楊 燕 孫夢語 孫玉坤 梁春香

患者男，89 歲，因反復(fù)胸悶、心慌20 余年，加重1 周在外院就診，超聲心動圖提示“右房贅生物可能”轉(zhuǎn)入我院?；颊?年前因病竇綜合征行永久人工心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后心房顫動仍反復(fù)發(fā)作，2年前更換起搏器。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、慢性腎功能不全、下肢肌間靜脈血栓形成等病史，曾口服利伐沙班，后因大便潛血陽性，自行停藥。入院后體格檢查：體溫36.3℃，血壓122/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），第一心音強弱不一，節(jié)律絕對不齊，心率87次/min，未聞及心臟雜音。床旁超聲心動圖檢查：右房擴大，右房、右室內(nèi)見起搏器導(dǎo)線回聲；右心可見不規(guī)則異?；芈暢省昂Ｔ濉睒樱L約88 mm，最寬處約23 mm，隨血流擺動、扭曲，無蒂，與房室壁無連接，其上端包繞于起搏器導(dǎo)線，下端游離，隨心動周期擺動，舒張期經(jīng)三尖瓣口入右室，收縮期還納入右房。三尖瓣少量反流（圖1）。下腔靜脈、雙下肢深靜脈均血流通暢，未見明顯異常回聲。床旁超聲心動圖提示：起搏器植入術(shù)后右心起搏器導(dǎo)線異?；芈暎紤]血栓形成。臨床考慮血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞風(fēng)險，給予口服華法林鈉片抗凝治療。2 周后復(fù)查床旁超聲心動圖，血栓較前縮??；1個月后再次復(fù)查，右心血栓完全消失（圖2）。

圖1 心尖四腔切面示右房、右室內(nèi)不規(guī)則異?；芈?，上端包繞起搏器導(dǎo)線，下端游離。白色箭頭示起搏器導(dǎo)線，黃色箭頭示異?；芈暎↙A：左房；RA：右房；LV：左室；RV：右室）

圖2 溶栓治療后起搏器導(dǎo)線上異?；芈曄?；白色箭頭示起搏器導(dǎo)線（LA：左房；RA：右房；LV：左室；RV：右室）

討論：永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)附著于起搏器導(dǎo)線上的血栓發(fā)生率低，且多無癥狀和體征，目前僅限于個案報道［1］，其原因尚未明確，本例患者形成血栓的原因可能與術(shù)后反復(fù)發(fā)作心房顫動，導(dǎo)致右房擴張，血液淤滯，且患者自行停用抗凝藥物等因素有關(guān)。由于血栓位于右心系統(tǒng)，一旦脫落可導(dǎo)致肺栓塞，甚至出現(xiàn)猝死，因此快速、準確診斷非常重要。本例血栓活動性大，有伸展性，需與黏液瘤鑒別診斷。黏液瘤有長短不等的蒂，且多數(shù)蒂與房間隔相連，瘤體以蒂為定點在心腔內(nèi)往返運動，舒張期可堵塞房室瓣口造成相對性狹窄，收縮期造成房室瓣反流。而本例血栓包裹起搏器導(dǎo)線，無蒂連于房間隔，亦與房室壁無連接。起搏器導(dǎo)線血栓還需與感染性心內(nèi)膜炎贅生物相鑒別。另外，對于右心占位性病變，臨床檢查時應(yīng)注意觀察下腔靜脈，排除靜脈系統(tǒng)血栓或腫瘤（如靜脈內(nèi)平滑肌瘤）遷徙可能。

總之，床旁超聲心動圖具有無創(chuàng)、方便、重復(fù)性佳等優(yōu)點，能實時監(jiān)測病變情況，評價治療效果，可作為首選的心臟影像學(xué)檢查方法。