張穎倩 高磊 陳韻岱 荊晶 何柏 蔣繼國

1 臨床資料

患者 男，59歲。因“活動后胸痛1個月余”于2019年3月收入中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心。患者1個月前活動后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)2 min可自行緩解，伴胸悶、下頜發(fā)緊、黑矇、下肢乏力。2周前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，予阿司匹林、美托洛爾、瑞舒伐他汀口服，患者癥狀無明顯緩解。3 d前患者再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，使用80 ml碘克沙醇行冠狀動脈CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）示：左回旋支（left circumflex，LCX）近段非鈣化斑塊，管腔狹窄95%，左主干、左前降支、右冠狀動脈通暢，SYNTAX評分3分（圖1）。行CTA后2 h患者出現(xiàn)頭暈、視物不清、休息30 min并飲水后好轉(zhuǎn)，當(dāng)日晚間患者出現(xiàn)頭面部發(fā)紅、水腫，伴咳嗽，無咯血，癥狀緩慢緩解。為行進(jìn)一步診治至本院就診。入院查體：體溫36.2℃，心率64次/分，呼吸18次/分，血壓133/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心律齊，未聞及雜音及心包摩擦音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；腹軟，肝脾肋下未觸及；雙下肢未觸及水腫。入院超聲心動圖示：主動脈瓣輕度反流，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）65%。入院心電圖未見明顯異常。入院診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，碘對比劑過敏。入院后給予患者阿司匹林100 mg、每日1次，替格瑞洛90 mg、每日2次，瑞舒伐他汀10 mg、每日1次，單硝酸異山梨酯30 mg、每日1次，酒石酸美托洛爾25 mg、每日2次藥物治療。入院后2 d患者休息狀態(tài)下出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，心電圖未見明顯變化，心肌酶未見升高，含服硝酸甘油5 min后好轉(zhuǎn)。

患者外院CTA示LCX近段重度狹窄，在優(yōu)化藥物治療過程中仍心絞痛發(fā)作，冠狀動脈血運重建適應(yīng)證明確?；颊邔Φ鈱Ρ葎┻^敏，參考外院冠狀動脈CTA結(jié)果，擬行CTA融合血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）指導(dǎo)下無對比劑行LCX經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。術(shù)前給予地塞米松脫敏，并獲取外院冠狀動脈CTA原始DICOM圖像。在PCI術(shù)前，將冠狀動脈CTA原始資料導(dǎo)入GE IGS530軟件，Small Vessels模擬重建冠狀動脈狹窄段，應(yīng)用AutoCoronary Analysis重建CTA圖像，再應(yīng)用EP XpressCT協(xié)議重建冠狀動脈CTA，完成冠狀動脈圖像三維重建。根據(jù)冠狀動脈CTA采集的信息，應(yīng)用Segment other object重建脊柱和氣管，將冠狀動脈三維圖像與脊柱或氣管進(jìn)行解剖位置的匹配。用X線采集的患者氣管、脊柱解剖位置信息和冠狀動脈造影信息與CTA匹配、融合［1］。在CTA圖像實時融合指導(dǎo)下，將6 F EBU 3.5指引導(dǎo)管順利送至左冠狀動脈開口，將BMW導(dǎo)絲送至LCX遠(yuǎn)段，runthrough導(dǎo)絲送至左前降支遠(yuǎn)段。在調(diào)整造影投照角度的同時，融合圖像也改變相應(yīng)角度，呈現(xiàn)相應(yīng)的融合冠狀動脈圖像，從不同角度判斷導(dǎo)絲在管腔內(nèi)的位置。沿LCX導(dǎo)絲送入IVUS示：LCX中段混合型斑塊，最小管腔面積1.9 mm2，斑塊負(fù)荷78%，病變長度18 mm，近段參考直徑3.48 mm，遠(yuǎn)段參考直徑3.28 mm（圖2）。根據(jù)結(jié)果決定干預(yù)L C X 病變，使用E M P I R A 2.5 mm×15 mm球囊以12 atm（1 atm=101.325 kPa）預(yù)擴張病變2次；送入Promus PREMIER 3.5 mm×20 mm支架，在CTA圖像實時融合指導(dǎo)下完全覆蓋病變，以12 atm釋放；送入EMPIRA NC 3.5 mm×12 mm球囊以14 atm后擴張2次（圖3）。再次行IVUS示：支架貼壁良好，膨脹良好，未見明顯夾層，支架置入后最小管腔面積7.28 mm2（圖4）。術(shù)中及術(shù)后患者無過敏反應(yīng)，無胸悶、胸痛等不適，心電圖未見明顯變化，血壓波動于110～130/70～85 mmHg，心率波動于60～72次/分。術(shù)后安返病房，復(fù)查心電圖較入院無明顯改變，患者無胸悶、胸痛等不適。術(shù)后3個月、6個月、9個月隨訪，患者無胸悶、胸痛發(fā)作，活動耐力良好。

圖2 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前血管內(nèi)超聲示左回旋支中段混合型斑塊，最小管腔面積1.9 mm2，斑塊負(fù)荷78%，病變長度18 mm，近段參考直徑3.48 mm，遠(yuǎn)段參考直徑3.28 mm

2 討論

本例患者的臨床特點：（1）中年男性，無冠心病危險因素；（2）近1個月發(fā)作性胸痛，優(yōu)化藥物治療情況下仍有胸痛發(fā)作，冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛診斷成立，冠狀動脈血運重建適應(yīng)證明確；（3）外院冠狀動脈CTA示LCX近段非鈣化斑塊，管腔狹窄95%，單支病變，SYNTAX評分為3分；（4）患者在外院冠狀動脈CTA檢查后出現(xiàn)碘對比劑過敏；（5）在CTA實時融合指導(dǎo)下，IVUS引導(dǎo)無對比劑完成LCX重度狹窄PCI術(shù)，術(shù)中、術(shù)后即刻、住院期間患者無不適主訴及并發(fā)癥發(fā)生。

碘對比劑在冠狀動脈CTA及冠狀動脈PCI術(shù)中廣泛應(yīng)用。然而，碘對比劑過敏影響冠狀動脈PCI術(shù)實施，降低患者生活質(zhì)量甚至危及生命［2］。對比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）及腎功能損傷的患者使用碘對比劑行冠狀動脈造影可增加腎替代治療的發(fā)生率及死亡率［3］。主動脈瓣重度狹窄或心功能嚴(yán)重?fù)p傷患者對容量負(fù)荷增加敏感，對比劑的使用會增加不良事件發(fā)生率［4］。近年來在此類患者中進(jìn)行了無對比劑及極低劑量對比劑PCI術(shù)的探索及應(yīng)用。術(shù)中通過IVUS指導(dǎo)，可以更清楚地了解病變特征，評估斑塊性質(zhì)、最小管腔面積、病變長度、參考管腔直徑，指導(dǎo)支架定位及釋放。PCI術(shù)后，IVUS可評估支架是否充分?jǐn)U張、貼壁良好、有無夾層、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。IVUS的使用可有效減小或避免對比劑的使用，對于對比劑過敏、CI-AKI高風(fēng)險和血容量敏感的患者，在PCI術(shù)中應(yīng)當(dāng)考慮使用IVUS。但在無對比劑情況下，IVUS指導(dǎo)PCI術(shù)尚存在一定局限性，多用于單支病變、SYNTAX評分較低、支架置入數(shù)量較少的病例。Ali等［3］對31例腎功能損傷患者進(jìn)行IVUS指導(dǎo)的無對比劑或極低劑量對比劑PCI，其中58%為單支病變，中位SYNTAX評分12分，中位支架置入數(shù)1枚，中位對比劑劑量為13 ml。在術(shù)后中位隨訪79 d中，無心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、再次血運重建、死亡的發(fā)生。MOZART研究［4］納入了42例冠狀動脈造影指導(dǎo)PCI患者和41例IVUS指導(dǎo)PCI患者，IVUS指導(dǎo)組中A型及B型病變占46.8%，平均置入支架數(shù)為2枚。兩組患者住院期間死亡、急性心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；4個月隨訪時兩組全因死亡、急性心肌梗死、再次血運重建、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率比較，差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。Vidi等［5］在IVUS指導(dǎo)下無對比劑進(jìn)行了冠狀動脈多支病變PCI術(shù)。湯喆等［6］在IVUS指導(dǎo)下無對比劑進(jìn)行了右冠狀動脈遠(yuǎn)段PCI術(shù)，同時減少X線透視時間和射線量。IVUS指導(dǎo)的無對比劑或極低劑量對比劑PCI術(shù)具有較高的安全性。

但在不使用對比劑的情況下，IVUS指導(dǎo)PCI術(shù)具有一定的局限性：（1）對導(dǎo)絲遠(yuǎn)端是否穿出血管無法進(jìn)行判斷，針對這一風(fēng)險，在導(dǎo)絲通過病變后可推送使其頭端形成knuckle環(huán)以保證導(dǎo)絲走行于主支血管，并通過knuckle環(huán)大小來判斷所處血管的直徑大小，將導(dǎo)絲頭端置于血管直徑較大的主支內(nèi)安全位置，防止造成冠狀動脈穿孔。（2）IVUS無法判斷冠狀動脈的血流動力學(xué)情況，若患者術(shù)中因慢血流或無復(fù)流出現(xiàn)癥狀需行造影檢查時，術(shù)前給予抗過敏藥物脫敏，可在準(zhǔn)備好搶救過敏性休克的同時注射極少量對比劑以觀察血流情況［2］。于PCI術(shù)后應(yīng)用血流儲備分?jǐn)?shù)、冠狀動脈血流儲備等進(jìn)行功能學(xué)評價亦可彌補IVUS這一缺憾［4］。（3）IVUS無法判斷血管遠(yuǎn)段小血栓形成，IVUS指導(dǎo)下無對比劑PCI術(shù)耗時較長，應(yīng)在術(shù)中間斷規(guī)律生理鹽水推注，術(shù)后患者應(yīng)于導(dǎo)管室拔除動脈鞘管前密切觀察15～30 min［7］。

冠狀動脈CTA作為一種三維成像技術(shù)，不僅可評價血管走行、管腔狹窄程度、病變長度，還可評估斑塊性質(zhì)、管壁情況。術(shù)前仔細(xì)了解冠狀動脈CTA提供的病變部位信息，可幫助制定介入策略。術(shù)中將CTA圖像與冠狀動脈造影通過軟件實時融合，三維圖像與導(dǎo)管床、機架進(jìn)行精確的實時監(jiān)測，二維與三維圖像實時聯(lián)動，為手術(shù)帶來實時指導(dǎo)，可彌補無對比劑PCI術(shù)的不足，提高成功率和安全性。Opolski等［8］采用CTA圖像融合增強現(xiàn)實技術(shù)實時指導(dǎo)PCI，可準(zhǔn)確判斷病變長度及參考管腔直徑，與冠狀動脈造影指導(dǎo)組相比，具有良好的安全性和即刻手術(shù)成功率。Opolski等［9］還采用CTA圖像實時指導(dǎo)慢性閉塞病變介入治療，可于術(shù)中指導(dǎo)導(dǎo)絲前進(jìn)，顯示血管迂曲走行及鈣化，指導(dǎo)導(dǎo)絲選擇，與冠狀動脈造影指導(dǎo)組相比，有效減少對比劑用量，提高PCI術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于存在較大分支的血管，根據(jù)CTA提供的影像信息，將另外一根導(dǎo)絲放置在較大的分支中，通過在X線透視下的導(dǎo)絲形態(tài)及走行來判斷冠狀動脈主支和分支的形態(tài)及關(guān)系。在支架置入時，分支中的導(dǎo)絲可以作為支架置入位置判斷的標(biāo)記，以及在必要時可以通過其行邊支保護。三維CTA與冠狀動脈造影圖像實時融合可以實時指導(dǎo)PCI術(shù)時導(dǎo)絲、球囊、支架的位置，有利于選擇支架落腳點，指導(dǎo)支架精準(zhǔn)定位。冠狀動脈CTA實時融合冠狀動脈造影有效縮短了手術(shù)時間，為手術(shù)的安全性和有效性提供了技術(shù)支持。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突