蔣 歡 莊 華

全胃容積（volume of whole stomach，VWS）可反映胃容納食物的能力。測(cè)量胃容積可用于觀察因疾病引起的胃容受功能受損情況，也可用于胃切除術(shù)后胃容積變化隨訪。胃容積的測(cè)量方式包括直接測(cè)量法和影像學(xué)方法。直接測(cè)量法是記錄最大液體餐飲入量或術(shù)中向胃內(nèi)注入生理鹽水的量，前者受主觀因素影響大，準(zhǔn)確性較差［1］；后者不能反映生理狀態(tài)下的胃容積，且忽略了患者的主觀感受［2］。影像學(xué)方法是測(cè)量胃容積的主要方法，核醫(yī)學(xué)、CT 及MRI三維重建均可較準(zhǔn)確地計(jì)算胃容積［3］，但均有輻射，且檢查成本高、時(shí)間長(zhǎng)，臨床應(yīng)用受限。超聲作為一種便捷、經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射的檢查方式，被臨床醫(yī)師和患者廣泛接受。三維超聲能捕捉連續(xù)的圖像信息，在體外容積測(cè)量中表現(xiàn)出較高的準(zhǔn)確性，在胃成像中顯示出良好的適用性［4］，但對(duì)胃后壁尤其是胃底區(qū)域顯示困難，且受檢者需較長(zhǎng)時(shí)間屏氣配合，故其臨床應(yīng)用受限。本研究應(yīng)用常規(guī)超聲測(cè)量健康志愿者胃各部的關(guān)鍵徑線，探討其測(cè)量VWS 的可行性，分析其相關(guān)影響因素，以期為胃容積評(píng)估及相關(guān)療效評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年3～6月我院收集的健康志愿者99 例，其中男42 例，女57 例，年齡20～80 歲，平均（47.9±12.6）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.30～32.10 kg/m2，平均（22.96±3.06）kg/m2。男、女年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性BMI大于女性（P=0.008）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有吸煙史、明顯胃腸道疾病史；②功能性消化不良、反芻綜合征；③有迷走神經(jīng)切斷術(shù)等胃腸道疾病手術(shù)史、糖尿病及其他代謝性或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史；④有精神疾病、結(jié)締組織疾病、腦血管疾病史；⑤近2 周內(nèi)服用影響胃腸道動(dòng)力的藥物；⑥檢查當(dāng)天出現(xiàn)便秘、腹瀉等胃腸道癥狀；⑦妊娠期或哺乳期婦女；⑧超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有志愿者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1 凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz；選擇普通腹部超聲檢查條件，根據(jù)受檢者個(gè)體情況調(diào)節(jié)深度與聚焦。

2.超聲檢查：受檢者檢查前一晚8 點(diǎn)后禁食禁飲。檢查時(shí)取仰臥位，于上腹正中矢狀面確認(rèn)胃內(nèi)無(wú)明顯潴留，然后囑其于3 min 內(nèi)飲入溫水500 ml，飲水后即刻留存胃底、胃體、胃竇的標(biāo)準(zhǔn)切面圖像（圖1）。于左側(cè)臥位時(shí)通過(guò)左外側(cè)肋間掃查獲得胃底最大切面，顯示過(guò)賁門(mén)的胃底最大圓形切面（視胃底為球體，過(guò)球心的切面），測(cè)量胃底面積（gastric fundus area，F(xiàn)A）。右側(cè)臥位時(shí)先顯示胃體長(zhǎng)軸切面，測(cè)量賁門(mén)右側(cè)至胃角的胃體長(zhǎng)徑（gastric body length，BL）、胃角至幽門(mén)的胃竇長(zhǎng)徑（gastric antrum length，AL）；再于賁門(mén)與胃角連線中點(diǎn)處旋轉(zhuǎn)90°，獲得胃體短軸切面；移動(dòng)探頭，于右側(cè)肋緣下掃查獲得胃竇短軸切面，該切面與胃竇長(zhǎng)軸垂直，位于胃角至幽門(mén)連線中點(diǎn)。采用黏膜手動(dòng)描記法測(cè)量胃體面積（gastric body area，BA）和胃竇面積（gastric antrum area，AA）。每一參數(shù)重復(fù)測(cè)量3 次，取中位數(shù)為最終測(cè)值。將胃底視為球體，胃體及胃竇視為圓柱體，計(jì)算體積，三者體積之和為VWS，公式為：VWS=4/3*FA* FA/π+ BL*BA+AL*AA（π=3.14）。比較不同性別、不同年齡（20～30 歲、≥30～50 歲、≥50 歲）、不同BMI（＜18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2、＞23.9 kg/m2）受檢者上述參數(shù)的差異。

圖1 胃容積相關(guān)徑線測(cè)量示意圖

3.重復(fù)性檢驗(yàn)：隨機(jī)選取20 例受檢者，由兩位超聲醫(yī)師（具備5年及以上胃腸超聲檢查經(jīng)驗(yàn)）分別行充盈后胃超聲檢查，兩次檢查間隔24 h；其中一位醫(yī)師于第2 天對(duì)上述20 例受檢者再次行超聲檢查，計(jì)算各參數(shù)的觀察者內(nèi)和觀察者間的變異系數(shù)，變異系數(shù)=差值標(biāo)準(zhǔn)差/總體均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni 法；兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析法，采用直線回歸分析控制混雜偏倚。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、超聲表現(xiàn)

99 例受檢者均順利完成檢查，空腹時(shí)胃體、竇部胃腔呈基本空虛狀態(tài)，其中7 例胃腔內(nèi)可見(jiàn)少許液體氣體；飲水后胃顯示為囊狀無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)分布散在的稍強(qiáng)回聲氣泡影；取平臥位時(shí)，胃前壁后方可見(jiàn)氣體樣強(qiáng)回聲，干擾胃后壁顯示；取左側(cè)臥位時(shí)，左側(cè)肋間探查見(jiàn)液性無(wú)回聲區(qū)充盈胃底部，胃底、胃壁可清楚顯示，可同時(shí)顯示賁門(mén)；取右側(cè)臥位時(shí)，氣體向胃底移動(dòng)，胃體、胃竇均可清楚顯示。

二、不同性別、年齡、BMI受檢者超聲測(cè)值比較

1.男性FA、BA、VWS 均大于女性，BL 小于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。男女受檢者AL 及AA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 男女受檢者胃超聲測(cè)值比較（x±s）

2.不同年齡受檢者僅BL 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.791，P=0.026），其余參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較顯示20～30 歲受檢者BL 小于≥30～50 歲者（P=0.026）。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡受檢者胃超聲測(cè)值比較（x±s）

3.不同BMI受檢者BA、AA及VWS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩兩比較顯示BMI＜18.5 kg/m2者BA 及VWS 均小于BMI＞23.9 kg/m2者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3和圖2。

圖2 不同BMI受檢者胃底切面聲像圖

表3 不同BMI受檢者胃超聲測(cè)值比較（x±s）

三、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，BMI 與FA、BA、AA、VWS 均呈正相關(guān)（r=0.296、0.318、0.333、0.417，均P＜0.01），與BL和AL 均無(wú)相關(guān)。見(jiàn)表4。將性別、年齡、BMI 設(shè)為自變量，F(xiàn)A、BL、BA、AL、AA、VWS 設(shè)為因變量，采用直線回歸分析控制混雜偏倚，結(jié)果顯示VWS 與BMI 呈正相關(guān)（b=11.5，t=3.969，P＜0.001）；與性別及年齡均無(wú)相關(guān)性。

表4 胃超聲測(cè)值與BMI的相關(guān)性分析

四、重復(fù)性檢驗(yàn)

觀察者內(nèi)與觀察者間胃超聲測(cè)值的重復(fù)性均較好。見(jiàn)表5。

表5 胃超聲測(cè)值的重復(fù)性檢驗(yàn) %

討論

目前，臨床上關(guān)于胃容積測(cè)量的研究逐漸增多，基于胃容積測(cè)量的胃容受功能評(píng)價(jià)方式包括單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、MRI、CT、三維超聲等，上述方法主要應(yīng)用于功能性消化不良、胃底折疊術(shù)后、糖尿病、反芻綜合征、便秘、神經(jīng)性貪食癥等疾病檢查［1］。超聲是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可重復(fù)且具有高分辨率的影像學(xué)檢查方式。既往研究［4］顯示，三維超聲可通過(guò)重建獲得準(zhǔn)確的VWS，但其易受胃內(nèi)氣體干擾，對(duì)檢查者依賴性高，常規(guī)臨床應(yīng)用受限。常規(guī)超聲為VWS測(cè)量提供了一種簡(jiǎn)單、高效的方法，易于推廣。本研究試圖建立一種常規(guī)超聲測(cè)量VWS的方法，并分析健康成人VWS的主要影響因素。

超聲評(píng)估胃容積的主要限制之一是胃內(nèi)氣體干擾，空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)胃超聲成像效果差，由于胸腔深度大且缺乏聲窗，胃底成為最難成像的部位，因此，本研究通過(guò)改變體位，使胃內(nèi)氣體向非重力依賴區(qū)分布，以排除此干擾。當(dāng)取左側(cè)臥位時(shí)，胃腔內(nèi)的液體集中于位置最低的胃底區(qū)域，隨著體位變?yōu)橛覀?cè)臥位，液體由胃底向胃遠(yuǎn)端移動(dòng)。本研究99 例受檢者于飲水后即刻行常規(guī)超聲檢查，通過(guò)變換體位使胃底、胃體、胃竇先后得到清晰顯示，并完成測(cè)量。本研究未納入有明顯胃潴留的受檢者，空腹時(shí)正常人胃內(nèi)可出現(xiàn)少量液體分泌物及氣體，可能因氣體干擾無(wú)法獲得胃容積的基線數(shù)據(jù)。既往研究［5］通過(guò)抽吸法證明取仰臥位胃竇顯示為空竇狀態(tài)時(shí)，胃內(nèi)液體量非常少，本研究99 例受檢者中僅7例空腹時(shí)胃腔內(nèi)檢出少量液體。認(rèn)為上述因素對(duì)整體結(jié)果無(wú)明顯影響。充盈胃腔后通過(guò)改變體位可以克服胃腔內(nèi)氣體干擾，獲得計(jì)算VWS的所需數(shù)據(jù)。

一項(xiàng)使用液體營(yíng)養(yǎng)餐負(fù)荷試驗(yàn)的研究［6］顯示，男性胃容量顯著大于女性（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，男性VWS 大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。一般情況下，女性對(duì)體質(zhì)量的管理意識(shí)強(qiáng)于男性，在年齡相同的情況下，男性BMI 多高于女性。本研究排除BMI 作為協(xié)變量的干擾后發(fā)現(xiàn)VWS 與性別無(wú)關(guān)。與Breen 等［7］研究結(jié)果一致。Pawanindra 等［8］使用多層螺旋CT 評(píng)估胃容積，發(fā)現(xiàn)胃容積與BMI顯著相關(guān)。而另一項(xiàng)針對(duì)120例肥胖者的研究［9］應(yīng)用CT 三維成像測(cè)量胃容積，發(fā)現(xiàn)胃容積與BMI無(wú)相關(guān)性，這可能是因?yàn)樵撗芯繉?duì)象均為肥胖者，其BMI 無(wú)足夠差異。本研究證實(shí)VWS 與BMI 呈正相關(guān)（r=0.417，P＜0.01），較其余胃超聲檢測(cè)參數(shù)相關(guān)性更好，原因可能是測(cè)量面積或徑線的單一參數(shù)易受胃運(yùn)動(dòng)的影響，雖然本研究盡可能地避開(kāi)了可識(shí)別的胃蠕動(dòng)波，但胃的其他運(yùn)動(dòng)模式（如緊張性收縮）仍可能影響研究結(jié)果，而VWS反映的是胃容受性擴(kuò)張后的整體情況，較單一參數(shù)受胃運(yùn)動(dòng)的影響小。本研究進(jìn)一步分組兩兩比較發(fā)現(xiàn)，BMI＜18.5 kg/m2與BMI＞23.9 kg/m2受檢者VWS 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余BMI 受檢者VWS 兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)肥胖者VWS 顯著增大可能發(fā)生于BMI 增加之后，而B(niǎo)MI增加可能更多地影響到神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)。本研究結(jié)果提示VWS 與年齡無(wú)關(guān)，與Salman 等［9］研究結(jié)論一致。既往文獻(xiàn)［10］報(bào)道，健康老年人與青年人胃運(yùn)動(dòng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)健康人群胃容受功能并未隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)明顯下降。

目前關(guān)于胃容積測(cè)量的研究納入對(duì)象多為擬行減肥手術(shù)的肥胖者［9］，缺乏健康成人胃容積的相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究選取99 例健康志愿者，將胃底視作球體，胃體及胃竇均視為近似圓柱體進(jìn)行測(cè)量，可以較真實(shí)地反映VWS，并初步獲得了健康成人平均VWS。本研究統(tǒng)一了受檢者的體位、測(cè)量時(shí)間、測(cè)量方法，試圖最大程度減少測(cè)量誤差，結(jié)果顯示胃各部分徑線及胃容積在觀察者內(nèi)與觀察者間的變異系數(shù)均較低，表明常規(guī)超聲測(cè)量胃容積具有良好的可重復(fù)性。

本研究的局限性：所使用的測(cè)量方法在原理上與核素掃描測(cè)量方法一致，理論上認(rèn)為與核素掃描的測(cè)量結(jié)果相關(guān)性好，但納入對(duì)象均為健康志愿者，不愿行核素掃描；另外，因疾病引起的胃容受性受損患者的胃容積情況也需繼續(xù)關(guān)注。

綜上所述，本研究利用飲水后體位改變充盈胃腔，初步建立了一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、簡(jiǎn)便易行的VWS常規(guī)超聲測(cè)量方法，具有較好的可重復(fù)性，且VWS 與BMI相關(guān)。