朱惠剛，左艷菊，劉東升，陳清亮

膽囊結石是臨床常見的膽囊疾病，可出現(xiàn)膽絞痛表現(xiàn)，也可伴有急性或慢性膽囊炎癥。調查顯示［1］，我國膽囊結石的患病率約為10%～15%，且隨著人們社會生活壓力的與日俱增該病的患病率也逐年增長。手術已成為膽囊結石病人的首選治療方案，腹腔鏡下膽囊切除術以其微創(chuàng)、安全、術后恢復迅速等優(yōu)勢得到了廣泛的應用。研究顯示，膽囊結石病人微創(chuàng)手術圍術期可出現(xiàn)應激反應，影響術后恢復［2］。此外，胃腸功能恢復也是目前臨床上針對此類病人關注的重點問題之一。常規(guī)情況下，膽囊結石病人微創(chuàng)手術前需禁食6 h、禁飲2 h，以免術中出現(xiàn)嗆咳、誤吸等，影響病人的安全，但有研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)方法可導致胰島素抵抗，加重應激反應，還可影響術后胃腸功能恢復［3］。術前口服碳水化合物是指在擬實施擇期手術的病人術前口服適量含有碳水化合物的清飲料，轉變?yōu)檫M食狀態(tài)，可補充丟失的水分與能量，還可預防術中寒戰(zhàn)、術后胰島素抵抗，促進術后恢復［4-5］。目前術前口服碳水化合物已成為快速康復外科的重要組成部分。但該措施是否可減輕膽囊結石微創(chuàng)手術圍術期的應激反應、促進術后胃腸功能恢復尚不明確。故而本研究特進行回顧性分析，對比術前口服碳水化合物和未應用病人圍術期應激反應和術后胃腸功能恢復指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料對河南省直第三人民醫(yī)院2019 年6月至2020年4月收治的71例膽囊結石實施腹腔鏡下膽囊切除術病人的臨床資料進行回顧性分析，其中有34例術前未口服碳水化合物（記為常規(guī)組），余37 例術前口服碳水化合物（記為飲品組）。常規(guī)組男15 例、女19 例，年齡（52.52±5.07）歲，范圍為33～68 歲；體質量指數(shù)（body mess index，BMI）（22.54±2.05）kg/m2，范圍為17.5～27.5 kg/m2；最大結石直徑（14.50±1.25）mm，范圍為10～18 mm。飲品組男17例、女20 例，年齡（51.85±5.15）歲，范圍為31～65 歲；BMI（22.25±2.10）kg/m2，范圍為17.3～27.8 kg/m2，最大結石直徑（14.45±1.30）mm，范圍為10～18 mm。一般資料對比均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 入選標準納入標準：①均確診為膽囊結石，且符合腹腔鏡下膽囊切除術指征［6］；②麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；③均有完整的臨床資料。

排除標準：①伴其他類型膽囊疾病者，如膽囊穿孔、急慢性膽囊炎等；②近1個月內有其他部位手術史或創(chuàng)傷史者；③伴有心腦血管疾病者；④有胃腸疾病者；⑤有糖尿病、亞臨床甲減等內分泌疾病者；⑥近2 周內應用可能影響應激反應指標或胃腸功能指標的治療者。

1.3 方法常規(guī)組術前常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h。常規(guī)全身麻醉，消毒鋪巾，采用德國Wolf 4251 型腹腔鏡手術系統(tǒng)實施腹腔鏡下膽囊切除術，具體操作方法參照《2011中國肝膽管結石病診斷治療指南》［7］。

飲品組術前予以碳水化合物口服，手術前2 h口服碳水化合物清飲料400 mL（能量為1.6 kJ，購自紐迪希亞公司，配比：504 g 單糖、84 g 二糖、40 g 多糖，200 mg 鈉、488 mg 鉀、24 mg 鈣、24 mg 氯、4 mg磷、4 mg鎂）。

兩組術后均予以常規(guī)干預：①術后2 h 予以37～40 ℃、0.9%氯化鈉溶液100 mL 口服，2 h 后可飲用100 mL米湯，后每間隔2小時或根據病人需要重復，肛門排氣后開始低脂半流質飲食，禁止進食易產氣食品，如牛奶等，逐漸恢復正常飲食；②觀察手術切口變化，術后第2天換藥；③鼓勵病人早期下床活動并進行康復鍛煉。

1.4 觀察指標對比兩組術前6 h、術前即刻、術后即刻、術后12 h、術后72 h 應激反應指標變化［包括血清皮質醇（cortisol，Cor）、血糖（glucose，Glu）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）］，分別于上述時刻采取外周靜脈血，3 500 r/min 離心10 min（離心半徑為10 cm），取上清液采用日本日立7600型全自動生化分析儀檢測Cor和CRP水平，Glu水平采用葡萄糖氧化酶法測定；

對比兩組術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間；

對比兩組術前6 h、術后12 h 血清胃動素（motilin，MTL）、胃泌素-17（gastrin-17，G-17）、生長抑素（somatostatin，SS）水平變化，分別于上述時刻采取外周靜脈血離心分離，取血清采用日本日立7600型全自動生化分析儀測定上述指標水平；

對比兩組術后3 d內惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率。

對比兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、出血、膽瘺等，統(tǒng)計時間段為術后2周內。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，重復測量的計量資料以重復測量方差分析；采用獨立樣本t檢驗兩組間資料，采用配對t檢驗本組內資料；計數(shù)資料采用%描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期應激反應指標變化對比Cor、Glu、CRP水平經重復測量方差分析均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術前6 h Cor、Glu、CRP 水平對比均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后即刻、術后12 h Cor、Glu、CRP 水平均高于術前6 h，且常規(guī)組術前即刻、術后72 h均高于術前6 h，術后即刻、術后12 h、術后72 h 均高于術前即刻，術后12 h、術后72 h均高于術后即刻，術后72 h均低于術后12 h；飲品組術后即刻、術后12 h均高于術前即刻，術后12 h均高于術后即刻，術后72 h 均低于術后即刻和術后12 h，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；飲品組術前即刻、術后即刻、術后12 h、術后72 h 應激反應指標均低于常規(guī)組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 膽囊結石實施腹腔鏡下膽囊切除術71例圍術期應激反應指標變化對比/

表1 膽囊結石實施腹腔鏡下膽囊切除術71例圍術期應激反應指標變化對比/

注：Cor為皮質醇，Glu為血糖，CRP為C反應蛋白。①與本組術前6 h比較，P＜0.05。②與本組術前即刻比較，P＜0.05。③與本組術后即刻比較，P＜0.05。④與本組術后12 h比較，P＜0.05。⑤與常規(guī)組同時刻比較，P＜0.05。

2.2 兩組術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間對比飲品組術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于常規(guī)組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 膽囊結石實施腹腔鏡下膽囊切除術71例術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間對比/（h，）

表2 膽囊結石實施腹腔鏡下膽囊切除術71例術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間對比/（h，）

2.3 兩組胃腸激素水平變化對比兩組術前6 h血清MTL、G-17 和SS 水平對比均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后12 h 血清MTL、G-17 和SS 水平均下降，本組內對比均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后12 h飲品組血清MTL、G-17和SS水平均高于常規(guī)組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 膽囊結石實施腹腔鏡下膽囊切除術71例胃腸激素水平變化對比/

表3 膽囊結石實施腹腔鏡下膽囊切除術71例胃腸激素水平變化對比/

注：MTL為胃動素，G-17為胃泌素-17，SS為生長抑素。

2.4 兩組術后3 d 內惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率對比兩組術前3 d 內惡心、嘔吐發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；飲品組腹脹發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 膽囊結石實施腹腔鏡下膽囊切除術71例術后3 d內惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率對比/例（%）

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比常規(guī)組術后有1例感染、1例出血，飲品組術后有1例出血，兩組均無膽瘺發(fā)生。常規(guī)組、飲品組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%（2/34）、2.70%（1/37），差異無統(tǒng)計學意義（校正χ2=0.01，P=0.940）。

3 討論

應激反應是指機體在受到創(chuàng)傷性刺激后所致的，以交感神經興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能增強為主要特點的非特異性防御反應，也是心理因素、疾病因素與外界因素聯(lián)系的重要環(huán)節(jié)［8］。在膽囊結石病人中，采用腹腔鏡手術治療相較于傳統(tǒng)開放手術治療可減輕創(chuàng)傷和應激反應，但如何進一步控制病人圍術期的應激反應仍是需要關注的問題［9］。此外，由于膽囊結石微創(chuàng)術中創(chuàng)傷、對周圍臟器的牽拉和麻醉藥物作用等，病人術后胃腸功能恢復慢，可影響術后康復鍛煉［10］。因此，臨床醫(yī)師應積極探討控制膽囊結石微創(chuàng)手術圍術期應激反應，促進術后胃腸功能恢復的可行方案。

Cor、Glu 和CRP 均是常見的應激反應指標，其中Cor 屬于人體腎上腺分泌的一種壓力激素，可提高Glu 水平，導致血壓升高，還可抑制免疫系統(tǒng)，在機體受到應激刺激后可在短時間內大量分泌，使得Glu 水平也顯著升高；CRP 主要由肝臟合成，在機體感染或組織受到創(chuàng)傷時可迅速合成，是機體受到傷害性刺激的重要反映指標［11-12］。因此在膽囊結石微創(chuàng)手術圍術期，控制Cor、Glu 和CRP 水平的變化幅度具有重要的意義。本研究中，常規(guī)組術前6 h、術前即刻、術后即刻、術后12 h 應激反應指標均逐漸升高，術后72 h 有所下降且仍高于術后即刻；飲品組術前即刻應激反應指標與術前6 h 相近，術后即刻、術后12 h 均升高，且術后72 h 下降至術前水平；兩組間對比發(fā)現(xiàn)飲品組術前即刻、術后即刻、術后12 h 和術后72 h 應激指標水平均低于常規(guī)組，表明術前口服碳水化合物有利于減輕膽囊結石微創(chuàng)手術圍術期的應激反應。在外科手術中，術前常規(guī)禁食禁飲不僅會消耗大量肝糖原儲備，影響代謝，還可導致術后機體對胰島素的敏感性下降，增加胰島素抵抗的發(fā)生概率。碳水化合物能及時為病人提供能量代謝的必需物質，滿足正常生理代謝的需求，還可促進胰島素的合成和分泌，增加機體對胰島素的敏感性。本研究采用手術前夜口服碳水化合物清飲料800 mL+手術前2 h 口服碳水化合物清飲料400 mL的方法對病人進行干預，能夠使病人機體做好能量儲備，避免術中饑餓所致的低血糖等不良事件。此外，有研究顯示，禁食與非禁食對機體的應激壓力不同，而長時間禁食可加重應激反應［13］。術前口服碳水化合物可避免長時間空腹，從而有助于減輕應激反應。張占華等［14］研究表明，手術可產生創(chuàng)傷應激反應，另有秦薇等［15］報道顯示，對胃腸道腫瘤病人予以術前口服碳水化合物可減輕圍術期應激反應，與本研究一致。

手術創(chuàng)傷可影響人體功能，從而可引發(fā)神經調節(jié)紊亂，增加胃腸功能紊亂的風險，而采取有效的措施促進術后胃腸功能恢復十分必要［16］。本研究中，飲品組術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于常規(guī)組，兩組術后12 h 血清MTL、G-17 和SS 水平均低于術前6 h，而飲品組均高于常規(guī)組，且飲品組術后3 d 內腹脹發(fā)生率低于常規(guī)組，提示術前口服碳水化合物有助于促進膽囊結石微創(chuàng)術后胃腸功能恢復。術前口服碳水化合物有助于保持胃部充盈，且該物質屬于清飲料并不會增加術中誤吸、嗆咳的風險，且碳水化合物口服還可促進胃腸道蠕動，增強胃腸動力，因而有助于促進術后胃腸道功能恢復［17］。張敏等［18］研究顯示，對婦科病人在腹腔鏡術前予以復方碳水化合物飲品口服可加快術后胃腸功能恢復，與本研究結果相符，提示術前口服碳水化合物的確可促進術后胃腸功能恢復。本研究顯示兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率相當，表明術前口服碳水化合物并不會影響術后并發(fā)癥的風險。

綜上所述，在膽囊結石微創(chuàng)手術前建議口服碳水化合物，不僅可減輕圍術期應激反應，還可促進術后胃腸功能，相較于常規(guī)禁食禁飲作用更佳，且不會影響術后并發(fā)癥，值得推廣使用。本研究的創(chuàng)新之處在于為膽囊結石病人提供了一種減輕圍術期應激反應、促進術后胃腸功能恢復且安全的干預方案，能夠為術后恢復創(chuàng)造有利條件。