劉金寶，常秀榮，宋欣

南京市紅十字醫(yī)院骨科，江蘇南京 210000

復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折是踝關(guān)節(jié)骨折的一個(gè)特殊類型，也是臨床上比較常見(jiàn)的一類骨折。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折絕大多數(shù)情況下是由于直接暴力或軸向暴力導(dǎo)致的，其中以內(nèi)外踝、后踝骨折為主。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折會(huì)對(duì)患者的健康產(chǎn)生較大危害，導(dǎo)致其踝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損。因此，必須積極采取有效的方式進(jìn)行治療[1-2]。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的治療一直以來(lái)都是臨床的一個(gè)難點(diǎn)，主要是由于踝關(guān)節(jié)骨折存在多種類型，一旦患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脫位，如果復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位效果不理想，則會(huì)致使踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、行走困難等問(wèn)題。臨床傳統(tǒng)治療以手法復(fù)位石膏外固定為主，這種治療方式不僅治療周期較長(zhǎng)，且石膏外固定之下，患者的日常活動(dòng)會(huì)受到嚴(yán)重影響，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較緩慢[3-4]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用不僅能夠幫助患者獲得理想的骨折復(fù)位效果，且有效地克服了傳統(tǒng)治療方式的不足，在復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的治療中表現(xiàn)出了較大的優(yōu)勢(shì)[5]。本研究方便選取2016 年8 月—2021 年10 月南京市紅十字醫(yī)院收治的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者74 例為研究對(duì)象，分析了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的74 例復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組，各37 例。觀察組中男20 例，女17 例；年齡26～65 歲，平均（45.65±4.91）歲；骨折至入院時(shí)間1～9 h，平均（5.14±1.36）h；骨折原因：車禍19 例、跌倒11 例、運(yùn)動(dòng)損傷7 例。對(duì)照組中男21 例，女16 例；年齡25～67 歲，平均（45.92±5.06）歲；骨折至入院時(shí)間1～8 h，平均時(shí)間（5.08±1.28）h；骨折原因：車禍18 例、跌倒13 例、運(yùn)動(dòng)損傷6 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折；②患者知曉本研究并簽署了相關(guān)協(xié)議；③能夠配合后續(xù)隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)合并其他需要處理的急癥者；②合并全身其他部位骨折者；③骨折前即存在踝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)炎等疾病者；④存在精神障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組采取手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定?；颊咝醒雠P位，骨折部位進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉處理，向下對(duì)抗?fàn)恳?，整?fù)踝關(guān)節(jié)脫位，對(duì)踝關(guān)節(jié)背伸進(jìn)行糾正，通過(guò)內(nèi)翻外旋或內(nèi)旋糾正內(nèi)踝、外踝。借助C臂機(jī)X 線透視下保證踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位良好后，應(yīng)用超踝塑形石膏對(duì)患者進(jìn)行外固定。

觀察組采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊咝杏材ね饴樽?，行平臥位。針對(duì)內(nèi)踝骨折患者，在內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)做手術(shù)切口，切開時(shí)要注意保護(hù)大隱靜脈，充分暴露骨折端，清除斷端嵌插軟組織，然后使用雙枚空心螺釘進(jìn)行固定。針對(duì)外踝骨折患者，在踝關(guān)節(jié)外側(cè)做手術(shù)切口，使用螺釘或腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板進(jìn)行固定。針對(duì)后踝骨折患者，使用松質(zhì)骨螺釘加壓進(jìn)行固定。針對(duì)雙踝或三踝骨折患者，使用聯(lián)合切口，首先復(fù)位固定外踝，然后固定后踝和內(nèi)踝。借助C 型臂機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位情況，復(fù)位良好后，縫合手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：治愈為患者的骨折愈合良好，關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；顯效為患者的骨折愈合較好，關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本消失或顯著緩解，踝關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)；有效為患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀有所緩解，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想；無(wú)效為未達(dá)到以上任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[6]。臨床治療有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②治療時(shí)間：統(tǒng)計(jì)患者的住院時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。③踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果：應(yīng)用踝關(guān)節(jié)功能量表（Baird-Jackson）對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，包括行走、跑步、疼痛、工作能力、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5 項(xiàng)，每項(xiàng)滿分均為20 分，得分與踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果呈正比[7]。④踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度數(shù)：檢測(cè)患者的踝關(guān)節(jié)旋后、旋前、屈、伸的運(yùn)動(dòng)角度。⑤生活質(zhì)量：應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存量表（World Health Organization Quality of Lifewith 100 question,WHOQOL-100）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，包括生理、情緒、心理、獨(dú)立性、環(huán)境影響、社會(huì)功能，每項(xiàng)總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療有效率（94.59%）顯著高于對(duì)照組（75.68%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組各項(xiàng)治療時(shí)間比較

觀察組住院、下地活動(dòng)和骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)治療時(shí)間對(duì)比[(±s),d]Table 2 Comparison of treatment times for each item between two groups of patients[(±s),d]

表2 兩組患者各項(xiàng)治療時(shí)間對(duì)比[(±s),d]Table 2 Comparison of treatment times for each item between two groups of patients[(±s),d]

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2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

觀察組行走、跑步、疼痛、工作能力、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 3 Comparison of ankle function scores between two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 3 Comparison of ankle function scores between two groups of patients[(±s),points]

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2.4 兩組踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度數(shù)比較

觀察組踝關(guān)節(jié)旋后、旋前、屈、伸的運(yùn)動(dòng)角度均顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度數(shù)對(duì)比[(±s),°]Table 4 Comparison of ankle joint motion degrees between two groups of patients[(±s),°]

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度數(shù)對(duì)比[(±s),°]Table 4 Comparison of ankle joint motion degrees between two groups of patients[(±s),°]

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2.5 兩組患者生活質(zhì)量比較

觀察組各項(xiàng)WHOQOL-100 量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比[(±s),分]Table 5 Comparison of quality of life between two groups of patients[(±s),points]

表5 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比[(±s),分]Table 5 Comparison of quality of life between two groups of patients[(±s),points]

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3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體的一個(gè)重要關(guān)節(jié)，是除了膝關(guān)節(jié)之外人體中受力最大的一個(gè)關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)的主要功能是促使足部屈伸，在屈伸動(dòng)作下垂直重力較小，轉(zhuǎn)移到足弓平面受力。因此，踝關(guān)節(jié)是否具備良好的功能，會(huì)直接影響患者的正常行走。一旦踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折，則會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能遭到較大的破壞，從而引起患者站立困難、無(wú)法行走，且如果患者強(qiáng)行行走，會(huì)引起踝關(guān)節(jié)骨折處的皮膚出現(xiàn)青紫、腫脹，并伴隨有強(qiáng)烈的疼痛感，對(duì)患者的健康產(chǎn)生較大危害。尤其是對(duì)于復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折，由于其病情比較復(fù)雜，對(duì)踝關(guān)節(jié)造成的破壞更大，導(dǎo)致其對(duì)患者的行走功能，日常生活產(chǎn)生的危害也更大[9-10]。

臨床調(diào)查顯示，引起復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的主要原因是暴力、車禍，患者的骨折程度往往較高，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鸱鬯樾怨钦郏钦矍闆r比較復(fù)雜，導(dǎo)致臨床治療比較棘手[11]。傳統(tǒng)的手法復(fù)位、外固定聯(lián)合治療方式，在處理輕微踝關(guān)節(jié)移位患者中具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，但無(wú)法有效地處理復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折。鑒于此，臨床提出了對(duì)這類患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。踝關(guān)節(jié)在人體中的解剖位置比較特殊，當(dāng)其受到暴力沖擊時(shí)，非常容易出現(xiàn)骨折、脫位等情況。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折作為臨床上的一種多發(fā)性疾病，其治療受到了臨床的廣泛關(guān)注。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折在發(fā)病后，會(huì)對(duì)患者的行走功能、肢體活動(dòng)造成較大的影響。且如果患者在發(fā)病后，未及時(shí)獲得有效的治療，則有引起患者發(fā)生關(guān)節(jié)面退變的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致其足踝功能發(fā)生不同程度上的降低，影響患者生活質(zhì)量。因此，對(duì)于復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療，臨床認(rèn)為必須充分把握關(guān)節(jié)面復(fù)位的精準(zhǔn)性，要最大程度上保證關(guān)節(jié)面的精準(zhǔn)性，才能夠保證患者在后期的恢復(fù)中獲得良好的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12-13]。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是在C 臂機(jī)X 線的輔助下進(jìn)行的，可有效保證骨折復(fù)位效果。在可視化的情況下，能夠保證手術(shù)操作的順利性和精準(zhǔn)性，有效保證骨折復(fù)位的精準(zhǔn)性，獲得良好的骨折復(fù)位效果。在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療過(guò)程中，會(huì)使用到螺釘、鋼板等材料，對(duì)于內(nèi)踝骨折患者，通常會(huì)選擇使用螺釘進(jìn)行固定。這種螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)比較特殊，防滑脫作用強(qiáng)，同時(shí)具有抗旋轉(zhuǎn)、加壓的作用，在對(duì)患者進(jìn)行骨折固定后可獲得非常好的穩(wěn)定性，顯著降低了患者術(shù)后二次骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于外踝骨折的患者，則多數(shù)會(huì)選擇鋼板進(jìn)行固定，有利于幫助其在短時(shí)間內(nèi)獲得良好的腳踝穩(wěn)定性，有助于患者傷口的快速閉合。而在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療過(guò)程中，手術(shù)切口是根據(jù)踝骨組織紋理進(jìn)行的，保護(hù)了患者骨折周圍的軟組織、韌帶，對(duì)患者術(shù)后的正常行走影響較小[14-15]。

本研究中，觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可顯著提升患者治療效果。觀察組患者的住院時(shí)間（11.58±1.92）d、下地活動(dòng)時(shí)間（33.17±3.08）d、骨折愈 合時(shí)間（43.14±3.69）d，均 顯著短于 對(duì)照組 的（16.72±2.48）、（40.26±4.35）、（61.25±4.17）d（P＜0.05），表明相比傳統(tǒng)治療方式，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折，可顯著縮短患者的康復(fù)時(shí)間。這與袁黎強(qiáng)[16]的研究結(jié)果相一致，觀察組治療有效率（94.29%）高于對(duì)照組（77.14%）（P＜0.05）；觀察組患者 的 住 院 時(shí) 間（13.78±1.68）d、下 地 活 動(dòng) 時(shí) 間（34.27±3.95）d、骨折愈合時(shí)間（6.03±1.17）周明顯短于對(duì)照組的（17.98±3.45）、（39.46±5.18）、（9.31±2.35）周（P＜0.05）。袁黎強(qiáng)在其研究中認(rèn)為，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在三踝骨折中應(yīng)用價(jià)值較高，可提高臨床治療效果、縮短患者的骨折愈合和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，觀察組行走、跑步、疼痛、工作能力、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），其踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度數(shù)顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）。表明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，促進(jìn)了患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。觀察組各項(xiàng)WHOQOL-100 量表評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量。分析原因，主要是由于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠幫助患者獲得理想的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，從而恢復(fù)行走功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能，促使患者恢復(fù)日常生活能力，從而保障其生活質(zhì)量[17-18]。

綜上所述，對(duì)復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，可提升臨床治療效果、加速患者康復(fù)、促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，應(yīng)用價(jià)值較高。