袁娜娜，章晉輝，尹江濤，張德厚

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)室患者中最常見的并發(fā)癥之一，盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展人們對膿毒癥的認(rèn)知有了明顯提高，但每年全球膿毒癥患者數(shù)量依然超過3 000 萬，總病死率大約為17%，其已經(jīng)成為了一個(gè)全球性的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨者人類生活水平的提高，壽命顯著增加，老年膿毒癥患者在所有患者中占據(jù)的比例顯著增加；在美國有50%以上的膿毒癥患者年齡都超過65 歲。由于年齡偏大，全身免疫系統(tǒng)弱化，宿主炎癥反應(yīng)時(shí)間延長等因素，導(dǎo)致老年膿毒癥患者疾病的發(fā)生和發(fā)展更加復(fù)雜，臨床治療困難度加大，使其病死率明顯高于年輕患者[1]。盡管目前膿毒癥3.0 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)發(fā)布，但這些診斷標(biāo)準(zhǔn)，對膿毒癥嚴(yán)重程度和預(yù)后的早期評估仍然不精確；目前中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）因其可以簡單從中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)量以及它們的相對數(shù)量計(jì)算出其檢測水平及動(dòng)態(tài)變化，可以預(yù)測膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)逐步引起了廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注[2]。而乳酸可以預(yù)測膿毒癥患者的病死率，在臨床上用于診斷膿毒癥休克、嚴(yán)重程度分級和觀察治療后臨床反應(yīng)[3]。兩者聯(lián)合變量評估老年膿毒癥患者的預(yù)后具有十分重要的意義，但目前研究甚少。本研究以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院2020 年12 月—2021 年12 月ICU 收治住院 的115 例 老年膿毒癥患者為研究對象，探討NLR 聯(lián)合乳酸評估老年膿毒癥患者病情和預(yù)后的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院ICU 住院老年膿毒癥患者115例，其 中 男66 例，女49 例；年 齡65～94 歲，平 均（76.11±7.17）歲。根據(jù)收治患者28 d 內(nèi)死亡情況將患者分為兩組，生存組81 例和死亡組34 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：平均年齡≥65 歲者；符合膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)者；預(yù)計(jì)住院時(shí)間均24 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎疾病患者；血液系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重心臟疾病及急性腦血管病患者；使用免疫抑制劑患者；癌癥晚期患者患者；不能預(yù)期生存出院患者；患有肺栓塞、妊娠等患者；24 h 內(nèi)死亡或不配合治療者患者；入住ICU24 h 內(nèi)未檢測研究指標(biāo)患者。

1.3 方法

記錄各組患者確診膿毒癥時(shí)首次數(shù)據(jù)：應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本希森美康公司）及其配套試劑檢測患者血液中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil, NEU）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte, LYM）；計(jì)算出中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）。應(yīng)用羅氏E411 型電化學(xué)儀及其配套試劑采用酶聯(lián)免疫法檢測血清D-乳酸（Dlactate, D-Lac）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，各組計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q25，Q75）]表示，組間差異使用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析分析患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素；采用ROC 曲線預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年膿毒癥患者一般資料比較

115 例老年膿毒癥患者，按28 d 死亡情況分為死亡組34 例和生存組81 例。兩組患者年齡、性別、糖尿病、高血壓和感染部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組老年膿毒癥患者一般資料比較

2.2 兩組老年膿毒癥患者NLR 與乳酸水平比較及死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析。

老年膿毒癥死亡組患者NLR 和乳酸水平高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。多因素分析發(fā)現(xiàn)NLR 及乳酸水平均是老年膿毒癥患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者NLR 與乳酸水平[M（Q25，Q75）]

表3 老年膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic 回歸分析

2.3 NLR 和乳酸預(yù)測死亡的AUC 比較

ROC 曲線分析顯示，NLR 預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的AUC 值是0.897，當(dāng)最佳截?cái)帱c(diǎn)為26.125 時(shí)，敏感度和特異度分別為82.40%、82.70%。乳酸預(yù)測老年膿毒癥患者的預(yù)后的AUC 值是0.845，當(dāng)最佳截?cái)帱c(diǎn)為3.720 時(shí)，敏感度和特異度為94.10%、75.30%。NLR 聯(lián)合乳酸水平預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的AUC 值是0.947，較單一指標(biāo)對老年膿毒癥患者28 d 預(yù)后的預(yù)測更具有效性。見表4。

表4 NLR 及乳酸水平對患者死亡的預(yù)測作用的ROC 曲線分析

3 討論

膿毒癥是引起ICU 老年患者住院及死亡的常見原因，老年患者免疫系統(tǒng)功能低下，抵抗力減弱，發(fā)生疾病對進(jìn)展迅速，治療費(fèi)用巨大，效果較差；有效、合理評價(jià)老年膿毒癥患者的病情情況對治療方案的選擇和調(diào)整非常重要。目前臨床常用指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count, WBC）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、序貫器官衰竭估計(jì)評分(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)及急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ），由于欠準(zhǔn)確性和繁瑣應(yīng)用，在臨床使用中受到限制[4]。炎癥和機(jī)體對病原體的免疫反應(yīng)涉及中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞；炎癥及其進(jìn)展與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加有關(guān)，然而，炎癥過程中淋巴細(xì)胞減少可能會延遲，從而限制其在評估炎癥疾病進(jìn)展中的作用；此外在某些疾病中中性粒細(xì)胞數(shù)量可能無法升高，導(dǎo)致其無法有效評估炎癥發(fā)展；因此選擇NLR 為感染嚴(yán)重程度標(biāo)志物評估預(yù)后價(jià)值[5]。有前瞻性研究表明，NLR 是預(yù)測膿毒癥嚴(yán)重程度的良好標(biāo)志物，其研究觀察發(fā)現(xiàn)因?yàn)镮CU 住院患者會進(jìn)行血常規(guī)檢查，NLR 結(jié)果極易獲得，所有膿毒癥患者的NLR 均增加，而休克患者增加更加明顯，與其他特異性標(biāo)志物相比，NLR 更便宜、更容易獲得[6]。郭亞威等[7]也發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥患者死亡組NLR 明顯高于生存組，老年膿毒癥患者28 d 死亡的AUC 為0.795，具有預(yù)測價(jià)值，但APACHE Ⅱ評分低；因該評分系統(tǒng)較為復(fù)雜，需要多項(xiàng)臨床指標(biāo)，導(dǎo)致臨床使用中不能廣泛開展，無法快速評估患者病情，相較來說NLR 具有方便快捷的特點(diǎn)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。而且膿毒癥患者前7 d 內(nèi)NLR 不同時(shí)間點(diǎn)都可以有效反應(yīng)膿毒癥嚴(yán)重程度的控制情況，并與患者病死率相關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥死亡組患者NLR 顯著高于生存組（P＜0.05），Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)NLR 是老年膿毒癥患者28 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。這與相關(guān)報(bào)道NLR 與膿毒癥預(yù)后評分相關(guān)，是膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可用于膿毒癥患者的預(yù)后評估是一致的[9-10]。

雖然NLR 是一個(gè)快速可用的參數(shù)，它可以反應(yīng)膿毒癥的嚴(yán)重程度，與住院病死率密切相關(guān)；然而NLR 是否能預(yù)測膿毒癥的長期預(yù)后仍存在爭議，原因在于NLR 僅代表膿毒癥發(fā)生時(shí)免疫細(xì)胞的數(shù)量，而不是功能和氧化狀態(tài)[11-12]。入院時(shí)NLR 值可反應(yīng)急診膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測該指標(biāo)可預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后，聯(lián)合其他評估指標(biāo)較單一指標(biāo)更佳[13-14]。為了進(jìn)一步提高膿毒癥患者預(yù)后的早期評估準(zhǔn)確性，本研究繼續(xù)評估乳酸對于老年膿毒癥患者預(yù)后的評估價(jià)值。

血清乳酸水平可以反應(yīng)組織的氧氣供應(yīng)、消耗水平以及身體的代謝狀態(tài)。膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過程中，大量病原菌消耗體內(nèi)的氧氣，血液中的氧氣含量降低；此外膿毒癥患者的有效循環(huán)血容量顯著減少，導(dǎo)致組織缺氧，因此血清乳酸水平顯著升高；特別是在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者中，通常伴有血管循環(huán)功能障礙、器官功能障礙或衰竭，其乳酸水平很高。血清乳酸水平與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，乳酸水平可以預(yù)測患者預(yù)后[15]。回顧性分析80 例患者發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的乳酸水平高于非膿毒癥患者，而且死亡組患者的表達(dá)水平較高[16]。血乳酸濃度對膿毒癥患者院內(nèi)死亡具有預(yù)測價(jià)值，其最佳檢測時(shí)間可能是入院后24～48 h[17]。本研究發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥死亡組患者乳酸水平顯著高于生存組（P＜0.05），Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)乳酸水平是老年膿毒癥患者28 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。這與簡娟等[18]及吳大勇等[19]研究發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥患者的乳酸水平可反應(yīng)膿毒癥的嚴(yán)重程度與臨床預(yù)后密切相關(guān)，對膿毒癥休克的診斷及預(yù)后評估具有重要價(jià)值的結(jié)果一致。

張?jiān)叫碌萚20]發(fā)現(xiàn)血乳酸水平對膿毒癥疾病嚴(yán)重程度有重要評估意義，但相較APACHE Ⅱ和PCT 早期預(yù)測價(jià)值并無優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)NLR 預(yù)測患者預(yù)后的AUC 值是0.897，當(dāng)最佳截?cái)帱c(diǎn)為26.125 時(shí)，敏感度和特異度分別為82.40%、82.70%。乳酸預(yù)測患者的預(yù)后的AUC 值是0.845，當(dāng)最佳截?cái)帱c(diǎn)為3.72。時(shí)，敏感度和特異度為94.10%、75.30%。NLR 聯(lián)合乳酸水平預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的AUC 值是0.947，較單一指標(biāo)對老年膿毒癥患者28 d 預(yù)后的預(yù)測更具有效性；說明兩者聯(lián)合預(yù)測可以明顯提高預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后準(zhǔn)確性。孟揚(yáng)揚(yáng)等[21]研究表明NLR 聯(lián)合乳酸可以有效預(yù)測ICU 兒童膿毒癥患者預(yù)后，也證實(shí)了聯(lián)合監(jiān)測的效果。

綜上所述，NLR 或血清乳酸水平可以有效評估老年膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度和臨床轉(zhuǎn)歸，當(dāng)兩者聯(lián)合時(shí)可以更好地預(yù)測老年膿毒癥患者的預(yù)后；本研究尚缺乏治療72 h 及后續(xù)時(shí)間復(fù)查情況，膿毒癥的發(fā)展復(fù)雜多變，臨床工作中應(yīng)及時(shí)評估相關(guān)治療的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)完善檢測項(xiàng)目，因根據(jù)臨床實(shí)際情況調(diào)整相應(yīng)的治療方案，以最大程度改善老年膿毒癥患者全身機(jī)能情況，減少病死率。