林柏珠，丘馥微

福建省龍巖人民醫(yī)院產(chǎn)科，福建龍巖 364000

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是圍產(chǎn)期產(chǎn)婦常見并發(fā)癥，指育齡期女性妊娠前糖耐量正常，而妊娠期間首次發(fā)生的糖耐量異常，多發(fā)于妊娠中晚期，不僅影響母嬰健康，嚴(yán)重還會引起自然流產(chǎn)、巨大兒等并發(fā)癥，威脅孕婦及圍產(chǎn)兒生命安全[1-2]。營養(yǎng)干預(yù)是GDM 的首選方式，可促進(jìn)糖代謝、確保母嬰獲得所需營養(yǎng)，但常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)對血糖控制效果有限[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血糖負(fù)荷（glycemic loading，GL）、高血糖指數(shù)（glycemic index，GI）是GDM 發(fā)生的重要因素，近年來其在糖尿病治療中愈發(fā)受到關(guān)注。運(yùn)動療法指利用器械或患者自身力量促使其獲得運(yùn)動功能，適當(dāng)運(yùn)動可增強(qiáng)妊娠期孕婦身體素質(zhì)，對血糖控制有利[4-5]?；诖?，本研究選擇2021 年2 月—2022 年3 月福建龍巖人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的GDM 患者82 例作為研究對象，通過分組對照，分析定量降低主食血糖負(fù)荷療法聯(lián)合運(yùn)動療法對血糖控制效果及BMI 變化的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院產(chǎn)科收治的82 例GDM 患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組41 例。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。對照組年齡21～34 歲，平均（27.53±2.10）歲；孕周24～28 周，平均（26.13±0.68）周；孕 前體質(zhì)指 數(shù)19.8～30.6 kg/m2，平均（25.26±2.31）kg/m2。觀 察組 年 齡23～36 歲，平 均（27.62±2.15）歲；孕周24～28 周，平均（26.15±0.63）周；孕前體質(zhì)指數(shù)19.5～30.9 kg/m2，平均（25.28±2.37）kg/m2。對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期高血糖診治指南（2022）》[6]中相關(guān)診斷：24～28 周行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)檢查，空腹、口服葡萄糖后1、2 h 的血糖閾值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一個時間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM；②均單胎妊娠；③無其他妊娠疾??；④凝血、免疫功能均正常；⑤均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多種感染性疾病者；②合并心功能不全者；③合并精神、認(rèn)知障礙者；④妊娠前糖代謝已出現(xiàn)異常者；⑤臨床資料不完整者。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)干預(yù)：講解GDM 相關(guān)知識，密切監(jiān)測血糖指標(biāo)，進(jìn)行一般營養(yǎng)療法，即根據(jù)孕前BMI、體力活動情況計算患者全天總熱量，予以28～36 kcal/kg 標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量能量，三大營養(yǎng)素占比分別為蛋白質(zhì)18%～20%、脂肪24%～27%、碳水化合物52%～56%，利用食物交換份表計算全天肉類、蔬菜、主食等份數(shù)。進(jìn)行一對一營養(yǎng)指導(dǎo)，利用食物模型告知患者主副食大致份量，要求其據(jù)此制備膳食，采取每日3 正餐，2～3 副餐飲食，30 min/次。發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括食物交換份、飲食原則等，叮囑其每2 周復(fù)診1 次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取定量降低主食血糖負(fù)荷療法聯(lián)合運(yùn)動療法，具體如下：（1）定量降低主食血糖負(fù)荷療法。結(jié)合患者身高、體質(zhì)量計算出理想體質(zhì)量，并對當(dāng)前體質(zhì)量情況進(jìn)行評估；結(jié)合患者體力勞動與運(yùn)動情況明確每公斤所需熱量數(shù)，每日所需總熱量即該數(shù)值與理想體質(zhì)量的乘積。與患者溝通，在單位GL 較低的主食中選擇黑米、通心粉、蕎麥仁等3～5 種可接受食物，遵循主食GL＜70/1 000 kcal 的標(biāo)準(zhǔn)，計算全天低GL 主食品種、重量，并根據(jù)GL 食物交換份表分配至各餐。副食采用傳統(tǒng)食物交換份，水果選擇低GI品種。（2）運(yùn)動療法。①上肢運(yùn)動：患者坐于椅子上，雙手均拿重量為250 g 啞鈴，雙臂交替上舉，5下/組，反復(fù)進(jìn)行，運(yùn)動時間為15 min/次，3 次/d。②慢走、快走、上下樓梯：于清晨或晚飯后進(jìn)行，在身體允許情況下，叮囑患者堅持戶外快慢走，爬樓梯時注意速度緩慢，家屬于旁輔助，確保安全，15～20 min/次，2 次/d。③孕期體操：以第2 套廣播體操為基礎(chǔ)進(jìn)行編排，指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧練習(xí)、伸展練習(xí)、力量練習(xí)等，45 min/次，5 次/周。院外利用微信群加強(qiáng)監(jiān)督，電話隨訪1 次/周，叮囑患者至醫(yī)院復(fù)診。兩組均持續(xù)干預(yù)至患者分娩。

1.4 觀察指標(biāo)

①血糖水平：干預(yù)前、干預(yù)后抽取患者餐前、餐后2 h 靜脈血3 mL，以1 500 r/min 速率分離10 min提取血漿，置于干凈試管內(nèi)，采用血糖分析儀（泰博科技股份有限公司，型號：TD-4207）檢測空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose，2 hPG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）。②體 質(zhì) 指 數(shù)（body mass index，BMI）：計算患者孕期BMI 增加、平均每周BMI 增加，孕期BMI 增加=分娩前BMI-糖尿病確診前BMI；平均每周BMI 增加=孕期BMI 增加/孕周。③胰島細(xì)胞功能：抽取患者干預(yù)前后空腹靜脈血3 mL，以離心方式分離出血清，利用全自動發(fā)光免疫分析儀檢測空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS），并計算胰島素抵抗指數(shù)[（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）=（FPG×FINS）/22.5、胰島β 細(xì)胞分泌功能指數(shù)[（Homeostasis model assessment- β，HOMA- β）=20FINS/（FPG-3.5）。④妊娠結(jié)局：對兩組患者早產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫等情況進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行｜χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較

對比兩組干預(yù)前血糖水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后FPG、2 hPG、HbA1c 水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖水平對比(±s)

表1 兩組患者血糖水平對比(±s)

組別對照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值FPG（mmol/L）干預(yù)前6.15±0.52 6.16±0.45 0.093 0.926干預(yù)后5.48±0.69 4.15±0.48 10.132＜0.001 2 hPG（mmol/L）干預(yù)前8.64±0.52 8.67±0.48 0.271 0.787干預(yù)后6.13±0.20 5.35±0.16 19.500＜0.001 HbA1c（%）干預(yù)前6.12±0.25 6.15±0.21 0.588 0.558干預(yù)后5.13±0.32 4.20±0.17 16.434＜0.001

2.2 兩組BMI 比較

觀察組孕期BMI 增加、平均每周BMI 增加均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者BMI 對比［(±s)，kg/m2］

表2 兩組患者BMI 對比［(±s)，kg/m2］

組別對照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值孕期BMI 增加6.62±1.02 5.39±0.88 5.846＜0.001平均每周BMI 增加0.20±0.04 0.14±0.03 7.684＜0.001

2.3 兩組胰島細(xì)胞功能比較

對比兩組干預(yù)前胰島細(xì)胞功能，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后FINS、HOMA-IR 均較對照組低，HOMA-β 較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者胰島細(xì)胞功能對比(±s)

表3 兩組患者胰島細(xì)胞功能對比(±s)

組別對照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值FINS（mmol/L）干預(yù)前10.31±1.25 10.52±1.31 0.743 0.460干預(yù)后8.56±0.79 7.13±0.57 9.399＜0.001 HOMA-IR干預(yù)前4.25±0.58 4.31±0.62 0.453 0.652干預(yù)后3.92±0.17 3.41±0.15 14.404＜0.001 HOMA-β干預(yù)前2.82±0.32 2.75±0.29 1.038 0.302干預(yù)后3.83±0.62 4.64±0.73 5.415＜0.001

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局對比［n（%）］

3 討論

GDM 是孕期高發(fā)疾病，臨床尚未明確闡述其發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為是由多種因素共同作用結(jié)果，與胰島素抵抗、胰島β 細(xì)胞遺傳缺陷密切相關(guān)[7-8]。GDM發(fā)生后若不及時治療，會引起多種不良妊娠結(jié)局，威脅母嬰安全。GDM 藥物治療存在胎兒畸形、生理缺陷等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受限，故以營養(yǎng)等干預(yù)為主[9]。

GI、GL 是評估食物中碳水化合物對血糖影響情況的重要指標(biāo)，GI 可衡量碳水化合物的質(zhì)，而GL是食物GI 乘以其碳水化合物含量結(jié)果，能夠?qū)μ妓衔锏馁|(zhì)與量進(jìn)行綜合評價，有效彌補(bǔ)GI 局限性[10-11]。降低GL 不僅利于控制血糖，還能夠減少巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，營養(yǎng)干預(yù)多采取教育患者采用低GI、低GL 方法，以實(shí)現(xiàn)血糖良好控制，但缺乏明確定量目標(biāo)，降低幅度存在較大差異性，影響血糖控制效果[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FPG、2 hPG、HbA1c 水平均較對照組低，孕期BMI 增加、平均每周BMI 增加均較對照組低，F(xiàn)INS、HOMA-IR 均較對照組低，HOMA-β 較對照組高，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），提示在GDM 患者中聯(lián)合實(shí)施定量降低主食血糖負(fù)荷療法與運(yùn)動療法對調(diào)節(jié)血糖水平、改善孕婦體質(zhì)量及胰島細(xì)胞功能效果顯著，利于減少不良妊娠結(jié)局。其原因為定量降低主食血糖負(fù)荷療法在滿足母嬰正常生理需求前提下，選擇單位GL 較低食物，并對主食進(jìn)行定量，應(yīng)用GL 食物交換份表具體分配至各餐，能夠有效降低患者膳食GL，控制血糖水平在正常范圍內(nèi)；同時，在控制飲食基礎(chǔ)上，確保患者能量攝入，能夠避免過度節(jié)食引發(fā)低血糖，促使胎兒正常發(fā)育，利于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。GDM 發(fā)生的獨(dú)立危險因素是肥胖，適當(dāng)運(yùn)動可減輕孕婦體質(zhì)量；同時其能夠促進(jìn)人體內(nèi)肌肉、組織充分利用糖，進(jìn)而有效降低血糖水平[16]。孕婦體內(nèi)胰島素抵抗水平會隨著孕周延長逐漸增加，危害母嬰安全，安全有氧運(yùn)動能夠調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低血清內(nèi)胰島素水平，進(jìn)而增強(qiáng)外周組織對胰島素敏感性，最終達(dá)到改善糖代謝的目的[17-18]。在定量降低主食血糖負(fù)荷療法基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動療法能夠協(xié)同增效，通過調(diào)節(jié)飲食、適當(dāng)運(yùn)動，有效增強(qiáng)患者身體素質(zhì)，維持所需營養(yǎng)，降低體質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)血糖水平的進(jìn)一步控制。

綜上所述，定量降低主食血糖負(fù)荷療法聯(lián)合運(yùn)動療法能夠有效降低GDM 患者血糖水平，減輕體質(zhì)量，改善胰島細(xì)胞功能，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。