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        靜脈+吸入麻醉減輕乳腺癌改良根治術(shù)病人的免疫抑制及神經(jīng)損傷

        2022-04-04 07:09:10李斌姜義于奇
        安徽醫(yī)藥 2022年4期
        關(guān)鍵詞:乳腺癌差異手術(shù)

        李斌,姜義,于奇

        乳腺癌是臨床常見女性惡性腫瘤,早中期可通過手術(shù)治療達到清除腫瘤病灶的目的,其中乳腺癌改良根治術(shù)具有可靠療效[1-2]。但手術(shù)屬于有創(chuàng)性治療手段,可產(chǎn)生嚴重應(yīng)激反應(yīng),誘發(fā)免疫抑制,增加術(shù)后感染風險[3]。同時,研究表明,術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是全身麻醉后嚴重并發(fā)癥之一,顯著延緩術(shù)后康復進程,降低病人生活質(zhì)量[4]。故選擇合理、可靠麻醉方式抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要。目前,全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉是臨床常見全身麻醉方式,前者僅憑借靜脈麻醉藥物維持麻醉深度,后者則是聯(lián)合靜脈麻醉藥物與吸入麻醉藥物共同維持麻醉效果[5]。關(guān)于兩者在乳腺癌改良根治術(shù)中對病人免疫功能及神經(jīng)損傷影響的研究較少。為此,本研究嘗試探究靜吸復合麻醉對乳腺癌改良根治術(shù)病人免疫抑制及血清β淀粉樣蛋白-42(Aβ-42)/tau蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平的影響,旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持?,F(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料選取遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團阜新礦總醫(yī)院2016 年5 月至2019 年9 月收治的乳腺癌病人106 例作為研究對象,采用電腦自動生成隨機數(shù)字表,分為對照組、觀察組,各53 例。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病理類型、發(fā)病位置、臨床分期、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級等一般資料相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1,病人或其近親屬知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

        表1 乳腺癌病人106例一般資料

        1.2 樣本量估算本研究屬非注冊性臨床試驗,樣本量計算采用簡便方式:本研究的最重要觀測指標為免疫抑制情況,以CD3+指標術(shù)后12 h 數(shù)據(jù)(此為觀測免疫抑制的最關(guān)鍵時點)代表之。據(jù)此按計量資料成組研究設(shè)計。估算公式來自孫振球主編的研究生教材《醫(yī)學統(tǒng)計學》[6]。根據(jù)預研究和臨床實踐,CD3+指標術(shù)后12 h 數(shù)據(jù)水平兩組均數(shù)差約5~7(取最小5),樣本標準差S 約6~7 間(取最大7)。據(jù)此計算得各組樣本量為42。考慮到樣本來源廣泛,放大20%至50例,實際各組納入53例。

        1.3 納排標準納入標準:均經(jīng)影像學、病理檢查確診為乳腺癌;均具備改良根治術(shù)指征與適應(yīng)證;ASA 分級Ⅰ~Ⅲ級;術(shù)前未接受相關(guān)放化療治療;術(shù)前半年無全身麻醉史;臨床資料完整;病人及近親屬均知情本研究,自愿簽訂知情同意書。

        排除標準:伴有嚴重自身免疫性疾病者;存在全身感染性疾病者;合并內(nèi)分泌代謝性疾病者;存在其他惡性腫瘤者;心肝腎等全身其他系統(tǒng)功能異常者;對本研究相關(guān)麻醉藥物過敏者;痛覺異常者;無法進行手術(shù)治療者;既往存在乳腺手術(shù)史者。

        1.4 麻醉方法兩組均行乳腺癌改良根治術(shù)。

        對照組:采取全憑靜脈麻醉,麻醉誘導:靜脈注射2 mg/kg 丙泊酚(德國費森尤斯卡比股份有限公司,批號J20160089,進口藥品注冊證號H20150655,規(guī)格20 mL∶0.2 g);0.1 mg/kg 咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號H20031037,批次MZ200105,規(guī)格2 mL∶2 mg);3 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批號H42022076,批次01D07021,規(guī)格2 mL∶0.1 mg);0.15 mg/kg 維庫溴銨(山西普德藥業(yè)有限公司,批號H20063122,批次18080101)。完成麻醉誘導后置入氣管導管,行機械通氣,術(shù)中維持麻醉選擇微泵靜脈持續(xù)輸注芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1、靶控輸注丙泊酚2.5~3.5 mg/L,保證腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在45~55之間,根據(jù)BIS調(diào)整丙泊酚輸注量,間斷性追加維庫溴銨維持肌松,于手術(shù)結(jié)束前30 min停止給芬太尼、維庫溴銨,縫皮時停止給丙泊酚。

        觀察組:采取靜吸復合麻醉,麻醉誘導同對照組,術(shù)中維持麻醉除給予丙泊酚外,同時采取七氟醚(魯南貝特制藥有限公司,批號H20080681,批次21082331)1%~2%吸入麻醉,保證BIS 維持在45~55之間,根據(jù)BIS調(diào)整丙泊酚靶控輸注量,間斷性追加維庫溴銨維持肌松,于手術(shù)結(jié)束前30 min 停止給芬太尼、維庫溴銨,縫皮時停止給丙泊酚。兩組術(shù)后均行自控鎮(zhèn)痛(PICA),將0.5 mg/kg地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司,批號H20080329,批次21081221,規(guī)格1 mL∶5 mg)+100 mL生理鹽水注入鎮(zhèn)痛泵,背景輸注速率:2 mL/h,單次泵注藥量為0.5 mL,鎖定時間15 min,手術(shù)結(jié)束前20 min 靜脈注射2.5 mg 地佐辛,手術(shù)結(jié)束即可接PICA鎮(zhèn)痛泵,48 h持續(xù)輸注。

        檢測方法:于兩組麻醉前、術(shù)后12 h、24 h、48 h采集肘靜脈血4 mL,其中2 mL采用索尼生物科技有限公司的流式細胞儀(型號為SP6800Z 型)檢測CD3+、CD4+、CD8+水平;剩余2 mL 離心處理,離心速率為2 500 min,離心時間為10 min,離心半徑為4 cm,取上清液,保存于-80 ℃條件下待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Aβ-42、tau、NSE、BDNF 水平,并計算Aβ-42/tau,試劑盒購自美國貝克曼庫爾特公司,所有操作步驟嚴格遵循試劑盒說明書。

        1.5 觀察指標(1)兩組麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、切皮時(T2)、腋窩淋巴清掃時(T3)、術(shù)畢(T4)血流動力學。(2)兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h 鎮(zhèn)痛效果,采用視覺模擬評分法(VAS)判定,0~10 分,分值越低,提示鎮(zhèn)痛效果越好。(3)兩組麻醉前、術(shù)后12 h、24 h、48 h免疫抑制情況,包括CD3+、CD4+、CD8+。(4)兩組麻醉前、術(shù)后12 h、24 h、48 h 血清Aβ-42/tau、NSE、BDNF 水平。(5)兩組麻醉前、術(shù)后12 h、24 h、48 h 認知功能,采用簡易智力精神狀態(tài)量表(MMSE)判定,總分0~30分,分值越高,認知功能越好。(6)兩組蘇醒質(zhì)量,包括自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間。

        1.6 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0 進行研究資料分析。觀測資料中的計量數(shù)據(jù),均通過正態(tài)性檢驗,以描述。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗。重復觀測資料則行重復測量方差分析(球檢驗校正為HF 法,統(tǒng)計量為F)+兩兩組間比較LSD-t檢驗+兩兩組內(nèi)(時間維度)比較差值t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述。組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗。統(tǒng)計推斷的檢驗水準α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組血流動力學資料比較整體比較知:各指標組間差異、交互作用均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩兩精細比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析:兩組T0時MAP、HR相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組T1~T4時MAP、HR波動幅度相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

        表2 乳腺癌病人106例血流動力學比較/

        表2 乳腺癌病人106例血流動力學比較/

        注:整體分析為兩因素重復測量方差分析,資料球型性校正采用HF 系數(shù)法,組內(nèi)(時間維度)精細比較為差值t 檢驗,組間精細比較為LSD-t檢驗。①與同組T0 時間點比較P<α',α'為Bonferroni 校正后的檢驗水準=0.05/4=0.013,4為時間維度上精細比較的次數(shù)。

        2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果資料比較整體比較知:各指標組間差異、時間差異均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析:觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h VAS評分低于對照組(P<0.05),見表3。

        表3 乳腺癌病人106例鎮(zhèn)痛效果比較

        2.3 兩組免疫抑制情況比較整體比較知:各指標組間差異、時間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析:麻醉前,兩組CD3+、CD4+、CD8+相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h CD3+、CD4+高于對照組,CD8+低于對照組(P<0.05),見表4。

        表4 乳腺癌病人106例免疫抑制情況比較/

        表4 乳腺癌病人106例免疫抑制情況比較/

        注:整體分析為兩因素重復測量方差分析,資料球型性校正采用HF系數(shù)法,組間精細比較為LSD-t檢驗。①與同組麻醉前比較,P<α',α'為Bonferroni 校正后的檢驗水準=0.05/3=0.017,3 為時間維度上精細比較的次數(shù)。②與對照組同時點比較,P<0.05。

        2.4 兩組血清Aβ-42/tau、NSE、BDNF 水平比較整體比較知:各指標組間差異、時間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析:麻醉前,兩組血清Aβ-42/tau、NSE、BDNF 相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h血清Aβ-42/tau、BDNF水平高于對照組,NSE水平低于對照組(P<0.05),見表5。

        表5 乳腺癌病人106例血清Aβ-42/tau、NSE、BDNF水平比較/

        表5 乳腺癌病人106例血清Aβ-42/tau、NSE、BDNF水平比較/

        注:整體分析為兩因素重復測量方差分析,資料球型性校正采用HF系數(shù)法,組間精細比較為LSD-t檢驗。①與同組麻醉前比較,P<α',α'為Bonferroni校正后的檢驗水準=0.05/3=0.017,3 為時間維度上精細比較的次數(shù)。②與對照組同時點比較,P<0.05。

        2.5 兩組認知功能整體比較可知,各指標組間差異、時間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析:麻醉前,兩組MMSE 評分相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h MMSE 評分高于對照組(P<0.05),見表6。

        表6 乳腺癌病人106例認知功能比較

        2.6 兩組蘇醒質(zhì)量觀察組自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間短于對照組(P<0.05),見表7。

        表7 乳腺癌病人106例蘇醒質(zhì)量比較/(min,)

        表7 乳腺癌病人106例蘇醒質(zhì)量比較/(min,)

        3 討論

        流行病學調(diào)查證實,乳腺癌在所有女性惡性腫瘤發(fā)病率與病死率中居于首位,且發(fā)病群體呈現(xiàn)年輕化趨勢,嚴重威脅女性生命安全[7-8]。乳腺癌改良根治術(shù)是臨床治療早中期乳腺癌病人主要手段,療效良好,可有效延長病人生存期,提高生存質(zhì)量[9-10]。但臨床實踐表明,麻醉方式的選取對手術(shù)效果和安全性具有明顯影響[11]。因此,積極探索合理、可靠的麻醉方式成為臨床重要研究方向。

        全憑靜脈麻醉是臨床常用氣管插管全身麻醉方法之一,主要是通過靜脈注射或靶控輸注麻醉藥物達到維持手術(shù)所需麻醉深度的目的,具有起效迅速、誘導過程刺激性小、使用方法簡單等優(yōu)勢,且能取得良好麻醉效果[12]。但有文獻指出,僅采取全憑靜脈麻醉可增加麻醉藥物用量,導致術(shù)后蘇醒時間延長、并發(fā)癥風險增加[13]。本研究發(fā)現(xiàn),靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉在維持血流動力學穩(wěn)定方面效果相當,而靜吸復合麻醉能取得更為可靠鎮(zhèn)痛效果,且蘇醒質(zhì)量較高。靜吸復合麻醉在靜脈注射麻醉藥物的同時,給予七氟醚進行吸入麻醉,對藥物流量控制性較強,可在合理劑量范圍內(nèi)維持適當麻醉深度,從而減少靜脈麻醉藥物用量,促進術(shù)后蘇醒[14]。同時,七氟醚具有麻醉起效迅速、血/氣分布系數(shù)較低、最低肺泡有效濃度小等特點,不僅具有可靠鎮(zhèn)靜作用,還能加強非去極化肌松劑的肌松作用、強化鎮(zhèn)痛效果,且有利于維持血流動力學穩(wěn)定[15]。因此,靜吸復合麻醉應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)中可取得更為顯著的麻醉效果。

        臨床研究表明,手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)對機體細胞免疫功能影響較大,能明顯降低機體免疫功能,同時多種麻醉藥物會對機體自然殺傷細胞活性、粒細胞黏附、趨化、吞噬等多種免疫細胞功能產(chǎn)生不同程度抑制作用,從而進一步影響免疫功能,故免疫抑制情況是反映手術(shù)麻醉方法是否合理的最重要客觀指標[16]。CD3+、CD4+、CD8+是T 淋巴細胞主要效應(yīng)細胞,其中CD3+、CD4+可促進淋巴細胞分化,激活細胞免疫反應(yīng),從而增強機體免疫功能,CD8+具有抑制抗體生成作用,過多表達則產(chǎn)生免疫抑制現(xiàn)象[17]。王貴、楊雪芬[18]研究表明,在相同麻醉深度下,乳腺癌改良根治術(shù)病人應(yīng)用靜吸復合麻醉可減輕免疫抑制程度,與本研究結(jié)果相符。推測是由于靜吸復合麻醉過程中實施七氟醚吸入麻醉,一方面能通過抑制中性粒細胞聚集、減少腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6 釋放,控制并降低機體炎癥應(yīng)激反應(yīng),從而減輕對機體免疫功能的干擾,另一方面可減少靜脈麻醉藥物使用劑量,降低麻醉藥物對機體免疫功能的抑制作用,減輕免疫抑制程度,還有助于降低術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風險,促進術(shù)后恢復[19]。但凌晨等[20]觀點認為,全憑靜脈麻醉更能減輕免疫抑制,與本研究結(jié)果不一致,可能與手術(shù)方法不同、納入對象個體差異等因素有關(guān)。

        POCD 屬于全身麻醉術(shù)后嚴重并發(fā)癥,發(fā)生機制尚未完全明確,臨床普遍認為與手術(shù)操作刺激、術(shù)中麻醉用藥、全身應(yīng)激反應(yīng)、機體內(nèi)環(huán)境紊亂等多種因素相關(guān)。相關(guān)報道指出,血清Aβ-42/tau濃度比值與認知功能關(guān)聯(lián)緊密,其比值增加可反映出神經(jīng)功能增強[21]。BDNF 是一種腦內(nèi)神經(jīng)蛋白,在維持神經(jīng)系統(tǒng)正常生理功能、促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、抑制神經(jīng)元凋亡方面具有重要作用,其血清水平可反映神經(jīng)病理狀態(tài)[22]。NSE 是神經(jīng)損傷的重要標志物,在神經(jīng)系統(tǒng)損傷后呈現(xiàn)異常升高狀態(tài)[23]。本研究證實,靜吸復合麻醉能減輕神經(jīng)損傷,促進認知功能恢復。全憑靜脈麻醉僅可阻斷大腦皮質(zhì)投射系統(tǒng),難以抑制手術(shù)創(chuàng)傷性刺激的中樞性傳導,導致術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)加劇,增加神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度,最終影響認知功能恢復。而靜吸復合麻醉中加入七氟醚吸入麻醉可減少創(chuàng)傷性刺激的中樞傳入,減輕機體應(yīng)激反應(yīng),為術(shù)后認知功能恢復創(chuàng)造良好條件。

        綜上可知,靜吸復合麻醉應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)病人可維持血流動力學穩(wěn)定,能減輕免疫抑制及認知損傷,促進認知功能恢復,且鎮(zhèn)痛效果及蘇醒質(zhì)量較好。但本研究屬于單中心研究,且未詳細探究免疫抑制與POCD 之間的關(guān)系,需進一步采取多中心的研究獲取更為可靠的數(shù)據(jù)支持。

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