周祿科

經導管肝動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolization，TACE）已逐步成為無法接受手術切除的原發(fā)性肝癌（簡稱“肝癌”）病人的主要治療手段。由于肝臟惡性腫瘤病人往往伴隨癌細胞種植性轉移和切除不徹底等風險，且肝臟豐富的血供可為殘留的腫瘤細胞提高豐富的營養(yǎng)，因此術后仍需配合藥物治療［1-2］。重組人血管內皮抑素，通過抑制血管新生而阻斷腫瘤細胞的營養(yǎng)供應，有效改善中晚期肝癌病人的預后［3］。干擾素誘導跨膜蛋白3（IFITM3）可在肝癌中高表達，通過誘導上皮細胞間質轉化而增加癌癥侵襲潛能，從而增加腫瘤復發(fā)風險和降低術后生存率，其水平變化與術后肝內腫瘤復發(fā)密切關聯［4］。微小RNA（miRNA）是參與腫瘤發(fā)生、發(fā)展的高度保守性非編碼單鏈RNA，已有研究表明肝癌細胞中大量的miRNA 在病人體內異常表達，如miR-122、miR-21 均能調控血管新生、腫瘤發(fā)展，可通過病人血清水平的變化判斷腫瘤病情［5-6］。因此本研究將以miRNA、IFITM3 為指標，進一步評估TACE 術聯合重組人血管內皮抑素靜脈注射治療對肝癌病人的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取德陽市人民醫(yī)院于2014 年8月至2016 年10 月收治的90 例肝癌病人，依據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45 例，年齡范圍40～75 歲，男62 例，女28 例。兩組病人入組前的基線資料（見表1）具有可比性（P＞0.05）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 肝癌病人90例基線資料比較

納入標準：①所有病人經影像學診斷均符合原發(fā)性肝癌診斷標準，且經術后病理學確診［7］；②病人預計生存期超過3 個月，剩余肝體積超過40%標準肝體積，未發(fā)生肝內、外轉移，鄰近組織器官侵犯，病灶單發(fā)或多發(fā)，但少于3個；③入組前一個月內未接受過其他相關抗腫瘤治療，無手術、麻醉禁忌證。

排除標準：①彌漫性肝癌者，合并肝性腦病、肝炎者；②肝內多發(fā)轉移者，嚴重黃疸、大量腹水者；③伴隨感染性疾病者，嚴重免疫功能抑制者，妊娠或哺乳期婦女，對生物制劑有過敏史者。

1.2 治療方法兩組病人治療前均進行綜合評估，包括行為狀態(tài)評分、血液生化、血常規(guī)等。隨后開展腹腔鏡肝切除術（LLR）。

肝切除術后2周兩組病人均行TACE術，1%利多卡因（10～20 mL）局麻起效后，均采用Seldinger技術進行右側股動脈穿刺術，采用4F或5F導管選擇性插入肝總動脈，盡量避免損傷正常肝臟，經腹腔動脈以及腸系膜上動脈造影，明確腫瘤分布、大小、血流等信息，并在X線指導下插入肝臟供血動脈。常規(guī)肝動脈化療，評估病人腫瘤情況，通過導管注藥，氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號H31020593，規(guī)格10 mL/0.25 g）1～1.25 g、絲裂霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批號H33020786）10～14 mg，吡柔比星（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，批號H10930106）50～60 mg，超液態(tài)碘油10～20 mL，按照病人體表面積、肝腎功能以及疾病進展對劑量進行個性化調整。觀察組病人聯合使用重組人血管內皮抑制素注射液（恩度，山東先聲生物制藥有限公司，批號S20050088，規(guī)格15 mg/3 mL），將恩度溶于生理鹽水（15 mg∶500 mL），緩慢滴注，每次滴注時間約3.5 h，1次/日，連續(xù)用藥14 d后可休息1周，并進入下個治療周期，連續(xù)治療2個周期即可。兩組病人術后均隨訪3年。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 病人從手術結束開始隨訪3 年，最后1例入組病人隨訪截止時間為2019年10月，兩組病人治療、隨訪期間每個月電話隨訪1 次，每6 個月門診隨訪1 次，開展血常規(guī)、肝功能、增強CT、腹部彩超、AFP 等檢查，針對乙肝病人則需檢測HBVDNA，并指導病人服用抗病毒藥物。并記錄3 年復發(fā)情況，無進展生存時間（PFS）、不良反應發(fā)生情況，以及生存曲線。

1.3.2 血清微小RNA水平以及IFITM3、血管內皮生長因子（VEGF）水平檢測 分別于術前、術后2 個月采集病人空腹外周靜脈血10 mL，待自然凝固，3 000r/min、20 min 離心，取上清液，使用熒光定量PCR 擴增儀（ABI 公司）并按照Taqman 探針試劑盒的要求，以U6 作為內參基因，檢測miR-106b、miR-181、miR-216、miR-222 以及miR-224 相對表達量。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）法檢測血清IFITM3 水平以及VEGF水平，檢測試劑盒購自于Sigma公司。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數據均采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，以表示，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier 法進行生存分析，并繪制生存曲線。P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較隨訪3 年至2019 年10 月底，無失訪情況，觀察組、對照組病人中位生存時間分別為42.24 個月、27.63 個月，95%CI分別為33.47～53.27、22.64～31.83，3 年病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體數據見表2。兩條生存曲線差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1。

表2 肝癌病人90例臨床療效指標比較/例（%）

圖1 原發(fā)性肝癌病人的Kaplan Meier生存曲線

2.2 兩組病人血清微小RNA 水平比較治療后兩組病人血清miR-21 水平顯著降低，而miR-122 顯著增加，且兩組血清微小RNA 水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 肝癌病人90例微小RNA水平比較/

表3 肝癌病人90例微小RNA水平比較/

2.3 兩組病人血清IFITM3 以及VEGF 水平比較治療后，兩組病人血清IFITM3、VEGF 水平均顯著降低，其中觀察組病人血清IFITM3、VEGF 水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 肝癌病人90例血清IFITM3以及VEGF比較/

表4 肝癌病人90例血清IFITM3以及VEGF比較/

注：IFITM3為干擾素誘導跨膜蛋白3，VEGF為血管內皮生長因子。

2.4 不良反應發(fā)生情況比較治療期間，觀察組不良反應發(fā)生率35.56%，與對照組37.78%相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

肝癌早期容易被忽視，一旦發(fā)現則已發(fā)展至中晚期，出現肝性腦病、肝區(qū)疼痛、肝腫大等臨床病癥［8-9］。針對早期、中期病人，手術切除是主要治療方案，但研究發(fā)現肝臟豐富的血供可為殘留的腫瘤細胞提高豐富的氧氣、營養(yǎng)，增加了術后復發(fā)風險，因此術后通過化療徹底殺滅殘留腫瘤細胞已成為臨床研究方向。LLR 是近年發(fā)展起來的肝癌微創(chuàng)療法，可作為原發(fā)性肝癌、中小型肝轉移的標準術式［10］，TACE 具有創(chuàng)傷小、針對性強等優(yōu)點，在原發(fā)性肝癌的治療中廣泛應用。恩度屬于大腸桿菌工程菌發(fā)酵產品，通過抑制腫瘤血管內皮細胞的遷移以及血管新生，可有效抑制腫瘤細胞的增殖、轉移［11-12］。本研究結果顯示治療后觀察組的復發(fā)率顯著低于對照組，復發(fā)時間以及生存率顯著高于對照組（P＜0.05），表明在LLR術后化療基礎上聯合靜脈注射恩度，可有效降低復發(fā)率和提高生存率。盡管恩度可引起消化系統(tǒng)反應以及心慌、胸悶等心臟反應，絕大多數不良反應經對癥處理后可以好轉，不影響繼續(xù)用藥［12-13］，此次研究也進一步證實在LLR術、TACE術基礎上聯合靜脈注射恩度并不會影響病人不良反應發(fā)生率，表明安全性較好。

miRNA 在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展多個環(huán)節(jié)發(fā)揮重要的調控作用，可被用于評估腫瘤的進展狀態(tài)和治療效果［14］。例如miR-122 在肝癌細胞中低表達，可抑制肝癌細胞中促血管新生分子（如VEGF、HGF 等），從而抑制血管新生以及腫瘤生長［5，15］，miR-21 是致癌性小RNA，王亞輝等［6］研究發(fā)現miR-21 可促進膀胱癌灶中癌細胞的侵襲以及血管新生，可通過血清miRNA 水平的變化反應癌癥進展。本研究結果顯示治療后觀察組血清miR-21水平顯著低于對照組，而miR-122 顯著高于對照組，表明LLR 術、TACE 術聯合恩度可有效改善肝癌病人血清miRNA 水平，從而進一步抑制腫瘤病灶血管新生和抑制肝癌細胞的增殖。分析認為，LLR 術切除絕大部分腫瘤細胞后，故而其表達的miRNA 水平顯著改善，避免了對殘留腫瘤細胞的促進作用，恩度可有效抑制VEGF誘導血管生成的信號傳導通路，減少氨基酸、氧氣等供應，導致肝臟腫瘤細胞氨基酸代謝障礙［16-17］，miR-21、miR-122 水平的改善進一步抑制血管新生，阻斷了腫瘤細胞隨著新生血管的轉移，故而充分抑制腫瘤增殖、侵襲等惡性進程和降低復發(fā)風險，提高了治療效果。

IFITM3 是引起腫瘤侵襲轉移的重要因素，其所表達的蛋白與細胞黏附作用、免疫細胞調控等腫瘤細胞生長過程密切關聯，研究發(fā)現其在肝癌、胃癌、結腸癌中高表達，可以誘導上皮細胞間質轉化從而調控肝癌細胞侵襲轉移［18］。VEGF 是目前已知的促血管新生效應最為強烈的細胞因子，通過與相應受體結合促進血管新生，增加腫瘤細胞轉移風險［19-20］。本次結果顯示治療后觀察組病人血清IFITM3、VEGF 水平顯著低于對照組，表明LLR 術后化療聯合恩度可有效降低病人血清IFITM3、VEGF 水平，一方面恩度可直接抑制VEGF 誘導血管生成的信號通路，另一方面聯合治療可通過增加miR-122 水平而抑制促血管新生分子的釋放，故而有效降低腫瘤轉移風險，降低腫瘤復發(fā)率，提高治療效果和生存率。