賴婭莉，劉信東，段海宇

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床常見以神經(jīng)功能缺損癥狀為主的心血管疾病綜合征，近來我國ACI呈逐年增加趨勢，致殘率和病死率較高，嚴重影響病人生命安全及生存質(zhì)量［1-2］。神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）是一種Ⅲ型絲狀蛋白，主要表達于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形膠質(zhì)細胞，可參與細胞骨架構(gòu)成并維持其張力強度，是近來新發(fā)現(xiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病血清標志物［3-4］。泛素羧基端水解酶L1（ubiquitin carboxy-terminal hydrolase L1，UCH-LI）是一種在神經(jīng)元胞體中大量存在的蛋白，同時具有泛素化及泛素連接酶活性，與缺血性腦卒中、腦損傷等神經(jīng)退化性疾病密切相關(guān)［5-6］。研究發(fā)現(xiàn)，ACI病人血清GFAP、UCH-L1 水平對病人神經(jīng)缺損程度具有一定診斷價值，可能與ACI病人療效評估及預(yù)后有關(guān)，但報道結(jié)果不一，其診斷價值有待進一步確認［7］。本研究旨在探究血清GFAP、UCH-L1 水平ACI 病人病情嚴重程度及預(yù)后的關(guān)系，以期為ACI 早期診斷及預(yù)后評估提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015 年6 月至2019 年2 月核工業(yè)四一六醫(yī)院收治的ACI 病人136 例，納入標準：（1）均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中關(guān)于ACI 的診斷標準［8］，且均經(jīng)頭部MRI 確診；（2）均為首次發(fā)病，且在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后24 h 內(nèi)就診；（3）年齡35～80歲；（4）病人知情同意且可配合調(diào)查研究者。排除標準：（1）有嚴重心、肺、肝、腎等器官功能障礙者；（2）孕婦及哺乳期婦女；（3）合并造血系統(tǒng)及其他傳染性疾病者；（4）合并腦腫瘤、帕金森病、腦外傷等疾病者等。根據(jù)美國國立衛(wèi)生院研究卒中表（national institutes of health study stroke，NIHSS）評分分為輕度組（＜5 分）57 例，中度組（5-15分）43 例，年齡（63.47±6.91）歲，男性25 例，女性18例；重度組（＞15 分）36 例。另匹配同期門診健康體檢者60例為對照組，納入標準：（1）無既往重大中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；（2）無腦血管疾病后遺癥；（3）匹配年齡、性別同期在本院體檢中心健康者。排除標準同ACI 病人。四組受試者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 急性腦梗死136例與健康體檢者60例一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用問卷調(diào)查及病歷采集等方式收集所有受試者臨床資料，包括年齡、性別、既往病史、高血壓、糖尿病、抽煙、喝酒等一般情況。采用NIHSS評分評估所有ACI病人病情嚴重程度，＜5 分為輕度神經(jīng)功能缺損，5～15 分為中度神經(jīng)功能缺損，＞15 分為重度神經(jīng)功能缺損，NIHSS 評分越高表示病情越嚴重。

1.2.2 實驗室指標檢測 采集所有病人清晨空腹外周靜脈血2 mL，3 000 r/min（有效離心半徑5.5 cm）離心10 min，留取上清。采用日立7600 全自動生化儀檢測血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平；采用Accu-CHEK Performa 卓越型血糖儀（羅氏）檢測空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）水平；采用免疫比濁法檢測血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.2.3 血清GFAP、UCH-L1水平檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELLSA）檢測血清GFAP（試劑盒貨號：ab223867，英國Abcam）、UCH-L1（試劑盒貨號：ab244190，英國Abcam）水平，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.4 隨訪 采用電話或門診等方式對病人治療后進行90 d 隨訪，根據(jù)改良Rankin 量表（mRS）評分分為預(yù)后良好組（0～2 分，n=72）與預(yù)后不良組（3～6分，n=64）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗；偏正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，兩兩比較采用Mann-Whiteney 秩和檢驗，多組比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗，進一步兩兩比較采用非Dunn非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用Spearman 法分析血清GFAP、UCH-L1 水平與NIHSS 評分的相關(guān)性；采用logistic 多重回歸分析影響ACI 病人不良預(yù)后的影響因素。繪制受試者工作特性曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析血清GFAP、UCHL1 水平與NIHSS 評分對ACI 病人不良預(yù)后的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACI病人與對照組NIHSS 評分及血清GFAP、UCH-L1 水平比較與對照組比較，輕、中、重度組ACI病人NIHSS評分、血清GFAP、UCH-L1水平均依次增加（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 急性腦梗死136例與健康體檢者60例NIHSS評分、血清GFAP、UCH-L1水平比較

2.2 ACI 病人血清GFAP、UCH-L1 水平與NIHSS評分的相關(guān)性Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ACI 病人血清GFAP、UCH-L1 水平與NIHSS 評分均呈正相關(guān)（rs=0.43、0.41，P＜0.05）。詳見圖1。

圖1 ACI病人血清GFAP（圖A）、UCH-L1（圖B）水平與NIHSS評分的相關(guān)性

2.3 影響ACI 病人預(yù)后的單因素分析 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組ACI病人性別、抽煙、喝酒、糖尿病、高血壓比例、血清TC、TG、HDL-C 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組年齡、NIHSS 評分、血清FBG、CPR、GFAP、UCH-L1 水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 影響ACI病人預(yù)后的單因素分析

2.4 影響ACI 病人預(yù)后的多因素logistic 回歸分析以ACI 病人預(yù)后結(jié)局為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義指標為自變量，進行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，NIHSS評分、血清GFAP、UCH-L1 水平高均是影響ACI 病人不良預(yù)后的危險因素（P＜0.05），詳見表4。

表4 影響ACI病人預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.5 NIHSS評分、血清GFAP、UCH-L1水平對ACI不良預(yù)后的預(yù)測價值分析以NIHSS 評分、血清GFAP、UCH-L1 水平預(yù)測ACI 不良預(yù)后的AUC 分別 為0.719（95%CI：0.634～0.805）、0.621（95%CI：0.524～0.717）和0.913（95%CI：0.864～0.961），截斷值分別為0.08 μg/L、0.10 μg/L、10.95分，靈敏度分別為84.40%、75.00%、79.70%，特異度分別為54.20%、58.30%、91.70%。三者聯(lián)合檢測的AUC 為0.953（95%CI：0.919～0.988），靈敏度及特異度分別為82.80%、97.20%，顯著優(yōu)于單獨檢測。見圖2。

圖2 NIHSS評分、血清GFAP、UCH-L1水平預(yù)測ACI不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

ACI 是一種臨床常見影響病人神經(jīng)功能的疾病，發(fā)病快、病情兇險、致死率和致殘率高，因此檢測有效生物標志物，早發(fā)現(xiàn)、早治療對病人預(yù)后至關(guān)重要［9］。星形膠質(zhì)細胞約占人腦總細胞的40%，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要組成成分之一［10］。GFAP 是星形膠質(zhì)細胞活化及特異性標志物［11］。研究表明，腦卒中、ACI 及腦膜腦脊髓炎等疾病發(fā)生后可刺激GFAP 大量合成，血清GFAP 水平升高可為腦損傷早期診斷提供有價值參考［12-13］。周靜等［14］研究報道，腦卒中病人血清GFAP 水平顯著高于對照組，死亡者高于存活者，且血清GFAP 水平與腦卒中病人腦梗死體積及腦損傷程度呈正相關(guān)。UCH-L1 又稱蛋白基因產(chǎn)物9.5，在神經(jīng)元中高度表達，且分子量僅24 000，神經(jīng)元損傷后可釋放入血且穩(wěn)定存在，便于檢測［15］。李娜等［16］研究報道，血清GFAP、UCH-L1水平在腦梗死病人發(fā)病早期隨神經(jīng)功能缺損嚴重程度而升高，但對ACI病人早期診斷價值不高，有待進一步探究。馮佳梁等［17］研究報道，ACI 病人血清hs-CRP、GFAP、UCH-L1 水平均高于對照組，且與病人神經(jīng)功能缺損程度、梗死面積均呈正相關(guān)，對ACI診斷價值較高。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，輕、中、重度組ACI 病人NIHSS 評分、血清GFAP、UCH-L1 水平均依次增加，且ACI 病人血清GFAP、UCH-L1 水平與NIHSS 評分均呈正相關(guān)，提示血清GFAP、UCH-L1 水平升高與ACI 疾病嚴重程度及神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組年齡、NIHSS 評分、FBG、血清CPR、GFAP、UCH-L1 水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因可能為ACI病人隨年齡增長，機體功能逐漸減弱，尤其存在基礎(chǔ)性疾病病人，血糖升高可加重腦組織損傷，擴大腦梗死面積，增加CRP 等炎性指標、腦損傷標志性物GFAP、UCH-L1 入血水平等。進一步多元logistic 回歸結(jié)果顯示，NIHSS 評分、血清GFAP、UCH-L1 水平高均是影響ACI 病人不良預(yù)后的危險因素，NIHSS評分可有效評估病人疾病嚴重程度，且與血清GFAP、UCH-L1 水平呈正相關(guān)，提示血清GFAP、UCH-L1水平可能與ACI病人預(yù)后有關(guān)，有潛力成為ACI不良預(yù)后評估的生物標志分子。

Mahan 等［18］研究報道，GFAP 對創(chuàng)傷病人頭部CT陽性的預(yù)測價值優(yōu)于S100鈣結(jié)合蛋白B（S100B）和UCH-L1。Frankel 等［19］研究報道，血清GFAP、UCH-L1水平與中、重度急性創(chuàng)傷性腦損傷后6個月預(yù)后獨立相關(guān)，其中GFAP 預(yù)測價值較高。本研究ROC 結(jié)果顯示，NIHSS 評分、血清GFAP、UCH-L1 水平預(yù)測ACI 不良預(yù)后的AUC 分別為0.719、0.621 和0.913，截斷值的分別為0.08 μg/L、0.10 μg/L、10.95分，靈敏度分別為84.40%、75.00%、79.70%，特異度分別為54.20%、58.30%、91.70%。三者聯(lián)合檢測的AUC 為0.953，靈敏度及特異度分別為82.80%、97.20%，提示血清GFAP、UCH-L1 水平單獨檢測預(yù)測ACI 不良預(yù)后的價值不足，聯(lián)合NIHSS 評分可顯著提高靈敏度及特異度，可能更具有臨床價值。

綜上所述，血清GFAP、UCH-L1水平升高與ACI病人病情嚴重程度增加呈正相關(guān)，是影響ACI 病人不良預(yù)后的獨立危險因素，聯(lián)合NIHSS 評分對ACI不良預(yù)后評估價值較高，具有一定臨床參考價值。但由于本研究樣本量少、樣本選擇范圍局限，存在不足；另ACI 發(fā)病機制復(fù)雜，影響因素眾多，血清GFAP、UCH-L1 水平與ACI 的關(guān)系仍需要進一步研究證實。