跌倒是住院患者最常見的不良事件之一，嚴重影響住院患者安全

。防范和減少住院患者跌倒事件的發(fā)生是衛(wèi)生部患者十大安全目標之一，也是《三級醫(yī)院評審標準（2020 年版）》中衡量醫(yī)療機構質量管理水平的重要指標。據(jù)統(tǒng)計

，65 歲以上老年人的跌倒率達30%，80 歲以上的老年人跌倒率高達50%，跌倒是我國65 歲及以上老年人傷害死亡的首位原因。心內(nèi)科老年患者多，受疾病因素、環(huán)境因素、年齡因素、藥物因素的影響，發(fā)生跌倒的風險較高

。調查顯示，心血管疾病患者跌倒發(fā)生率為38.25%

?；颊咂毡閷Ψ赖J知不足，自身防護意識薄弱，常高估自己的行動能力，執(zhí)行防跌措施依從性差。跌倒不僅給患者身心帶來痛苦，延長住院時間，增加家庭及社會負擔，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛

。研究表明

，老年患者對防跌知識掌握程度及依從性的高低直接影響跌倒的發(fā)生率。護理專案管理是指對護理業(yè)務中特有的主題進行系統(tǒng)性風險控制和分析，以達成特定目標的一種護理活動

。護理專案管理是提高護理質量的科學手段，在臺灣護理界已應用十余年

。本研究對中高危跌倒患者實施護理專案管理，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

采用方便抽樣法選取2020 年5 月1—15 日廈門市某三級醫(yī)院心內(nèi)科中高危跌倒患者40 例為對照組，于2020 年5 月開展護理專案改善活動。選取2021 年5 月1—15 日開展護理專案改善活動后的中高危跌倒患者40 例為觀察組。納入標準：（1）年齡≥18 歲的心內(nèi)科住院患者；（2）經(jīng)Morse 跌倒風險評估量表評分≥35 分的中高危跌倒風險患者

；（3）意識清楚，能夠配合者；（4）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有精神障礙性疾病者；（2）合并嚴重的肝、腦、腎等重要器官功能障礙或軀體性疾病者；（3）合并嚴重的心律失?；蛐墓δ苷系K者。2 組患者性別、年齡、文化程度、并發(fā)癥、病情、疾病診斷、病程、跌倒風險等級比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2 方法

2.1 對照組 給予心內(nèi)科常規(guī)防跌知識指導，內(nèi)容包括：（1）評估當日，責任護士給予患者手腕帶粘貼防跌警示標識，提醒患者注意預防跌倒。給予書面宣教1 次，內(nèi)容是與心血管疾病相關的致跌危險因素，包括疾病、藥物與生理因素，以及院內(nèi)“防跌十知道”，內(nèi)容包括：如何選擇合適的衣褲及防滑鞋；拖地時及拖地后避免下床走動；地面潮濕及時告知醫(yī)護人員；睡覺時拉起床欄；如廁或要下床走動或需要幫助時及時告知護理人員；將常用物品放于隨手易取之處；改變體位三部曲；私人物品放置固定位置，保持過道通暢；使用輪椅、便器時應注意固定；告知患者如在行走時頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)或不能移動時立即就地坐（蹲）下或靠墻，立即呼叫。宣教時長5 min，宣教后由患者簽名確認已知曉。（2）住院期間責任護士給予患者口頭“防跌十知道”指導1 次/d，宣教時長2 min，直至經(jīng)評估無中高危跌倒風險為止。（3）為患者提供一個舒適、安靜、安全的住院環(huán)境。

2.2 觀察組 在對照組基礎上實施護理專案管理。護理專案管理的核心在于組織一個團隊，采取可行的措施，實現(xiàn)特定的目標，其方法包括選定主題、現(xiàn)況分析、確定問題與目標、確定計劃和方案、過程控制、結果評價和撰寫報告

。具體步驟如下。

2.2.1 成立專案小組 小組成員由7 名護士組成，其中6 名為本科學歷，1 名碩士研究生學歷護士；副主任護師（護士長）1 名，主管護師2 名，護師4 名。由1 名主管護師擔任組長，負責整個活動的統(tǒng)籌策劃、組織協(xié)調工作及撰寫專案報告；由護士長擔任督導員，負責督導專案進度；1 名碩士研究生負責專案撰寫指導；另4名負責收集資料、查找原因、設定目標、制定對策、制作健康教育材料、督導專案改善措施的實施、評價效果，其中1 名主管護師負責對科室18 名護士防跌知識及宣教方法統(tǒng)一培訓及考核，保證干預的同質性。

近日，由江蘇省水利廳組織編制的《水利工程施工質量檢驗與評定規(guī)范》（DB 32/T2334—2013）和《水利工程混凝土耐久性技術規(guī)范》（DB 32/T2333—2013）經(jīng)江蘇省質量技術監(jiān)督局批準施行。

2.2.2 對中高危跌倒患者防跌知識水平及依從性的現(xiàn)況調查 回顧2019 年5 月—2020 年4 月心內(nèi)科共發(fā)生3 例跌倒事件，跌倒發(fā)生率為0.247‰，跌倒傷害率100%。為了解中高危跌倒患者防跌知識水平及依從性，使用Morse 跌倒風險評估量表篩選出中高危跌倒患者

。專案成員經(jīng)查閱大量防跌知識文獻資料

、咨詢臨床護理專家意見及小組共同討論，設計《防跌知識調查表》和《防跌依從性調查表》，于2020 年5 月1—15 日對科內(nèi)40 例中高危跌倒患者進行數(shù)據(jù)收集，《防跌知識調查表》以問卷形式調查，《防跌依從性調查表》以問卷結合觀察法進行調查，問卷回收率100%。調查患者防跌知識和防跌依從性情況。

2.2.3 原因分析及問題確立 2020 年5 月16—20日采用文獻查閱法結合半結構式訪談法對科內(nèi)18名護士及40 例患者進行調查，內(nèi)容是患者防跌知識水平及依從性低的原因。從人、物、環(huán)、法4 方面進行分析。（1）護理人員：護士缺乏預防跌倒知識；指導不到位；Morse 評估不準確；未評估患者知識掌握情況。（2）患者：年齡大，聽力差，記憶力減退；文化程度低，理解不當；不愿意麻煩別人；對跌倒危險性認知不夠，防范意識薄弱，高估自身行動力；認知異常。（3）方法：口頭及書面宣教效果不佳；防跌宣教資料單一，單純文字資料宣教缺乏吸引力，不容易理解。（4）環(huán)境：方言溝通障礙；無助行器，坐便器等用具。（5）管理：缺乏防跌措施標準作業(yè)流程；護理人員未接受防跌知識培訓，未定期對防跌護理質量進行專項督查，監(jiān)管力度不夠。依據(jù)現(xiàn)況分析結合實際需要解決的問題，確立如下：（1）防跌宣教資料單一，單純文字資料宣教缺乏吸引力，不容易理解；（2）患者對跌倒危險性認知不夠，防范意識薄弱，高估自身行動力；（3）護理人員未接受防跌知識培訓；（4）患者不愿意麻煩別人；（5）未定期對防跌護理質量進行專項督查，監(jiān)管力度不夠；（6）缺乏預防跌倒標準作業(yè)流程。

（1）裝備配置。質檢過程中出現(xiàn)在不同軟件數(shù)據(jù)格式轉換過程中造成大量數(shù)據(jù)丟失以及諸多新產(chǎn)生的邏輯一致性等問題。立體采集技術是不動產(chǎn)數(shù)字線劃圖生產(chǎn)引進的全新技術，各生產(chǎn)單位所配備的立體采集、線劃圖編繪以及數(shù)據(jù)轉換的軟件各不相同，在生產(chǎn)過程中首先要保障軟硬件的配置及性能能夠符合生產(chǎn)的要求，確保數(shù)據(jù)的完整性及精度要求。

2.3.1 防跌知識調查表 采用自制的防跌知識調查問卷，調查內(nèi)容包括心血管疾病相關的致跌危險因素、跌倒的不良后果、緊急處理、跌倒易發(fā)生時刻、防跌措施和輔助工具及運動鍛煉。該調查問卷共6 個維度，25 項條目，以“知曉”，“不知曉”作答。每項條目4 分，共100 分，分數(shù)越高表示知曉程度越高。采用問卷形式調查，問卷回收率100%。

2.2.5 制訂專案改善措施

2.3 觀察指標

2.4 統(tǒng)計學方法 資料采用SPSS 21.0 分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均值±標準差表示，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，2 組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，定性資料以例數(shù)表示，無序分類資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher’s 精確概率法，有序分類資料采用Wilcoxon 秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2.5.2 將防跌指導方法納入科室護士、護理員及新入科同仁的培訓考核 計劃由1 名專案小組成員對科室護士、護理員及新入科同仁進行培訓，強化護士、護理員防跌意識，提高患教能力，能熟練運用上述宣教方法。季度考核時，對全員進行考核，保證干預同質性。

2.2.5.3 加強巡視，提供主動服務 根據(jù)專案小組成員文獻查閱及小組討論意見制定巡視措施：每日6：00—22：00 責任護士每半小時巡視患者1 次，22：00 至次日6：00，責任護士每小時巡視患者1 次，必要時囑家屬24 h 留陪。觀察地面及衛(wèi)生間濕滑情況，病室有無障礙物，患者清醒時主動詢問患者感受及需求，提供主動服務。夜里巡房時，查看患者床欄有無拉起。心理護理方面，通過培訓提高護士溝通技巧，多關心患者，了解患者需求，增加患者信任感，使其愿意聽從指導，主動尋求幫助。

2.2.5.4 建立防跌監(jiān)管機制 由專案小組成員共同制定，具體如下：（1）制作巡房查檢表，每日護理組長檢查責任護士巡房落實情況并做好記錄；（2）每日下午查看所有中高?；颊呤滞髱戏赖鴺俗R，詢問患者是否知道其用途。用回授法、看圖說話的方式，查檢患者防跌知識掌握情況及護士宣教情況，比如讓患者示范如何使用呼叫器、床欄、如何執(zhí)行改變體位“三部曲”，詢問患者是否知曉防跌注意事項或者看著圖片能說出具體防跌措施，對患者知識掌握不足之處加以補充，發(fā)現(xiàn)責任護士宣教不當者，給予個別指導，對依從性低的患者，與醫(yī)生討論，由醫(yī)護共同參與宣教提高患者執(zhí)行率；（3）將高危跌倒患者及依從性差的患者做好班班交接；（4）將責任護士宣教情況及巡房情況納入健康教育小組每月質控項目中，對表現(xiàn)優(yōu)秀的護士予以表揚和績效獎勵。

酒款亮點：澳洲狂徒系列葡萄酒是澳大利亞王都酒莊（Kingston Estate）旗下品牌，王都酒莊是澳大利亞規(guī)模前十大酒莊之一。酒莊歷史可以追溯到1965年，如今，酒莊由比爾·莫蘭德斯（Bill Moularadellis）及其家人共同打理。王都酒莊釀制的葡萄酒酒體豐滿，果味濃郁，并在日益競爭激烈的澳大利亞葡萄酒市場中，以其始終如一的品質傳遞著高性價比的葡萄酒形象。憑借其出眾的表現(xiàn)，酒莊在各博覽會上均獲得了成功，并廣受媒體的贊譽。曾獲得：國際葡萄酒與烈酒大賽金獎、澳洲西拉挑戰(zhàn)賽金獎、美國舊金山國際葡萄酒大賽金獎、墨爾本國際葡萄酒挑戰(zhàn)賽金獎等。

2.2.4 設立專案改善目標 專案小組成員根據(jù)現(xiàn)況評估、查閱文獻

并結合《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》，將本專案改善目標設定為：（1）防跌知識平均得分由61.4 分提升至87.2 分；（2）防跌依從性平均得分由69.5 分提升至81.6 分。（3）跌倒發(fā)生率由0.247‰降至0.1‰以內(nèi)。

*本文為江蘇省社會科學基金項目“芥川龍之介《中國游記》中的江蘇書寫研究”（編號：14WWD001）的階段性成果。

2.3.3 護理專案管理實施前后1 年心內(nèi)科患者跌倒發(fā)生率 跌倒發(fā)生率=同期住院患者跌倒發(fā)生例數(shù)/同期住院患者總人日數(shù)×100%。

2.3.2 防跌依從性調查表 采用自制的防跌依從性調查問卷，該問卷依照院內(nèi)“防跌十知道”內(nèi)容設計，該調查問卷共10 項條目，采用Likert 5 級評分法以“從不執(zhí)行”，“很少執(zhí)行”，“有時執(zhí)行”，“經(jīng)常執(zhí)行”，“總是執(zhí)行”作答。每個條目10 分，采用等距評分，總分100 分，分數(shù)越高表示依從性越高。采用問卷結合觀察法進行調查，問卷回收率100%。

2.2.5.1 采用多途徑健康教育方法，建立宣教路徑，強化患者防跌意識 專案小組成員依據(jù)心內(nèi)科患者疾病特點，通過查閱文獻、書籍及小組討論，制定多途徑、易理解、好記憶的健康教育方法，并建立宣教路徑，使中高危跌倒患者至少接收防跌知識指導1次/d。具體措施包括，（1）第1 天：責任護士增加防跌十知道圖片宣教，該圖是根據(jù)醫(yī)院內(nèi)容，結合醫(yī)院場景拍出照片，并用簡潔的文字描述，圖文并茂，易于老年患者理解記憶，可用于責任護士宣教后，患者看著圖片說出圖上的內(nèi)容，判斷患者對知識的掌握情況。增加醫(yī)院既往跌倒案例分享，內(nèi)容包括患者的跌倒原因、不良后果，強調預防跌倒的必要性與跌倒的可預防性，制作成word 文檔，打印塑封用于講解。查閱文獻，分享跌倒案例可有效提高患者防跌依從性，提高防跌的安全意識

。宣教時長約10 min；（2）第2 天晨：責任護士發(fā)放防跌健康教育思維導圖宣教單。思維導圖用于健康教育已被證實是有效的方法

。該圖的制作是以預防跌倒為主題，將心血管疾病相關的致跌危險因素、跌倒不良后果、跌倒易發(fā)生時刻、防跌措施和輔助工具應用及運動鍛煉5 個模塊作為一級分支，每個一級分支又可發(fā)散出二級分支，利用關鍵詞，繪制成思維導圖用于宣教，由于關鍵詞字眼少并且每個分支間邏輯性強，色彩鮮艷，容易引起患者興趣，便于老年患者理解記憶，該圖較圖片內(nèi)容有拓展，能更深入了解防跌知識，宣教時長約5～7 min；（3）第3 天晨：責任護士微信端推送跌倒警示教育視頻，內(nèi)容包括跌倒仿真模擬，集合本科常見疾病如各種原因引起的頭暈、服用心內(nèi)科常用易致跌倒藥物、下肢乏力等導致的跌倒、跌倒的不良后果、發(fā)生摔倒時如何應對及防跌具體措施制作成視頻，內(nèi)容逼真、直觀、易理解，可強化患者防跌意識，視頻也于每周三、五下午患教時間在患教室播放，時長約7 min；（4）第4—第6 天責任護士結合患者個性化需求選擇合適的宣教方法，宣教時長約5～10 min，直至經(jīng)評估無中高危跌倒風險為止；（5）如有遇跌倒史患者，可邀請其周三、五下午患教時間在患教室現(xiàn)身說法，講述跌倒真實過程及傷害，指出防跌注意事項，建立正確認識，講述時長約10 min；（6）責任護士防跌指導還應該融入到在院患者生活細節(jié)中，發(fā)現(xiàn)患者有危險行為時，立即給予口頭勸阻與指導，使患者不斷接收防跌信息。通過實施此對策，強化患者防跌意識。

轉發(fā)錦鯉的背后，是人們對吉祥歡樂、好運的向往，盡管只有千萬分之幾乃至更低的中獎幾率，這種人性的需求是不會過時的。此外，轉發(fā)一條企業(yè)的相關微博，并不需要很高的成本，也不需要花費很多的時間成本，因此即便是小概率的中獎幾率，加上錦鯉的寓意以及吸引力極強的禮單，使得人們都抱有試一試的心態(tài)，是一種“高投機性行為”。

3 結果

3.1 2 組中高危跌倒患者防跌知識和依從性得分的比較 觀察組防跌知識得分高于對照組，差別有統(tǒng)計學意義（Z=6.712，P＜0.001）。觀察組防跌依從性得分高于對照組，差別有統(tǒng)計學意義（Z=6.252，P＜0.001）。見表2。

新時期，小學語文教師在積極加強小學生傳統(tǒng)文化素養(yǎng)培養(yǎng)的過程中，必須順應新課程改革的要求，積極進行全新課程資源的開發(fā)與利用，采取有效措施引導學生積極主動的展開語文知識的探究與學習，突出小學生語文知識學習的主動性和積極性，為高效實現(xiàn)小學語文教學目標，促進小學生語文素養(yǎng)以及人文修養(yǎng)的提升奠定基礎。而要想實現(xiàn)這一目標，采取有效措施結合教學內(nèi)容深入挖掘傳統(tǒng)文化精華至關重要[3]。

3.2 護理專案管理實施前后1 年心內(nèi)科患者跌倒發(fā)生率的比較 護理專案管理實施后1 年心內(nèi)科跌倒發(fā)生率由實施前1 年的0.247‰降至0 （P=0.094）。見表3。

4 討論

4.1 護理專案管理可提升中高危跌倒患者防跌知識水平 由表2 可見，通過實施護理專案管理后患者防跌知識得分較對照組顯著提高。實施護理專案管理以解決問題為向導，通過對護理工作中存在的問題，發(fā)揮團隊精神，調動每一位成員的主觀能動性，進行有組織的分析和控制，提出解決方案，達到有效提升護理品質的目的

。觀察組防跌知識得分高于對照組（Z=6.712，P＜0.001），分析原因，對照組單純口頭及書面指導，單一的文字宣教資料缺乏吸引力，且護理人員均未接受防跌知識規(guī)范化培訓，自身防跌意識薄弱，未評估患者防跌知識水平。護理專案管理在分析問題、制定改善措施中注重結合實際，查找文獻論證。由組員共同制作與制定多途徑健康教育方法，包括制作看圖說話式健康教育、匯總既往跌倒案例、制作防跌健康教育思維導圖宣教單、制作跌倒警示教育視頻、邀請有跌倒史患者現(xiàn)身說法等方式，規(guī)范宣教內(nèi)容和方法。建立宣教路徑，使護理人員依據(jù)路徑對患者進行系統(tǒng)、動態(tài)、連續(xù)而有針對性的指導，規(guī)范了宣教流程。并將防跌指導融入到在院患者生活細節(jié)中，出現(xiàn)危險行為時及時勸阻與指導，不斷強化患者防跌知識。護理人員參與防跌知識培訓，強化護理人員防跌意識，也使護士宣教內(nèi)容具備同質性。建立防跌監(jiān)管機制，督促落實患者防跌知識掌握情況。通過本次專案改善，提高了患者防跌知識得分。

4.2 護理專案管理可提高中高危跌倒患者防跌依從性 由表2 可見，通過實施護理專案管理后患者防跌依從性得分較對照組顯著提高。護理專案管理以管理學理論為依據(jù)，能夠用科學的方法發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，完善和修訂質量流程、標準和檢查方法

。分析原因，對照組患者防跌意識薄弱，常高估自身行動力且不愿意麻煩別人尋求幫助，缺乏監(jiān)管機制，缺乏規(guī)范的預防跌倒標準作業(yè)流程，使得護理人員無章可依。專案小組針對存在的問題查找文獻論證，結合實際制定可行的預防跌倒標準作業(yè)流程，包括建立防跌宣教路徑，護理人員接受標準防跌知識培訓考核，制定巡視標準，建立防跌監(jiān)管機制，使得護理人員有章可循，規(guī)范的護理行為，為科室護理同仁執(zhí)行護理措施提供依據(jù)。通過執(zhí)行宣教路徑，患者不斷接收防跌知識，強化防跌意識，從而愿意去改變自己的行為，愿意執(zhí)行防跌措施。制定巡視標準，通過增加護理人員巡視時間和力度，提供主動服務，減少部分患者因不愿意麻煩別人而不尋求幫助

。防跌監(jiān)管機制，督促落實責任護士巡房情況、宣教效果及患者措施執(zhí)行情況。

4.3 實施護理專案管理對心內(nèi)科患者跌倒發(fā)生率的影響 由表3 可見，與干預前相比，實施護理專案管理后中高危跌倒患者跌倒發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。原因可能是實施護理專案干預僅1 年，時間較短，患者防跌知識水平和依從性雖有提高，但跌倒發(fā)生率降低不明顯。近年來國內(nèi)護理領域廣泛重視護理專案的應用，普遍認為護理專案改善是提高護理質量的科學手段，具有系統(tǒng)性、開創(chuàng)性，目的在于激發(fā)護理人員思考，對現(xiàn)狀進行分析和改進，找到問題的根源及本質，運用有限資源獲取最大效果，最終改善護理質量

。本研究護理專案管理中，通過成立專案小組，回顧性分析心內(nèi)科既往1 年的跌倒事件及發(fā)生率，小組成員現(xiàn)況調查，科學分析原因，確立問題，設立目標，文獻查閱，制定具有針對性的多元化預防跌倒改善措施，細化了工作流程，規(guī)范了護理干預措施，提高了護士團隊凝聚力，調動了護士參與管理的主觀能動性。專案實施1 年來心內(nèi)科無跌倒案例發(fā)生。今后可以進一步延長干預周期，探討其降低心內(nèi)科跌倒發(fā)生率的效果。

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