呂培瑾，李書閱，蔣云書，董亮亮

呼吸機相關性肺炎（VAP）是呼吸重癥病人住院期間第二常見的感染［1］。機械通氣病人中VAP的發(fā)生率可能高達40%［2］。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種氣道炎性疾病，其特征在于持續(xù)的氣道癥狀和氣流受限［3］。COPD的自然病程特點是病情加重導致急性呼吸衰竭，這些因COPD病情加重而導致呼吸衰竭的病人多數(shù)可通過應用無創(chuàng)通氣進行治療，但也有相當一部分病人需要氣管插管和機械通氣［4］。研究表明，約6%～12%接受機械通氣的病人中，插管的根本原因是COPD 惡化［5］。在COPD 急性加重期中，盡管氣管插管可以挽救生命，但可能因VAP 的發(fā)展使病情變得復雜［6］。因此，需要了解插管COPD病人中導致VAP 的危險因素和病原體，以進行適當?shù)奈ｋU分層及制定合適預防策略。但是，目前在需要氣管插管和機械通氣的COPD 病人中，有關VAP 及其微生物學的報道較少［7］。本研究以本院近幾年收治的COPD急性加重期為研究對象，旨在探索COPD急性加重期VAP發(fā)生的預測指標及其微生物學特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016 年12 月至2019 年12 月聊城市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的COPD 急性加重期318例為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生VAP分為兩組。其中VAP組57例，男36例，女21例，年齡（66.9±5.5）歲，非VAP 組261 例，男168 例，女93 例，年齡（67.5±5.0）歲。COPD 急性加重期在臨床上被定義為呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，尤其是呼吸困難、咳嗽、咳痰和痰膿。所有COPD 加重并需要機械通氣＞48 h 的病人均符合本研究納入條件。排除入院時患有社區(qū)獲得性肺葉/支氣管肺炎和急性呼吸窘迫綜合征的病人、免疫缺陷病人以及留院48 h 后從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院的病人。本研究經(jīng)聊城市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準同意（2016 醫(yī)倫審第9 號），所有病人同意參加并簽署知情同意書。

1.2 研究方法記錄病人人口統(tǒng)計學基本信息及入院前使用皮質(zhì)類固醇情況，吸煙史、肺結核病史、當前COPD 加重癥狀的持續(xù)時間，過去90 d 使用抗生素、過去1 年因COPD 加重住院治療次數(shù)，入院時使用血管加壓藥情況、合并癥（如糖尿病、高血壓或慢性腎病等）以及需要再次插管的情況。

VAP 病人的臨床診斷標準是在機械通氣≥48 h后［8］：胸部X線片上出現(xiàn)新的或進行性浸潤（無其他明顯原因，如肺不張、栓塞或心力衰竭）和以下至少兩個指征：發(fā)熱＞38 ℃、白細胞增多（＞12×109/L）或白細胞減少癥（＜4.0×109/L）、化膿性分泌物、分離出病原微生物或需氧量增加。然后再將臨床診斷為VAP的病人行支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗（BAL）或非支氣管鏡下的BAL或氣管內(nèi)抽吸（ETA）獲取標本。通過革蘭染色涂片及鏡檢，并對這些標本進行培養(yǎng)，BAL 和ETA 中培養(yǎng)的陽性閾值分別為≥104CFU/mL 和≥105CFU/mL。采用K-B紙片擴散法進行藥敏試驗［9］。

急性生理與慢性健康評分（APACHE-2）［5］評分越高，病情越重。序貫器官衰竭評分（SOFA）［5］得分越高，預后越差。

1.3 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行。計量資料符合正態(tài)分布用表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，非正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位間距）表示，采用兩獨立樣本秩和檢驗。計數(shù)資料用例（%）進行表示，用χ2檢驗進行組間比較。采用多因素logistic 回歸分析COPD 急性加重期VAP的預測因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病人的基線臨床特征與非VAP 病人比較，VAP 病人COPD 持續(xù)時間、住院前惡化持續(xù)時間、APACHE-2 評分、入院時SOFA 評分顯著升高，因COPD 多次住院、肺結核病史、糖尿病、入院后再次插管、入院時使用血管加壓藥、過去90 d 使用抗生素比例顯著升高（P＜0.05）。見表1。

表1 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期318例的基線臨床特征

2.2 VAP 的預測因素分析多因素logistic 回歸分析結果示，因COPD多次住院、糖尿病、APACHE-2評分、入院時SOFA評分、入院后再次插管、過去90 d使用抗生素是COPD急性加重期VAP發(fā)生的重要預測因素。見表2。

表2 呼吸機相關性肺炎的多因素logistic回歸分析

2.3 與VAP相關的病原體57例VAP病人中，通過支氣管肺泡灌洗（BAL）和氣管內(nèi)抽吸（ETA）獲取標本的有26（45.6%）例、31（54.4%）例。其中有51（89.47%）例病人可以確定微生物學病因。57（100%）例BAL或ETA標本中均存在革蘭陰性菌。鮑曼不動桿菌是最常見的微生物（27例，47.3%），其次是肺炎克雷伯菌（18例，31.6%）、銅綠假單胞菌（3例，5.3%）和腸桿菌（3例，5.3%）。有6例（10.5%）病人培養(yǎng)物未見生長。所有病原體均有多重耐藥性，耐藥性比例見表3。

表3 與呼吸機相關性肺炎相關的病原體耐藥性比例

3 討論

VAP 的發(fā)生是重癥監(jiān)護過程中的嚴重事件，可能導致病人死亡［10］。目前臨床上已經(jīng)提出了預防VAP 發(fā)生的指南，但仍有大量病人出現(xiàn)VAP［11］。因此探究這些病人容易發(fā)生VAP的危險因素可能有助于這些病人的危險分層［12］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，因COPD 多次住院、糖尿病、APACHE-2 評分、入院時SOFA 評分、入院后再次插管、過去90 d 使用抗生素是需要機械通氣的COPD 病人VAP 發(fā)生的預測指標。其他研究也報道了再次插管與VAP 發(fā)生的關聯(lián)［13］。有研究報道［14］，肺結核病史與VAP 之間存在關聯(lián)，認為潛在的結構性肺部疾病是肺結核的后遺癥，增加了VAP 發(fā)生的傾向。本研究結果發(fā)現(xiàn)肺結核病史并不是COPD急性加重期VAP發(fā)生的獨立預測因子，這可能是因為之前的這些研究均包括因各種原因?qū)е潞粑ソ叨枰獧C械通氣的病人，而不是主要關注COPD病人。Tsakiridou等［15］人也報道了COPD病人先前使用抗生素、再次插管和存在糖尿病是VAP 的危險因素。在該研究中VAP 發(fā)生率為60%，遠高于本研究的發(fā)生率（17.9%），這可能是由于使用了不同的診斷標準和呼吸采樣的方法。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌是COPD 急性加重期VAP 最常見的分離株。在全球范圍內(nèi)［16］，VAP 病人中常見的分離菌包括銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌，而老年VAP病人中檢出病原菌的前3位為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，腸桿菌屬的檢出率較低［17］。本研究銅綠假單胞菌檢出率較低，這可能是因為不同醫(yī)院用藥習慣、VAP 病人的病情及醫(yī)護人員水平等存在差異，造成VAP 銅綠假單胞菌的耐藥性不同［18］。有研究表明，ICU 科室中銅綠假單胞菌對抗生素的耐藥性從強到弱依次為氨曲南＞頭孢他啶＞環(huán)丙沙星＞亞胺培南=舒巴坦＞阿米卡星［19］，我院對銅綠假單胞菌VAP 的經(jīng)驗用藥首選哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星，而本研究中也發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對阿米卡星敏感，因此可能造成銅綠假單胞菌的分離率較低。此外，近年來發(fā)現(xiàn)［20］，包括鮑曼不動桿菌在內(nèi)的多重耐藥性革蘭陰性病原體已經(jīng)成為呼吸重癥病人的主要威脅。本研究結果發(fā)現(xiàn)，分離的病原體均為具有多重耐藥性的革蘭陰性桿菌。其中鮑曼不動桿菌的分離株均對阿米卡星、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星和哌拉西林他唑巴坦具有抗性。因此，應該通過嚴格的抗生素管理等措施有效控制多重耐藥菌的產(chǎn)生。

本研究的局限性在于本次研究為單中心臨床研究。今后應進一步開展多中心臨床研究，納入更多樣本量，以增加樣本的代表性。

4 結論

本研究表明，因COPD 多次住院、糖尿病、APACHE-2 評分、入院時SOFA 評分、入院后再次插管、過去90 d 使用抗生素是COPD 急性加重期VAP發(fā)生的獨立預測因子。鮑曼不動桿菌是引起COPD急性加重期VAP 的最常見病原體，VAP 的抗菌治療應覆蓋具有多重耐藥性的革蘭陰性桿菌。這些數(shù)據(jù)可能為臨床上針對機械通氣COPD 急性加重期制定預防VAP的發(fā)生提供理論依據(jù)。