朱曉茜

兒童青少年抑郁癥非藥物治療進展

朱曉茜

（南寧市第五人民醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

青少年健康問題在世界各國都備受重視，抑郁癥成為了普遍關注的焦點。國內外研究表明，目前抑郁癥發(fā)病特征出現(xiàn)了變化，年輕化趨勢越來越明顯，在我國同樣如此。隨著國家的不斷發(fā)展，社會與經(jīng)濟出現(xiàn)了巨大改變，但同時也造成許多無法回避的社會問題。兒童和青少年是生長過程中的重要時期，身心都處于快速發(fā)展狀態(tài)，容易受到外界因素的影響，這也是他們抑郁癥高患病率的主要原因，加之該疾病的高死亡率將會對其本身和家庭造成巨大傷害。如果能夠及時發(fā)現(xiàn)他們的異常，進行有效和快速的治療，那么會將危害降到最低，具有重要的現(xiàn)實意義?；诖耍恼職w納國內外的學術成果，總結治療兒童和青少年抑郁癥的有效方法，目的是為了為臨床診療提供依據(jù)，更好地解決上述問題。

兒童；青少年；抑郁障礙；治療

引言

隨著社會的不斷發(fā)展，許多心理疾病的發(fā)病率越來越高，其中包括抑郁癥。世衛(wèi)組織的官方統(tǒng)計結果顯示，該疾病的患病率在近些年逐漸上升。一項2020年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示抑郁癥成為了人類致殘致死的第二大原因，發(fā)展中國家可能更為嚴重[1]，在兒童青少年的健康問題當中，抑郁癥是其中最突出的。國內外研究表明，目前抑郁癥呈現(xiàn)年輕化趨勢，相對于以往的發(fā)病特征出現(xiàn)了變化。統(tǒng)計顯示兒童和青少年的患病率明顯增高，在青春期最高比例達到8%[2]；整體患病率最高6%[3]，到青春期晚期，終身患病率最高20%[4]。女孩的患病率是男孩的兩倍，在有大量心理社會風險的年輕人中發(fā)現(xiàn)更高的癥狀負荷[5]。兒童青少年抑郁癥的特點還體現(xiàn)在五年復發(fā)率方面，目前顯示仍存在逐年增高的態(tài)勢，最新統(tǒng)計顯示可達40%[6]。國家的發(fā)展帶給人們巨大的改變，在享受這一紅利的同時也要面對許多社會問題，如城市化速度加快、環(huán)境污染、生存競爭加劇、學習和生活壓力日趨遞增、人口大規(guī)模流動、社會醫(yī)療保障體系不完善、兒童入學入托困難、貧富差距加大、家庭結構改變、地緣文化沖突等使兒童青少年發(fā)生以情緒障礙為主的心理行為問題日益突出[7,8]。兒童和青少年是生長過程中的重要時期，身心都處于快速發(fā)展狀態(tài)，容易受到外界因素的影響，這也是他們抑郁癥高患病率的主要原因，加之該疾病的高死亡率將會對其本身和家庭造成巨大傷害。

1 兒童和青少年抑郁癥發(fā)生的影響因素

1.1 生物學因素

導致兒童和青少年抑郁癥發(fā)病的因素眾多，其中包括生物學因素。根據(jù)目前的研究顯示，該疾病的發(fā)病有可能與患者體內去甲腎上腺素（NA）和5-羥色胺（5-HT）神經(jīng)遞質失調密切相關。當某些刺激因素作用于機體時，5-HT會迅速發(fā)生變化，出現(xiàn)代謝異常，該激素和人的情緒密切相關，也會受心境變化的影響。有學者針對于抑郁癥患者進行研究，發(fā)現(xiàn)這一激素在治療好轉的過程中也會發(fā)生變化，整體下降程度減輕，同時也會出現(xiàn)行為變化，如自殺等。而NA水平的降低也與抑郁癥密切相關，可能導致疾病發(fā)生。

1.2 家庭環(huán)境

家庭是青少年成長過程中首先要面對的環(huán)境，接觸時間也最長久，因此家庭成員對兒童青少年的影響也最大，他們彼此的相處方式及交流習慣會直接關系著孩子們的心理發(fā)育，一些行為特點會起到關鍵性作用。有學者對此進行研究，認為家庭環(huán)境因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中占有重要位置，其相關性不言而喻，在以下環(huán)境中會出現(xiàn)兒童青少年抑郁癥的發(fā)生率增加，比如：家庭成員之間缺少語言或者非語言溝通、家庭成員之間缺少必要的情感交流以及家庭中存在矛盾或者激烈的沖突。如果家庭成員中有人患有抑郁癥那么孩子們也容易出現(xiàn)此類傾向，另外單親家庭中的兒童青少年也更易發(fā)病，究其原因，在患病家庭或者單親家庭中的未成年兒童少年在生活上缺少獨立性，由于焦慮、自卑，他們的適應能力可能會比較差，過重的心理負擔也是重要的因素，引起疾病的發(fā)生。

1.3 人格特征

人格的發(fā)展更多依賴兒童青少年時期，它由多種因素共同構成，“黃金階段”有可能對終身產(chǎn)生影響。有學者針對于人格特征進行研究，認為其中一些因素與抑郁癥的發(fā)生密切相關，而高神經(jīng)質和高精神特質已經(jīng)得到證實。另外一些學者針對于抑郁癥進行研究，發(fā)現(xiàn)癥狀嚴重者神經(jīng)質內向性分量表評分較高，二者具有明顯正相關，由此提示這一特質是有可能導致兒童青少年抑郁癥發(fā)生，作為重要因素在其中發(fā)揮作用。

1.4 社會支持

國外有一項針對于青少年的研究，共納入了7757例對象，探討影響他們抑郁癥發(fā)生率的主要因素，發(fā)現(xiàn)社會支持中的差異性與之具有明顯負相關，所獲支持較差者更容易發(fā)病，甚至達到正常者的三倍。缺乏了家庭支持，會讓個體出現(xiàn)強烈的無助感，而這種無望無助感即屬于抑郁癥的核心癥狀。許多學者針對于不同人群進行研究，探討導致抑郁癥發(fā)生率增加的因素，如處于震后災區(qū)的人群患病率相對較高，而良好的社會經(jīng)濟支持可以減少患病率，同時后者能夠幫助患者建立積極應對方式，改善其身心健康狀態(tài)，促進其進一步恢復。

2 抑郁癥的心理治療

多種因素對抑郁癥的發(fā)生產(chǎn)生影響，因此臨床治療也需要針對他們入手，以心理、物理及藥物治療為主要方向。心理治療如下。

2.1 認知行為治療（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）

認知行為治療是目前常用的心理治療方法，在我國國內的兒童青少年抑郁癥中較為多見，研究成果也相對較多。兒童青少年時期是人生發(fā)展的重要階段，其生活經(jīng)歷將會對整個人生造成較大影響，與思想文化認知的形成密切相關，同時關系著他們的世界觀和人生觀，故而受到廣泛重視，成為心理發(fā)展歷程中的重要階段。鑒于上述原因，在此階段進行認知行為的干預至關重要?？v觀患有癔癥的兒童青少年，本身的認知處于消極狀態(tài)，存在非理性信念，有低自尊和自卑現(xiàn)象，可能出現(xiàn)厭學逃避等行為，問題相對較多，因此要針對于非功能性認知問題制定治療方案，而認知行為治療成為首要選擇，幫助其改變自身，重新形成正確的對人對事看法，從而有效的解決心理問題。認知行為治療本身具有針對性，隨著以上情況的改善治療效果也逐漸凸顯出來。

2.2 人際心理治療（Interpersonal Psychological Theory，IPT）

傳統(tǒng)的人際心理學派創(chuàng)始人主要有美國的杰拉爾德、克勒曼、阿道夫米耶爾和薩利文等人，這一理論假設的核心在于多種情緒障礙有可能受到個體與重要他人間人際關系的影響，導致其發(fā)生發(fā)展，也有可能出現(xiàn)抑郁癥，而各種情緒癥狀的緩解也可以通過提升人際交往能力和技能解決，通過這種方式可以合理的解決人機事件與危機，使得個體的社會功能可以提升，從而達到上述結果。

2.3 家庭治療（Family Therapy）

兒童青少年最常接觸的環(huán)境就是家庭，而成員間的交往與習慣將會對其產(chǎn)生重要影響，直接關系著其身心發(fā)展。有學者針對于兒童青少年抑郁癥進行研究，發(fā)現(xiàn)家庭環(huán)境在其中起到重要作用，使與之相關的關鍵因素。如果其所處的家庭環(huán)境中成員之間溝通欠缺，沒有必要的情感交流，甚至會有矛盾和沖突出現(xiàn)，那么將會增加他們的患病率。家庭治療技術的應用也在于此，通過各個成員的主動積極參與改善彼此之間的交流，消除原有的障礙，增強個體家庭支持，必然會有助于疾病的治療，從而達到更好的效果。

兒童青少年身心健康成長與他們所處的家庭環(huán)境密切相關，因此家庭治療技術也可以從此處入手，鼓勵所有成員參與其中，發(fā)揮主動作用，消除原有的障礙，改變以往的交流模式，增強個體家庭支持，營造良好的家庭氛圍，有效的避免矛盾沖突，這樣將會大大提高抑郁癥的治療效果，對于兒童青少年身心發(fā)展是有益的。國外有學者針對此進行研究，發(fā)現(xiàn)多種因素與兒童青少年抑郁密切相關，除家庭環(huán)境之外還要關注于親子關系和家庭壓力等[9,10]，而這些因素也會影響到疾病的治療效果[11]。國內的研究也表明，父母的教養(yǎng)方式、親子關系都與兒童青少年抑郁癥的發(fā)生有關[12,13]。這些也提示了需要干預時，應該盡量在治療早期將患者的父母或者養(yǎng)育者納入過程之中。

兒童青少年處于抑郁狀態(tài)的情況較為多見，研究顯示最高可達15%。在9歲～17歲的青少年中，有5%的人符合重度抑郁障礙的標準[14]，3%的青少年患有心境惡劣障礙[15]。到14歲時，女孩中的抑郁癥明顯占比較高，發(fā)病率超過了男生的兩倍，這可能是由于青春期應對方式的差異或激素的變化[16]。青少年抑郁癥有可能有多種表現(xiàn)，可以處于慢性、消退和衰退等階段，有可能一直遷延難以完全治愈，最終進入成年階段，但此時的患病風險也明顯較高，與正常人相比最高可達4倍。抑郁癥影響生長發(fā)育、學校表現(xiàn)、同齡人或家庭關系。兒童青少年抑郁癥發(fā)生有可能帶來嚴重后果，也是這一階段導致致殘的一種主要原因。百分之七十以上有抑郁障礙或其他嚴重情緒障礙的兒童和青少年得不到適當?shù)脑\斷和治療[17]?？赡茉斐蛇@種情況的原因可能是疾病帶來的恥辱、癥狀的不典型、專業(yè)人員缺乏兒童心理健康培訓、兒童精神病醫(yī)生人數(shù)不足。

在臨床上，許多孩子有早期抑郁癥狀時并沒有及時就醫(yī)，有的孩子認為自己可以解決問題，有的孩子害怕家長生氣而隱瞞，有的孩子鼓起勇氣跟家長訴說了自己的情況后得不到家長的重視，甚至是嘲笑、壓制，繼而延誤治療時機，導致病情加重。由于親子關系的問題存在，孩子和家長的溝通不順暢，孩子不告知家長自己患病的情況，家長也無法及時發(fā)現(xiàn)孩子的變化，經(jīng)常等到癥狀拖到嚴重的時候，甚至孩子出現(xiàn)厭學、自殺、自傷等情形后才倉促就醫(yī)。

因此，在臨床診療和科研工作中，應該設計一些親子關系課題，以進一步研究好的診療方案。同時也要增加與患者家庭成員之間的溝通和教育，并且能夠維持患者的治療效果，提高患者的學校適應力和升學率，以及以后在社會的適應能力。

2.4 藝術治療（Art Therapy）

藝術治療的特征體現(xiàn)在表達性藝術活動的這一治療手段，這也是一種心理治療方法，通過上述方式以達到治療目的，具體形式多種多樣，從音樂到繪畫，從沙盤游戲到心理戲劇等都被廣泛應用，本身屬于廣義的心理治療。這種治療方法相比傳統(tǒng)方式更具有特色，其所用的載體并不單一，因此效果也會有所不同，本身具備有趣味性和娛樂性的特征，可以有效的為治療者提供輕松氛圍，符合他們的年齡特點，因此接受度也相對較高，這些治療形式為患者提供了更多選擇，同時也在一定程度上提高了治療效果。

2.5 其他心理治療：團體心理治療、精神分析療法等

團體心理治療（Group Psychotherapy）是一種集體治療的形式，在這種治療中，有相同或不同問題的幾個成員（一般為8～15個成員）一起治療，優(yōu)勢：在團體中的患者，通過持續(xù)接觸團體中與自己有相似境況的個人，能夠更好地認識到自己存在的問題，了解問題的普遍性，從而讓自己相信有病情恢復的希望；在互相學習過程中充當利他主義者；從團體治療的其他成員那里獲得更多積極的信息、支持和歸屬感，從而有效的改善抑郁癥，因此，它也適用于對兒童青少年抑郁癥的干預。這種治療形式須要符合一定條件的患者參與，如：對人際關系敏感者。

此外，精神分析在臨床心理干預中運用越來越廣泛，兒童青少年本身是特殊的個體，因此在治療過程中要充分考慮家庭氛圍帶來的影響，要將現(xiàn)有的治療與家庭和團體治療有效的結合起來，根據(jù)實際情況進行選擇往往能夠取得更好的效果。精神分析療法在治療上也須要一些門檻，治療的療程比較長，通常須要一年以上，效果較為緩慢，因此影響了治療的廣泛性，因此較少針對于兒童青少年抑郁癥者進行研究，所獲取的成果較為有限，未來可以考慮針對于年齡較大、悟性較高的青少年應用，尤其對人格障礙突出者可以進行初步嘗試。

3 抑郁癥的物理治療

物理治療就是利用自然或人工物理因素的治療方法，有可能會涉及到電、光、磁等元素，結合人體的生理學原理進行，能夠有效的治療人體的功能障礙或器質性病變，以非物理治療和無創(chuàng)治療為主，進生理功能的恢復。物理治療涉及到多種治療方法，在精神科的治療方案中，它屬于“三駕馬車”之一，與藥物和心理治療并行，成為兒童青少年抑郁癥治療中的重要一環(huán)，為非藥物治療組成部分。對于兒童青少年用藥要十分慎重，可以選擇的品種較少，因此非藥物治療教授歡迎，治療能發(fā)揮的作用相對更大。從目前所應用的情況來看，主要包括如下三種。

3.1 重復經(jīng)顱磁刺激治療（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）

RTMS是一種神經(jīng)電生理技術，主要在大腦皮層進行高頻或低頻磁刺激，從而使局部的神經(jīng)細胞電生理活動發(fā)生變化，導致大腦的血液供應和代謝受到影響，消除原有的病理狀態(tài)，而這一過程需要通過特殊的磁能裝置完成。目前已經(jīng)證實該技術能夠用于成人抑郁癥的治療當中，并且在美國已獲得批準，但是在兒童青少年抑郁癥的治療當中目前仍沒有相關指南給予支持。之所以出現(xiàn)此種情況，與其可能引發(fā)癲癇密切相關，另外學者們考慮磁場有可能會影響大腦發(fā)育，因而不適用于兒童青少年的治療當中。

3.2 針灸療法（Acupuncture treatment）

針灸是我國傳統(tǒng)醫(yī)學中的一種特殊治療方法，歷史悠久。從二十世紀五十年代開始，針灸開始逐漸應用到治療精神類疾病。此后針灸療法逐漸發(fā)展，后期出現(xiàn)了利用微電流取代傳統(tǒng)手法的方式，使得治療效果明顯增強。兒童青少年抑郁癥是否可以通過該種方法進行治療目前研究有限，所取得的成果較少。李琳等[18]曾將該方法應用于考前青少年當中，目的是為了有效緩解他們的焦慮和抑郁癥狀，同時還結合了放松功療法和心理治療，獲得了較為理想的效果。另外也有學者針對于重度衰弱的青少年進行研究，將針灸療法引入其中，發(fā)現(xiàn)他們的記憶力和注意力皆有所恢復，焦慮失眠狀態(tài)明顯改善，治療獲得了較好的效果。針灸療法大多不會單獨使用，常常與藥物和心理治療結合在一起，從目前應用情況來看在改善情緒障礙方面效果較好。

3.3 光線治療（Light Therapy）

秋冬季是季節(jié)性抑郁的長發(fā)季節(jié)，往往和日照時間與光線密切相關，他們與疾病的發(fā)病率具有負相關。季節(jié)性抑郁的產(chǎn)生機制可能與褪黑素等神經(jīng)內分泌過程有關，而光照往往能夠影響大腦內的松果體分泌褪黑色激。間接性抑郁有可能有多種臨床表現(xiàn)，以季節(jié)性疲勞和嗜睡為主，患者會自覺，精神力下降，出現(xiàn)情緒低落等表現(xiàn)，多發(fā)于秋冬季，而其他季節(jié)會自然緩解。針對于該種疾病光線療法得到了肯定，在美國成為了首選的治療方法[19]。該療法的核心就是人工補充光照，通過這種方式改善他們的負面情緒?；颊咴诮邮苤委煏r會在光照裝置面前接受照射，一般每天需要0.5 h～2 h，大部分的患者都可以取得較為理想的治療效果，統(tǒng)計顯示可高達80%。針對于該種治療的機理進行研究，認為其抗抑郁作用主要是由于光照可以引起晝夜節(jié)律提前所致，研究顯示早上接受光照的治療效果更好，相比于晚上治療者更為理想，而且在冬季使用光線治療的好轉率低于夏季。

4 結論

兒童青少年抑郁癥的發(fā)病率相對較高，多種因素會對其產(chǎn)生影響，尤其是家庭生活的作用不容忽視，一旦發(fā)病有可能使其身心健康遭受損害，社會功能明顯下降，因此早發(fā)現(xiàn)早診斷至關重要，這也是盡早治療的關鍵所在。兒童青少年是人生的特殊時期，因此要充分考慮各方因素，滿足個性化要求，制定適合的綜合治療方案。在臨床上，作為無創(chuàng)性治療心理治療往往更容易被接受，它不會產(chǎn)生如藥物治療的不良反應，非藥物治療方法的方案也相對較多，因此有更寬的選擇面，對兒童青少年抑郁癥來說，非藥物治療有其獨特的優(yōu)勢，因此未來發(fā)展前景廣闊。

導致兒童青少年抑郁的主要原因與心理社會因素密切相關，因此治療上也需要從此處入手。有效的防治疾病至關重要，應該系統(tǒng)地了解針對個體可能患病的各種因素，尋找最佳的心理干預方案，以期能夠達到個性化需求，從而取得理想的治療效果。能對各種影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)他們往往與兒童青少年抑郁癥的發(fā)生發(fā)展密切相關，其中首先為家庭因素，后者的復雜性不言而喻，傳統(tǒng)父母由于缺乏相關知識，因此往往會不自信，多用命令、強制及缺乏情感、缺少有效溝通的方式與子女相處。因此治療上需要針對上述情況入手，促進家庭成員參與其中，進行有效溝通，拋棄以往的教育模式，形成良好的家庭氛圍，改善家庭心理環(huán)境，讓其在心理干預中發(fā)揮作用。心理治療和教育指導中將家庭因素引入其中，有利于兒童青少年的身體健康，所產(chǎn)生的影響顯而易見。

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Progress in Non-Drug Treatment of Depression in Children and Adolescents

Adolescent health is a major concern in many countries around the world, and depression has become the focus of widespread concern. Studies at home and abroad show that at present, the characteristics of depression have changed, and the trend of younger people is becoming more and more obvious, which is the same in China. With the continuous development of the country, great changes have taken place in society and economy, but at the same time, many unavoidable social problems have been caused. Children and adolescents are in an important period in the growth process. They are in a state of rapid physical and mental development and are vulnerable to the influence of external factors, which is also the main reason for their high prevalence of depression. In addition, the high mortality of this disease will cause great harm to themselves and their families. If the abnormality can be found in time and effective and rapid treatment can be carried out, the harm will be minimized, which has important practical significance. Based on this, this paper, summarizes domestic and foreign academic achievements, summarizes effective methods for the treatment of depression in children and adolescents, in order to provide a basis for clinical diagnosis and treatment, and better solve the above problems.

children; adolescents; depression; treatment

R749

A

1008-1151(2022)10-0105-04

2022-05-06

朱曉茜（1982－），女，南寧市第五人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事兒童青少年精神心理疾病的診治和研究工作。