周 禮 鄧 磊 劉姝妮 肖 瀟 萬曉強 鄭紫丹

近年來，臨床發(fā)現(xiàn)采用新輔助化療治療進展期胃癌（advanced gastric carcinoma，AGC）具有降低分期的作用，可提高術后5年生存率，改善預后［1］。因此，新輔助化療后再分期是制定治療方案的關鍵，準確分期可有效避免治療過度或治療不足。但由于放化療治療在一定程度上會引起病灶纖維化和炎性水腫等病理學改變，破壞胃壁結構，導致準確分期較為困難，因此臨床建議采用多種診斷方式共同進行分期評估［2］。超聲雙重造影是胃癌分期的一種新方法，其能借助胃窗造影和血管造影觀察病灶及微血管灌注情況，從而評估胃癌分期［3］。超聲內(nèi)鏡是胃癌術前分期的常用方法，可通過獲得管道壁層次的組織學結構特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，顯示病變情況和消化道結構，反映病灶浸潤情況［4］。本研究旨在探討超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡評估新輔助化療后AGC再分期及周圍組織侵犯的一致性，以期為臨床治療胃癌提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2020年1月我院收治的63 例AGC 患者，男39 例，女24 例，年齡41～72 歲，平均（57.34±12.93）歲。病理類型：乳頭狀腺癌20 例，管狀腺癌16例，低分化腺癌13例，黏液腺癌10例，腺鱗癌4例；腫瘤位置：胃竇29例，賁門17例，胃小彎14例，胃大彎3例；新輔助化療前T分期：T3期36例，T4期27例。納入標準：①符合《NCCN 胃癌臨床實踐指南（2017年第5 版）》［5］中AGC 診斷標準；②新輔助化療前、后均行超聲雙重造影和超聲內(nèi)鏡檢查；③經(jīng)增強CT或MRI確診周圍組織侵犯情況；④治療前未行非甾體類抗感染藥、放療等免疫治療；⑤治療前T4 期均符合外科治療原則。排除標準：①嚴重心腦血管、肝、腎疾病患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并其他部位惡性腫瘤患者；④造影劑過敏者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲雙重造影檢查：使用西門子Sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，4V1相控陣探頭，頻率2～5 MHz；配備對比脈沖序列超聲造影成像技術和自動追蹤增強定量脫機分析軟件。超聲造影劑使用聲諾維（意大利博萊科公司），加入5 ml 生理鹽水振蕩均勻備用；胃窗超聲造影劑使用杭州胡慶余堂醫(yī)藥技術有限公司生產(chǎn)的“心璋”牌造影劑，根據(jù)說明書加入450 ml 沸水均勻攪拌為糊狀，待溫后口服?；颊邫z查前常規(guī)禁食8 h，肌肉注射0.5 mg 阿托品30 min 后開始檢查。①常規(guī)超聲檢查：經(jīng)腹部行多切面掃查，觀察胃部及周圍組織淋巴結情況；②胃窗超聲造影：實時動態(tài)觀察口服造影劑時食管下段、賁門情況，胃腔充盈后常規(guī)掃查胃底、胃體、胃竇、胃角、幽門和十二指腸球部，觀察病灶位置、大小、形態(tài)結構、內(nèi)部回聲、浸潤深度、淋巴結及與周圍組織關系等；③靜脈超聲造影：調(diào)整為對比脈沖序列超聲造影成像模式，經(jīng)患者左肘靜脈注入2.4 ml 造影劑和5.0 ml 生理鹽水，同步記錄注射時間，動態(tài)儲存造影劑諧波成像，以備脫機分析，必要時可在15 min 后注射造影劑復查。上述檢查均由同一具有5年以上胃腸超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師完成，然后由另兩位不知檢查結果的同資歷超聲醫(yī)師對圖像進行分析，結果不一致協(xié)商統(tǒng)一。超聲雙重造影診斷T 分期參照AJCC胃癌TNM分期標準［6］分為T1～T4期。

2.超聲內(nèi)鏡檢查：使用寰熙醫(yī)療SU-7000 超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)，配備SP-702 超聲微探頭（頻率20 MHz）和超聲探頭驅動器，300 ml 無菌脫氣水?；颊邫z查前常規(guī)禁食8 h，取左側臥位，將超聲內(nèi)鏡插至十二指腸水平部，仔細掃描水平部至食管及管腔周圍臟器，觀察病灶形態(tài)結構、內(nèi)部回聲、浸潤深度、淋巴結及與周圍組織關系等情況。于活檢口連接通管注入脫氣水，充盈前端水囊，使病變部位充分浸泡在脫氣水中，應用超聲微探頭穿過消化道狹窄部位進行掃查，觀察病變浸潤深度。上述檢查均由同一具有豐富經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成，然后由另兩位不知檢查結果的內(nèi)鏡醫(yī)師對圖像進行分析，結果不一致時協(xié)商統(tǒng)一。超聲內(nèi)鏡下腫瘤T分期采用Hilderbrandt標準［7］分為T1～T4期。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗。一致性分析行Kappa檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

T2、T3、T4 期患者超聲雙重造影和超聲內(nèi)鏡圖見圖1，2。

圖1 T2、T3、T4期患者超聲雙重造影圖

一、新輔助化療后手術病理、超聲雙重造影及超聲內(nèi)鏡對T分期的檢查結果

手術病理檢查示T2期19例，T3期31例，T4期13例；超 聲 雙 重 造 影檢 查 示T2 期12 例，T3 期34 例，T4 期17例，總體準確率73.02%（46/63）；超聲內(nèi)鏡檢查示T2期11 例，T3 期32 例，T4 期20 例，總 體 準 確 率71.43%（45/63），兩種方法檢查準確率比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

圖2 同圖1 T2、T3、T4期患者超聲內(nèi)鏡圖

表1 新輔助化療后手術病理、超聲雙重造影及超聲內(nèi)鏡對T分期的檢查結果 例

二、一致性分析

1.超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對新輔助化療后T 分期的診斷一致率為84.13%（53/63），Kappa值為0.738（P=0.000）。見表2。

表2 超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對新輔助化療后T分期的一致性分析 例

2.超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對新輔助化療后橫結腸及其系膜侵犯的診斷一致率為79.37%（50/63），Kappa值為0.471（P=0.000）。見表3。

表3 超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對橫結腸及其系膜侵犯情況的一致性分析 例

3.超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對新輔助化療后肝、脾侵犯診斷的一致率為71.43%（45/63），Kappa值為0.581（P=0.000）。見表4。

表4 超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對肝、脾侵犯情況的一致性分析 例

4.超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對新輔助化療后十二指腸、胰腺侵犯的診斷一致率為73.02%（46/63），Kappa值為0.613（P=0.000）。見表5。

表5 超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對十二指腸、胰腺侵犯情況的一致性分析 例

討論

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，早期發(fā)現(xiàn)并行手術治療預后較好，但多數(shù)患者確診時已處于進展期，AGC 的病變組織已浸潤黏膜下層，進入或穿過肌層，此時行外科手術雖能達到一定治療目的，但術后局部復發(fā)和遠處轉移率高，預后較差［8］。近年來，臨床為延長AGC 患者生存時間，建議在術前進行新輔助化療，以縮小病灶，降低胃癌分期，從而提高胃癌根治率，延長患者生存時間。新輔助化療通過全身化療及早殺滅轉移細胞，縮小病灶，然后采用影像學檢查對患者進行再次評估，確定其是否適合行手術治療。新輔助化療后準確分期對手術時機的選擇和避免過度治療均有重大意義。超聲雙重造影和超聲內(nèi)鏡在胃癌患者術前TNM 分期上有較高價值，可為臨床上胃癌的術前分期診斷提供參考，本研究旨在探討兩種方法評估新輔助化療后AGC再分期及周圍組織侵犯的一致性。

超聲雙重造影是在超聲造影基礎上發(fā)展而來的，第一重造影是通過口服胃窗造影劑，充盈胃腔，排出胃內(nèi)氣體，減少超聲偽像，使胃壁黏膜與周圍軟組織分界明顯，從而提高病灶檢出率［9］。但由于部分組織聲抗阻和分辨率不夠，僅通過胃窗造影難以清晰顯示腫瘤微浸潤和腫瘤旁炎癥反應，故需進行第二重造影，即靜脈注射造影劑，使造影劑通過血液循環(huán)進入病灶微血管中，從而顯示病灶微浸潤情況，彌補胃窗造影的不足，提高胃癌分期的準確性［10］。超聲內(nèi)鏡能清晰顯示胃壁各層結構，對疑似病灶進行活檢，有利于胃癌分期評估。本研究結果顯示，超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對新輔助化療后T 分期的診斷一致率為84.13%（Kappa=0.738），說明超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對新輔助化療后T 分期評估作用相當，臨床可將兩者相結合以確定胃癌再分期情況。但此兩種檢查方式仍存在不足［11］：①若選取的觀察切面非最深浸潤位置，可能導致超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡分期過低；②腫瘤局部炎癥反應較大時，腫瘤緣周與腫瘤內(nèi)部組織微血管灌注差異不大，可能導致超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡分期過高；③超聲雙重造影時胃腔充盈不足、偽影等均會導致分期準確性降低；④臨床醫(yī)師對超聲內(nèi)鏡的操作水平亦會影響分期準確性。

本研究超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡評估周圍組織侵犯情況的一致性分析結果顯示，兩種檢查方法對新輔助化療后橫結腸及其系膜、肝、脾、十二指腸、胰腺侵犯的診斷一致率分別為79.37%、71.43%、73.02%，Kappa值分別0.471、0.581、0.613，一致性均中等。提示超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡對AGC 新輔助化療后周圍組織侵犯情況評估價值一般。分析原因可能為［12］：超聲雙重造影能清晰顯示胃周組織、胰腺、肝脾、后腹膜淋巴結，從而提高對周圍組織侵襲情況的評估；超聲內(nèi)鏡雖可清晰顯示胃壁各層結構，但對淋巴結的顯示有一定局限，易將淋巴結轉移患者誤診為非淋巴結轉移，導致評估組織侵襲的準確率降低，影響一致性分析結果。

綜上所述，超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡在AGC 新輔助化療后評估T 分期方面有一定優(yōu)勢，且超聲雙重造影可彌補超聲內(nèi)鏡評估組織侵犯能力較弱的局限性，而超聲內(nèi)鏡可彌補超聲雙重造影在評估局部炎癥腫瘤和選取最佳觀察切面方面的不足。但本研究為單中心回顧性研究，可能會影響一致性檢驗結果，且未分析超聲雙重造影與超聲內(nèi)鏡評估新輔助化療療效的一致性，有待今后進一步研究。