狗咬傷是指狗齒咬合并切割人體組織所致的皮膚破損、組織撕裂、傷口出血與感染等損傷

。狗咬傷在動(dòng)物咬傷中占比76%～94%

，美國(guó)每年狗咬傷人數(shù)多達(dá)450 萬(wàn)

，中國(guó)每年狗咬傷人數(shù)超過(guò)1 200 萬(wàn)

，且國(guó)內(nèi)外狗咬傷的發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)

。狗咬傷可造成穿刺傷、撕裂傷、擦傷等多種類(lèi)型傷口，55.7%的咬傷傷口位于頭頸部

，傷口處理難度大且美觀要求高。傷口處理不當(dāng)易導(dǎo)致感染

，感染率高達(dá)5%～25%

，輕則導(dǎo)致瘢痕殘留，重則導(dǎo)致狂犬病

。正確處理傷口是控制感染的關(guān)鍵措施，但我國(guó)傷口護(hù)理仍處于起步階段

，對(duì)狗咬傷的處理尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其在狗咬傷傷口縫合方式上存在爭(zhēng)議

。國(guó)外已有部分關(guān)于狗咬傷感染預(yù)防及管理的證據(jù)，但證據(jù)較為零散，難以為臨床實(shí)踐提供系統(tǒng)化參考。國(guó)外研究建議對(duì)狗咬傷傷口進(jìn)行分類(lèi)、系統(tǒng)化處理

，從而降低感染發(fā)生率。本研究基于臨床實(shí)踐需求，對(duì)狗咬傷患者傷口處理的全過(guò)程進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，整合不同類(lèi)型傷口的處理方式，以期為傷口專(zhuān)科護(hù)士提供系統(tǒng)的、針對(duì)性的循證依據(jù)。

神態(tài)就是人物的面部表情，人物神態(tài)中細(xì)微的變化往往是人物內(nèi)心世界矛盾斗爭(zhēng)的真切反映，如果能抓住人物神態(tài)細(xì)節(jié)進(jìn)行描繪，不僅能反映人物的內(nèi)心世界，還能刻畫(huà)人物性格，反映人物思想品質(zhì)，達(dá)到“如聞其聲，如見(jiàn)其人”的效果。如《晏子使楚》中的句子：楚王瞅了他一眼，冷笑一聲，說(shuō)：“難道齊國(guó)沒(méi)有人嗎？”句中的神態(tài)描寫(xiě)將楚王高傲自大、目中無(wú)人、傲慢無(wú)禮的個(gè)性表現(xiàn)得淋漓盡致、入木三分。

1 方法

1.1 確定問(wèn)題 利用PIPOST 工具提出結(jié)構(gòu)化的循證問(wèn)題

，P（population）表示證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群，即狗咬傷患者；I（intervention）表示干預(yù)措施，I1 為傷口處理，I2 為抗菌藥物的應(yīng)用；P（professional）表示證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者，即傷口專(zhuān)科護(hù)士；O（outcome）表示結(jié)局，O1 為傷口感染率，O2 為傷口美觀度；S（setting）表示證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所，即傷口門(mén)診；T（type of evidence）表示證據(jù)類(lèi)型，即臨床指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)。

其中失負(fù)荷價(jià)值法很難估算，云南長(zhǎng)期備用機(jī)組主要為煤電機(jī)組，可以參考第二種方法，評(píng)估能量市場(chǎng)不能補(bǔ)償?shù)某杀静?duì)其進(jìn)行合理的補(bǔ)償。

1.2 檢索策略 按照“6S”模型自上而下檢索證據(jù)

，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Up To Date、BMJ Best Practice（British Medical Journal，BMJ）、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)（Joanna Briggs Institute，JBI）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù) （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇 格 蘭 院 際 指 南 網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guide Network，SIGN）、醫(yī)脈通指南網(wǎng) （Medlive）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurse’Association of Ontario，RNAO）、歐洲傷口管理協(xié)會(huì) （European Wound Management Association，EWMA）、Cochrane Library、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（The Excerpta Medica Database，Embase）、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(kù)（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、PubMed、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine，CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬(wàn)方（WanFang）。英文檢索詞為“bites and stings/ dog bite”“wound infection/wound inflammation/wound complication”，中文檢索詞為“咬傷和蜇傷/犬咬傷/狗咬傷”“傷口感染/ 創(chuàng)面感染/ 傷口炎癥/ 傷口并發(fā)癥”，以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并根據(jù)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索，檢索時(shí)限為2011 年3 月25 日—2021 年3月25 日。以PubMed 為例，具體的檢索策略如下，見(jiàn)圖1。

最多可以說(shuō)，這些橘紅色的生物數(shù)量太多，整體場(chǎng)景給人帶來(lái)一種驚恐感受——似乎金魚(yú)們誤闖了一個(gè)本不屬于它們的空間。這間房間更容易理解，其中擺放的都是一間典型的臥室應(yīng)有的東西：床、梳妝臺(tái)、臺(tái)燈、鏡子、格子窗戶。所有物品顯然都曾在綠色染料中浸泡過(guò)——整個(gè)場(chǎng)景使人聯(lián)想到一個(gè)超大的金魚(yú)缸。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 本研究采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）進(jìn)行證據(jù)匯總

，證據(jù)等級(jí)依據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型劃分為L(zhǎng)evel 1～5級(jí)，其中Level 1 證據(jù)等級(jí)最高，Level 5 證據(jù)等級(jí)最低。推薦級(jí)別依據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性劃分，A 級(jí)為強(qiáng)推薦，B 級(jí)為弱推薦。

1.4.3 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)意見(jiàn)和共識(shí)類(lèi)文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)專(zhuān)家共識(shí)

，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共6 個(gè)條目，各條目根據(jù)滿足標(biāo)準(zhǔn)的情況賦分（是=1 分，不清楚或不適用=0.5 分，否=0 分），最高得分6 分，本研究納入≥5 分的專(zhuān)家共識(shí)。

1.4.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)測(cè)評(píng)工具 （assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)

，該評(píng)測(cè)工具共11 個(gè)條目，各條目根據(jù)滿足標(biāo)準(zhǔn)的情況賦分（是=1 分，不清楚或未提及=0.5 分，否=0 分），最高得分為11 分，本研究納入≥9 分的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為狗咬傷患者；研究?jī)?nèi)容為傷口感染的預(yù)防及管理；結(jié)局指標(biāo)為傷口感染率、傷口美觀度；研究類(lèi)型為臨床指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)；研究語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究方案或計(jì)劃書(shū)；質(zhì)量評(píng)價(jià)為C 級(jí)的指南，得分＜9 分的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)深入我們的工作和生活。人們獲取新聞資訊的渠道改變了，對(duì)于傳統(tǒng)的電視和報(bào)紙雜志等傳媒方式已經(jīng)滿足不了人們的需求，網(wǎng)絡(luò)作為媒介比起傳統(tǒng)的媒介更顯得出很多優(yōu)勢(shì)，它打破了地域限制，更實(shí)時(shí)快捷直觀地得到所要獲取的信息，也使信息得以共享，從而改變了人們的工作和生活方式。在互聯(lián)網(wǎng)上的眾多網(wǎng)站中，新聞發(fā)布系統(tǒng)在各大網(wǎng)站中是不可或缺的系統(tǒng)之一，人們能夠通過(guò)網(wǎng)站上的新聞發(fā)布系統(tǒng)了解更多的信息,獲取社會(huì)各方面的最新動(dòng)態(tài)，并能夠根據(jù)自己的需要對(duì)新聞進(jìn)行檢索。

1.4.4 其他類(lèi)型研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 證據(jù)總結(jié)與臨床決策追溯至原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的研究類(lèi)型，采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)

。

在無(wú)人機(jī)測(cè)繪技術(shù)實(shí)施中，本研究采用Canon 5D MarkII(佳能EOS 5D Mark II全畫(huà)幅單反相機(jī))和固定翼無(wú)人機(jī)(YC-GY04型)進(jìn)行無(wú)人航攝，獲取DOM數(shù)據(jù)，步驟如下。

1.4.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ）評(píng)價(jià)指南

，該評(píng)價(jià)工具共6個(gè)領(lǐng)域，包括23 個(gè)主要條目與2 個(gè)總體評(píng)估條目，按照7 分等級(jí)量表評(píng)分（1 分=很不同意，7 分=很同意），領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=[（實(shí)際得分-最小可能得分）/（最大可能得分－最小可能得分）]×100%，推薦標(biāo)準(zhǔn)為：6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%，直接推薦（A 級(jí)）；≥3 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分≥30%，但有領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分＜60%，修改后推薦（B 級(jí)）；＞3 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分＜30%，不推薦（C 級(jí)）。本研究納入質(zhì)量評(píng)價(jià)為A 級(jí)與B 級(jí)的指南。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2 名通過(guò)國(guó)家級(jí)循證護(hù)理課程培訓(xùn)的研究生獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)與評(píng)價(jià)。如遇評(píng)價(jià)意見(jiàn)不一致，則由課題組與我院循證護(hù)理領(lǐng)域的專(zhuān)家討論后判定；如遇文獻(xiàn)證據(jù)沖突，則優(yōu)先選擇最新發(fā)表的、高質(zhì)量的循證證據(jù)。

比如，在給學(xué)生講《去年的樹(shù)》這篇童話時(shí)，我為了快速將學(xué)生的注意力從課下轉(zhuǎn)移到課上學(xué)習(xí)當(dāng)中，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，利用多媒體創(chuàng)設(shè)情境導(dǎo)入新課。在課程開(kāi)始，我利用多媒體播放了一段鳥(niǎo)叫聲的音頻，讓學(xué)生閉上眼睛想象“小鳥(niǎo)站在樹(shù)枝上，為他的好朋友大樹(shù)動(dòng)情地歌唱，而大樹(shù)正搖曳著樹(shù)枝，享受著這美妙的歌聲”的畫(huà)面，將學(xué)生引入輕松的教學(xué)情境當(dāng)中，進(jìn)而引出文章內(nèi)容。學(xué)生被我敘述的內(nèi)容所吸引，在我的引導(dǎo)下展開(kāi)想象，進(jìn)而產(chǎn)生了進(jìn)一步探究、學(xué)習(xí)的欲望。這樣，通過(guò)設(shè)置教學(xué)情境，營(yíng)造了一個(gè)輕松的課堂氛圍，滿足了小學(xué)生的心理發(fā)展需要，迅速激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，為提高學(xué)習(xí)效率打下了基礎(chǔ)，保證了課堂教學(xué)的有效完成。

2 結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

，來(lái)源于Cochrane Library，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，質(zhì)量評(píng)價(jià)得分為11 分，準(zhǔn)予納入。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的評(píng)價(jià)

本研究納入1 篇臨床指南

，來(lái)源于PubMed，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分分別為：范圍和目的83.33%，參與人員44.44%，嚴(yán)謹(jǐn)性58.33%，清晰性94.44%，應(yīng)用性45.83%，獨(dú)立性100%，質(zhì)量評(píng)價(jià)為B 級(jí)，準(zhǔn)予納入。

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得546 篇文獻(xiàn)，導(dǎo)入文獻(xiàn)管理器后去掉重復(fù)文獻(xiàn)47 篇，刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)489 篇，最終納入文獻(xiàn)7 篇，包括1 篇臨床指南

，1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

，1 篇證據(jù)總結(jié)

，1 篇臨床決策

，3 篇專(zhuān)家共識(shí)

，見(jiàn)表1。

2.2.3 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入3篇專(zhuān)家共識(shí)

，均來(lái)源于萬(wàn)方，3 篇文獻(xiàn)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，質(zhì)量評(píng)價(jià)得分均為6 分，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)與臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入證據(jù)總結(jié)1 篇

，臨床決策1 篇

，追溯原始研究為1 篇指南

，1 篇隨機(jī)對(duì)照研究

，1 篇隊(duì)列研 究

，1 篇綜 述

。指 南 與 已 納 入 的 指 南 重復(fù)

；Paschos 等

的隨機(jī)對(duì)照研究，條目9“是否將所有的入組研究對(duì)象均納入結(jié)果分析中？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Tabaka 等

的隊(duì)列研究，條目9“隨訪是否完整？若沒(méi)有，是否描述并探究失訪的原因？”與條目10“是否采取措施解決不完整的隨訪？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Kannikeswaran 等

的綜述，按照專(zhuān)家共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，質(zhì)量評(píng)價(jià)得分為5 分；以上研究全部納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 對(duì)7 篇文獻(xiàn)中的證據(jù)進(jìn)行提取與匯總，最終總結(jié)出12 條最佳證據(jù)，涉及傷口準(zhǔn)備、傷口縫合、感染傷口處理與抗菌藥物的應(yīng)用4 個(gè)維度，見(jiàn)表2。

3 證據(jù)分析

3.1 傷口床準(zhǔn)備 傷口床的準(zhǔn)備過(guò)程包括傷口清潔、傷口清洗與傷口清創(chuàng)。關(guān)于傷口清潔，臨床上常用殺菌溶液浸泡難以清洗的傷口，雖可促進(jìn)傷口清潔，但過(guò)度浸泡會(huì)延遲傷口愈合，專(zhuān)家建議浸泡時(shí)長(zhǎng)不宜超過(guò)15 min

，該證據(jù)具有一定參考價(jià)值，但需更高級(jí)別的研究證據(jù)支持，推薦級(jí)別低。關(guān)于傷口清洗，有專(zhuān)家建議傷口表面用殺菌溶液清洗，傷口深部用生理鹽水加壓清洗

；也有專(zhuān)家建議用弱堿性清洗劑與流動(dòng)清水交替低壓沖洗15 min 后，再用生理鹽水清洗傷口，以避免清洗劑殘留

。高壓沖洗會(huì)增加異物進(jìn)入深部組織的風(fēng)險(xiǎn)，且臨床常用的傷口清洗液為殺菌溶液與生理鹽水，故本循證團(tuán)隊(duì)整合以上專(zhuān)家共識(shí)后，推薦用殺菌溶液與生理鹽水交替低壓沖洗15 min 后，再用生理鹽水清洗傷口。TIME 原則有利于促進(jìn)傷口床準(zhǔn)備，TIME 原則是指去除壞死組織（tissue nonviable）、控制炎癥和感染（infection or inflammation）、維持創(chuàng)面濕性平衡（moistureimbalance）、促進(jìn)創(chuàng)緣上皮化（edge of wound）

。關(guān)于傷口清創(chuàng)，多項(xiàng)研究

均建議選擇性清除異物和壞死組織，使傷口邊緣整齊，避免去除深部組織，以利于傷口愈合。該證據(jù)等級(jí)低，但符合傷口床準(zhǔn)備的TIME 原則，故推薦級(jí)別高。綜上所述，在傷口床準(zhǔn)備過(guò)程中，需掌握傷口浸泡的時(shí)長(zhǎng)、傷口清洗的方法與傷口清創(chuàng)的原則，從而降低傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 傷口縫合 JBI 認(rèn)為受傷8 h 內(nèi)行一期縫合的感染率與開(kāi)放傷口相似

，且一期縫合可改善美觀度；Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為與延期縫合或開(kāi)放傷口相比

，一期縫合降低感染率的效果尚不確定。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，受傷8 h 內(nèi)縫合傷口的感染率為4.5%，而8 h 后縫合傷口的感染率高達(dá)22.2%

。因此，傷口縫合時(shí)間是影響傷口感染率的重要因素。此外，2篇專(zhuān)家共識(shí)均建議無(wú)臨床感染癥狀的撕裂傷行一期縫合

，本循證團(tuán)隊(duì)整合以上研究后，建議受傷8 h內(nèi)的咬傷傷口在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上行一期縫合，由于多項(xiàng)研究證據(jù)等級(jí)高，且兼具可行性與臨床價(jià)值，故為強(qiáng)推薦。除縫合時(shí)間外，傷口縫合還需考慮傷口部位與美觀需求。頭面部血供較好，不易感染，且美觀需求高，故建議頭面部傷口在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上行一期縫合

，證據(jù)等級(jí)高，且充 分考慮 患者需求，故推薦級(jí)別高。楊明等

對(duì)頜面部狗咬傷患兒實(shí)施一期美容縫合取得了良好的傷口愈合效果，證實(shí)了一期縫合不會(huì)增加傷口感染及狂犬病的發(fā)生率，且瘢痕殘留較少，可減輕患兒因面部缺陷而造成的負(fù)性心理?？傮w而言，狗咬傷傷口縫合需綜合考慮受傷時(shí)間、傷口部位、傷口瘢痕，在傷口未感染的情況下盡早行一期縫合。

3.3 感染傷口的處理與抗菌藥物的應(yīng)用 國(guó)內(nèi)外關(guān)于狗咬傷的相關(guān)研究較少，且高級(jí)別證據(jù)較少，本研究基于專(zhuān)家共識(shí)制定了感染傷口處理的證據(jù)，具有一定可操作性，故予以推薦?？傮w而言，對(duì)于高感染風(fēng)險(xiǎn)的狗咬傷傷口，需注意正確識(shí)別感染風(fēng)險(xiǎn)與開(kāi)放傷口；對(duì)于已感染的狗咬傷傷口，需注意充分引流分泌物與開(kāi)放傷口。在本研究中，多項(xiàng)高級(jí)別證據(jù)列舉了是否需要預(yù)防用藥的具體情況，且證據(jù)質(zhì)量高，便于在臨床傷口護(hù)理實(shí)踐中推廣應(yīng)用。阿莫西林克拉維酸鉀是對(duì)需氧菌和厭氧菌都有效的抗菌劑，安全性高且臨床療效好

，是狗咬傷預(yù)防用藥的首選藥物

，但我國(guó)大陸地區(qū)尚未完全開(kāi)放護(hù)士處方權(quán)

，傷口專(zhuān)科護(hù)士尚不能開(kāi)具抗菌藥物，因此，建議在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀，并及時(shí)向醫(yī)生反饋應(yīng)用效果，以便于及時(shí)調(diào)整用藥，從而減少抗菌藥物濫用。除抗菌藥物外，抗菌蛋白酶敷料的抗菌作用機(jī)制已較明確，局部使用抗菌蛋白酶敷料可高效特異殺菌，適用于預(yù)防及控制傷口感染

。積極處理感染傷口、針對(duì)性使用抗菌藥物是減輕傷口感染的關(guān)鍵措施，建議醫(yī)護(hù)聯(lián)合進(jìn)行狗咬傷傷口管理，從而有效控制傷口感染。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了關(guān)于狗咬傷傷口感染預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，可為傷口護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。建議在用證的過(guò)程中充分考慮傷口情況、患者意愿、應(yīng)用證據(jù)的促進(jìn)與阻礙因素、科室環(huán)境等，并及時(shí)關(guān)注證據(jù)更新情況，以高質(zhì)量的循證證據(jù)促進(jìn)臨床實(shí)踐，降低傷口感染率。由于最終納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，建議后續(xù)開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，為狗咬傷傷口感染的循證實(shí)踐提供更多高證據(jù)等級(jí)、高推薦級(jí)別的研究證據(jù)。

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