáng)后無(wú)環(huán)形強(qiáng)化）、薄環(huán)（增強(qiáng)環(huán)形厚度≤2.0 mm）和厚環(huán)（增強(qiáng)環(huán)形厚度＞2.0 mm）［6］。淋巴結(jié)環(huán)形增強(qiáng)是指淋巴結(jié)周邊環(huán)形高回聲，回聲強(qiáng)化程度高于淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊實(shí)質(zhì)；增強(qiáng)環(huán)形厚度以最厚處測(cè)量為標(biāo)準(zhǔn)。

2.血清IL-17、SIL-2R及TG檢測(cè)：所有患者均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血，采用雙抗體夾心法檢測(cè)患者血清IL-17、SIL-2R及TG水平。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)分析超聲造影和血清IL-17、SIL-2R、TG 鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)結(jié)核的效能，曲線(xiàn)下面積比較行Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)

轉(zhuǎn)移組59 例患者淋巴結(jié)以長(zhǎng)短徑比值≤2、淋巴門(mén)消失、淋巴結(jié)內(nèi)部壞死、微鈣化、血流分布呈周邊型及混合型為主；結(jié)核組63 例患者以長(zhǎng)短徑比值≤2、淋巴門(mén)消失、淋巴結(jié)內(nèi)部壞死、粗鈣化、血流分布呈周邊型及混合型為主。兩組常規(guī)超聲中除有無(wú)鈣化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），其余超聲表現(xiàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和圖1，2。

表1 兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)比較

二、兩組超聲造影表現(xiàn)

轉(zhuǎn)移組59例患者中，均勻增強(qiáng)型5例，不均勻增強(qiáng)型52例，無(wú)增強(qiáng)型2 例；結(jié)核組63 例患者中，均勻增強(qiáng)型7 例，不均勻增強(qiáng)型54 例，無(wú)增強(qiáng)型2 例，兩組增強(qiáng)模式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.240，P=0.887）。轉(zhuǎn)移組52 例不均勻增強(qiáng)型患者中，薄環(huán)36 例，厚環(huán)14 例，無(wú)環(huán)2 例；結(jié)核組54 例不均勻增強(qiáng)型患者中，薄環(huán)8例，厚環(huán)42例，無(wú)環(huán)4例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.459，P=0.000）。見(jiàn)圖1，2。

圖1 不均勻增強(qiáng)型甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（男，51歲）超聲圖像

三、兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

轉(zhuǎn)移組患者血清IL-17、SIL-2R及TG水平均高于結(jié)核組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）。見(jiàn)表2。

圖2 不均勻增強(qiáng)型頸部淋巴結(jié)結(jié)核（女，24歲）超聲圖像

表2 兩組血清IL-17、SIL-2R及TG水平比較（x±s）

四、ROC曲線(xiàn)分析

超聲造影及血清IL-17、SIL-2R、TG鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)結(jié)核的ROC曲線(xiàn)圖見(jiàn)圖3。超聲造影和血清IL-17、SIL-2R、TG鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)結(jié)核的曲線(xiàn)下面積分別為0.781和0.673，敏感性分別為61%和55%，特異性分別為82%和71%；超聲造影聯(lián)合血清IL-17、SIL-2R、TG的曲線(xiàn)下面積為0.915，敏感性為83%，特異性為94%，均高于其單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

圖3 超聲造影、血清IL-17、SIL-2R、TG單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)結(jié)核的ROC曲線(xiàn)圖

討論

頸部常見(jiàn)淋巴結(jié)疾病主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)結(jié)核和淋巴瘤，其中淋巴瘤表現(xiàn)較典型，易與其他兩種疾病鑒別；而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)結(jié)核常規(guī)超聲、CT 及MRI 表現(xiàn)部分具有“異病同影”征象，故鑒別診斷較困難。加之CT 及MRI 具有輻射性，價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限。常規(guī)超聲可判斷頸部腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，但準(zhǔn)確性欠佳，本研究轉(zhuǎn)移組和結(jié)核組常規(guī)超聲多表現(xiàn)為長(zhǎng)短徑比值≤2、淋巴結(jié)分區(qū)、淋巴門(mén)消失、淋巴結(jié)內(nèi)部壞死、血流分布呈周邊及混合型，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組鈣化情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），提示淋巴結(jié)內(nèi)鈣化特征對(duì)于其定性診斷有一定價(jià)值。研究［7］顯示淋巴結(jié)結(jié)核鈣化灶多為粗鈣化，常分布于淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)域，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鈣化灶多為微鈣化灶，呈“滿(mǎn)天星”分布于淋巴結(jié)周邊區(qū)域。分析原因?yàn)榱馨徒Y(jié)結(jié)核粗鈣化灶可能為營(yíng)養(yǎng)不良及結(jié)核性肉芽腫性炎干酪樣壞死后鈣鹽沉積所致，淋巴結(jié)中央的門(mén)部結(jié)構(gòu)被結(jié)核桿菌破壞并壞死、機(jī)化、鈣化，導(dǎo)致鈣化集中于淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)域［8］；而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移微鈣化可能為血管內(nèi)癌栓鈣化或轉(zhuǎn)移灶內(nèi)含有沙礫體結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)移組織首先侵犯淋巴結(jié)包膜下竇和輸入淋巴管，最終累及淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致淋巴結(jié)鈣化位于周邊區(qū)域［9］。

超聲造影可無(wú)創(chuàng)評(píng)估淋巴結(jié)微血管形成、形態(tài)學(xué)改變、增強(qiáng)模式、是否均勻增強(qiáng)等，能準(zhǔn)確顯示淋巴結(jié)微小血管血流灌注狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)不均勻增強(qiáng)型甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中以薄環(huán)多見(jiàn)，頸部淋巴結(jié)結(jié)核中以厚環(huán)多見(jiàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲造影中淋巴結(jié)增強(qiáng)環(huán)形厚度有助于鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)增強(qiáng)環(huán)形厚度不同可能與其病理有關(guān)，淋巴結(jié)結(jié)核含大量肉芽腫組織，毛細(xì)血管豐富，周?chē)?xì)血管擴(kuò)張并炎性細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致周邊組織呈高灌注改變，形成厚環(huán)強(qiáng)化表現(xiàn)［10］；而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移新生腫瘤血管位于淋巴結(jié)邊緣，走行迂曲短小纖細(xì)，因此超聲造影以薄環(huán)強(qiáng)化為主［11］。Hong 等［12］研究發(fā)現(xiàn)超聲造影顯示淋巴結(jié)具有環(huán)形強(qiáng)化邊緣時(shí)高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特異性達(dá)99.4%，淋巴結(jié)不均勻增強(qiáng)型鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性達(dá)96.8%，結(jié)合常規(guī)超聲術(shù)前診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性達(dá)92.6%、特異性達(dá)91.7%、準(zhǔn)確率達(dá)92.2%，ROC曲線(xiàn)下面積0.98。

IL-17通過(guò)多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生重要作用，這些細(xì)胞及因子均可作用于腫瘤細(xì)胞，以此影響腫瘤的生物學(xué)特征。SIL-2R的異常表達(dá)可激活腫瘤壞死因子、癌細(xì)胞的局部氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加癌細(xì)胞DNA 的持續(xù)性擴(kuò)增風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)炎癥因子聚集。TG 是甲狀腺特有的生化標(biāo)志物，在甲狀腺癌患者中表達(dá)水平較高，與甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。術(shù)前TG 水平與甲狀腺乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可用于術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)測(cè)病理T 分期。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組血清IL-17、SIL-2R 及TG 水平均高于結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示血清IL-17、SIL-2R 及TG 可能通過(guò)影響多種細(xì)胞因子及炎性細(xì)胞，參與甲狀腺乳頭狀癌的形成，與其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)［13］。本研究ROC 曲線(xiàn)分析顯示，超聲造影聯(lián)合血清IL-17、SIL-2R、TG 鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)結(jié)核的敏感性、特異性均高于其單獨(dú)應(yīng)用（均P＜0.05），曲線(xiàn)下面積達(dá)0.915，提示聯(lián)合應(yīng)用對(duì)兩種疾病的鑒別診斷有較高價(jià)值，可為臨床提供更多信息。

綜上所述，超聲造影聯(lián)合血清IL-17、SIL-2R、TG 對(duì)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。