齊明山，張永峰,劉 芳,趙福平,許 東,石志敏

腦卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因，而我國依然是腦卒中負(fù)擔(dān)最重的國家之一[1]，超過半數(shù)的缺血性卒中患者發(fā)病時癥狀輕微。未予靜脈溶栓治療的輕型缺血性卒中(AMIS)患者，發(fā)病3個月時遺留明顯功能殘疾者約占1/3，接受靜脈溶栓治療的患者會有更好的預(yù)后，但也有研究表明這類患者接受靜脈溶栓治療并無獲益[2-3]。目前關(guān)于AMIS患者是否予以靜脈溶栓治療存在爭議，即使接受靜脈溶栓治療，AMIS患者的預(yù)后情況亦不相同。本研究通過分析AMIS患者危險因素、病因分型及影像學(xué)資料與重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療預(yù)后的關(guān)系，探討影響AMIS患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年9月至2019年6月由寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治并接受rt-PA靜脈溶栓治療的76例急性AMIS患者，其中男性46例，平均年齡(63.28±11.92)歲，女性30例，平均年齡(66.96±12.42)歲；在發(fā)病后3 個月隨訪時功能結(jié)局預(yù)后良好組50例(65.79%)，預(yù)后不良患者26例(34.21%)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ：①年齡>18歲。②患者癥狀體征、神經(jīng)影像學(xué)檢查符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。③入院時采用《美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)》對患者進(jìn)行調(diào)查，總分≤5分者[5]。④發(fā)病時間在4.5 h內(nèi)接受rt-PA溶栓治療。⑤患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn): ①近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史。②可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。③近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。④既往有顱內(nèi)出血。⑤顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤。⑥近3個月有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)。⑦血壓升高：收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg。⑧活動性內(nèi)出血。⑨急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109/L或其他情況。⑩48 h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)。已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15 s。目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常。血糖<2.7 mmol/L。CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)。

1.4 資料收集:包括年齡、性別、既往高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心病、既往腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、吸煙史、《Essen卒中風(fēng)險評分量表(ESRS)》評分、發(fā)病至溶栓時間(ONT)、溶栓前血壓、血糖、TOAST病因分型(分為大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、心源性栓塞型、其他明確原因型和不明原因型)。

1.5 影像學(xué)檢查參數(shù)與方法:采用3.0T MR(Discovery750，GE Healthcare,USA)，DWI參數(shù)：TR 3 000 ms，TE 65.6 ms，層厚/層間距5/7 mm。所有影像學(xué)資料均由1名神經(jīng)科醫(yī)師與影像科醫(yī)師評估，若意見不一致，再次由1名影像科主任醫(yī)師及1名神經(jīng)科主任醫(yī)師共同評估。

1.6 靜脈溶栓方法:符合標(biāo)準(zhǔn)患者予以rt-PA靜脈溶栓治療，用藥量為0.9 mg/kg (最大劑量為90 mg)，其中總量的10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余90%使用輸液泵持續(xù)靜滴1 h。

1.7 神經(jīng)功能及預(yù)后評價:溶栓前常規(guī)采用NIHSS評分對急性缺血性卒中患者進(jìn)行評分，評定內(nèi)容包括意識、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言以及構(gòu)音障礙和忽視等，評分越高，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。早期神經(jīng)功能惡化(END)定義為：靜脈溶栓后24 h內(nèi)NIHSS評分相較溶栓后最好的神經(jīng)功能狀態(tài)評分增加≥2分[6]。主要有效性結(jié)局指標(biāo)采用《90改良Rankin量表(mRS)》進(jìn)行評分[7]，結(jié)局預(yù)后良好：mRS 0～1分；預(yù)后不良：mRS 2～6 分(包括死亡)。

2 結(jié)果

2.1 靜脈溶栓預(yù)后的單因素分析:以患者溶栓治療后90天mRS評分作為評價標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，對2組患者可能影響rt-PA 靜脈溶栓治療有效性的預(yù)測因素進(jìn)行單因素分析，與預(yù)后不良組比較，預(yù)后良好組ESRS評分、基線NIHSS評分更低(P<0.05)，內(nèi)囊區(qū)新發(fā)梗死發(fā)生率更低(P<0.05)，見表1。

表1 AMIS rt-PA靜脈溶栓3個月預(yù)后單因素分析

2.2 靜脈溶栓治療預(yù)后良好的獨立預(yù)測因素:經(jīng)Logistic回歸分析顯示，ESRS評分(OR=1.98，95%CI1.10～3.54，P<0.05)、基線NIHSS評分(OR=1.84，95%CI1.12～3.01，P<0.05)、內(nèi)囊區(qū)新發(fā)梗死(OR=5.69，95%CI1.06～30.57，P<0.05)與AMIS溶栓后功能結(jié)局良好預(yù)后獨立相關(guān)，見表2。

表2 AMIS rt-PA靜脈溶栓3個月預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前急性腦梗死患者發(fā)病4.5 h內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓治療已成為共識，但AMIS患者是否行靜脈溶栓治療仍有爭議，有一項Meta分析顯示使用rt-PA靜脈溶栓治療的AMIS患者有更好的預(yù)后，雖然會增加腦出血風(fēng)險，但不增加死亡率[2]。本研究納入了76例AMIS患者，50例患者3個月時預(yù)后良好，占65.79%，僅有1例發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，無死亡患者，提示AMIS患者靜脈溶栓安全有效。AMIS患者即使給予rt-PA靜脈溶栓治療，仍有約1/3的患者預(yù)后不良，本研究有26例患者3個月時預(yù)后不良，占34.21%。因此，若能早期識別影響預(yù)后不良因素，我們在靜脈溶栓治療前就能預(yù)判病情，并采取相應(yīng)措施阻止病情惡化。本研究通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)ESRS評分、基線NIHSS評分、內(nèi)囊區(qū)新發(fā)梗死與AMIS患者預(yù)后獨立相關(guān)。

目前尚無預(yù)測AMIS靜脈溶栓治療轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)，Kim等[8]研究顯示，糖尿病是AMIS靜脈溶栓不良預(yù)后的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、冠心病等單一危險因素對AMIS患者預(yù)后的影響沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但ESRS評分與患者預(yù)后獨立相關(guān)(OR=1.98)，且評分越高預(yù)后越差，提示ESRS評分對AMIS患者靜脈溶栓預(yù)后的預(yù)測更加準(zhǔn)確，可作為預(yù)測AMIS靜脈溶栓預(yù)后的工具。

卒中嚴(yán)重程度是預(yù)測卒中功能預(yù)后及死亡的獨立因素，NIHSS評分廣泛用于評價腦卒中神經(jīng)功能缺損程度，反映卒中的嚴(yán)重程度。Romano等[5]研究表明基線NIHSS評分是影響AMIS預(yù)后的重要因素，本研究發(fā)現(xiàn)基線NIHSS評分是影響AMIS預(yù)后的獨立影響因素(OR=1.84)，且評分越高預(yù)后越差。

研究表明NIHSS評分各項條目中，運動功能受損是AMIS預(yù)后差的決定性因素[9]，而內(nèi)囊后肢及側(cè)腦室旁是錐體束集中區(qū)，受損后常表現(xiàn)為肢體無力。該區(qū)域供血主要來源于大腦中動脈深穿支，多個研究顯示，由于該區(qū)域側(cè)支循環(huán)差，合并大腦中動脈深穿支病變時，即使給予rt-PA靜脈溶栓治療患者預(yù)后也較差[8,10]；本研究也證實內(nèi)囊等錐體束集中區(qū)受損是預(yù)后不良的獨立危險因素。

大動脈粥樣硬化型是AMIS的主要病因分型，發(fā)病初期常癥狀輕微，但由于在梗死核心區(qū)周圍常存在大面積的缺血半暗帶，早期癥狀容易加重。Mazya等[11]研究顯示合并頸內(nèi)動脈末端或大腦中動脈M1段閉塞的AMIS患者，約30%發(fā)生END，其中約77%的患者臨床預(yù)后不良。因此，即使發(fā)病初表現(xiàn)為AMIS，也應(yīng)常規(guī)評估有無大血管病變，若發(fā)生END，還需積極進(jìn)行血管內(nèi)治療。

本研究尚存在一些不足之處，入選的樣本量較少，為單中心回顧性研究，可能存在選擇偏倚，今后還需進(jìn)行多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，AMIS患者實施靜脈溶栓治療相對安全， ESRS評分、基線NIHSS評分、內(nèi)囊區(qū)新發(fā)梗死與患者預(yù)后相關(guān)。在對AMIS患者實施靜脈溶栓治療時應(yīng)全面評估，篩選出加重風(fēng)險高的患者，早期給予積極干預(yù)，以達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的，爭取讓患者獲得更好的預(yù)后。