潘建華，趙峰，吳文飛

福建省南平市第二醫(yī)院肝膽乳腺外科，福建南平 354200

現(xiàn)階段，人們對于乳腺癌疾病的認知已不僅限于只有女性才會患此病，且臨床中針對此病的治療也不僅限于傳統(tǒng)手術，對于早期乳腺癌而言，及早采取手術治療，將獲得良好的預后效果[1]。為進一步減少手術對患者的不良影響，臨床提出改良根治術以及保乳手術等新型手術技術，這兩種手術方式相較于傳統(tǒng)手術，均可在保障手術效果的同時，減輕創(chuàng)傷性[2]，小切口保乳手術更有利于維持患者乳房生理功能及形狀，且比改良根治手術更具安全性，減少術后并發(fā)癥，促進術后恢復[3]?；诒Ｈ槭中g的眾多優(yōu)點，很多早期乳腺癌患者十分青睞于此手術，為進一步探究改良根治術以及保乳手術實施后近期及遠期效果，本文隨機選取2018 年1 月—2021 年1 月福建省南平市第二醫(yī)院收治的120 例早期乳腺癌患者為研究對象，探討實施改良根治術與保乳手術后的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的120 例早期乳腺癌患者為研究對象，將其隨機分為對照組和研究組，各60例。對照組年齡33～66 歲，平均（40.23±3.63）歲；病程1～7年，平均（2.25±0.33）年；腫瘤直徑0.5～2.9 cm，平均（1.58±0.23）cm。研 究 組 年 齡32～68 歲，平 均（40.55±3.65）歲；病程1～9 年，平均（2.30±0.27）年；腫瘤直徑0.4～2.8 cm，平均（1.55±0.26）cm。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。且本研究得到本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：與早期乳腺癌診斷相符；女性；TNM分級范圍為Ⅰ～ⅡA 期；單側腫瘤。

排除標準：妊娠期、哺乳期女性；已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者[4]；合并凝血障礙、心肝腎功能障礙、嚴重性炎癥反應、嚴重性心腦血管疾病、其他惡性腫瘤者[5]；既往腋下或開胸手術史者[6]；存在手術禁忌證或麻醉禁忌證者；先天性乳房發(fā)育異常者[7]。

1.3 方法

兩組患者術前均積極配合相關檢查及治療，采取氣管插管全身麻醉，常規(guī)鋪巾消毒等系列干預措施，且在術后常規(guī)加壓包扎并負壓引流，同時術后根據(jù)病理檢測接受內(nèi)分泌治療、化學治療以及靶向治療等，此外術后均接受為時1 年的隨訪跟蹤。

對照組實施改良根治術：確認麻醉效果后，結合患者乳房條件及病情情況，于術前檢測腫瘤位置行手術切口，游離皮瓣上下組織，切除病灶，且需一并切除距離病灶3 cm 以內(nèi)的脂肪組織、乳腺腺體等組織，但是應注意保留胸小肌以及胸大肌組織，確認病灶及周邊相關組織清除效果后，清掃腋窩淋巴結組織，最后關閉切口。

研究組實施小切口保乳手術：確認麻醉效果后，結合患者乳房條件及病情情況，于術前檢測腫瘤位置放射狀或弧形狀切口，確保腫瘤組織與切緣之間大約有2 cm 左右的距離，并徹底切除腫瘤組織與切緣之間的整體化病灶組織、皮下組織、皮膚組織及胸肌筋膜組織，借助縫線標記切口周圍，立即送檢采集好病理組織，依據(jù)病理檢查結果判斷是否進一步擴張切除范圍以及明確淋巴結清掃范圍，即若病理檢查為陰性，無需擴大切除范圍，可直接在適宜范圍內(nèi)清掃淋巴結；若病理檢查為陽性，需進一步擴大保乳手術切除范圍，確保得到陰性檢查結果后，再進行淋巴結清掃工作，最后關閉切口。

1.4 觀察指標

①手術相關指標：統(tǒng)計患者手術用時、切口長度、失血量及引流量手術相關指標。②乳房外觀優(yōu)良性：依據(jù)優(yōu)、良、差3 項標準對患者的乳房外觀進行評價：優(yōu)為兩側乳房大小及形狀對稱且高度差≤2 cm；良為患側乳房大小及形狀肉眼可見略小于健側乳房，兩側乳房高度差為3 cm 左右；差為不能達到以上標準[8]。優(yōu)良性=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③并發(fā)癥：統(tǒng)計患者術后發(fā)生上肢水腫、皮瓣壞死、皮下積液的并發(fā)癥發(fā)生率。④手術前后腫瘤標志物檢測情況：包括血清癌胚抗原、糖類抗原153 指標，主要于手術前及手術后3 d 采集患者空腹靜脈血后以化學免疫發(fā)光法對其進行檢測。⑤術后1 年局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移率：統(tǒng)計患者術后1 年局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移率。⑥創(chuàng)傷后應激障礙指標：以創(chuàng)傷后應激障礙自評量表（Self-rating Scale for PTSD, PCL）評價其創(chuàng)傷后應激障礙，分值17～85 分，分值降低，創(chuàng)傷后應激障礙減輕。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

研究組手術用時、切口長度、失血量及引流量手術相關指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術相關指標對比(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者乳房外觀優(yōu)良性比較

研究組乳房外觀優(yōu)良性（96.67%）明顯高于對照組（73.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者乳房外觀優(yōu)良性對比[n(%)]Table 2 Comparison of excellent breast appearance between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）明顯低于對照組（16.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者手術前后腫瘤標志物檢測情況比較

術前兩組患者的血清癌胚抗原、糖類抗原153指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d 研究組患者的血清癌胚抗原、糖類抗原153 指標明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后腫瘤標志物檢測情況對比(±s)Table 4 Comparison of tumor markers before and after surgery between the two groups of patients(±s)

表4 兩組患者手術前后腫瘤標志物檢測情況對比(±s)Table 4 Comparison of tumor markers before and after surgery between the two groups of patients(±s)

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2.5 兩組患者術后1 年局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移率比較

兩組術后1 年局部復發(fā)率（1.67%）與遠處轉(zhuǎn)移率（3.33%）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后1 年局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移率對比[n(%)]Table 5 Comparison of local recurrence and distant metastasis rates at 1 year after surgery between the two groups of patients[n(%)]

2.6 兩組患者術后1 年創(chuàng)傷后應激障礙指標比較

研究組術后1 年PCL 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者術后1 年創(chuàng)傷后應激障礙指標對比[(±s)，分]Table 6 Comparison of PTSD indicators 1 year after surgery between the two groups of patients[(±s)，points]

表6 兩組患者術后1 年創(chuàng)傷后應激障礙指標對比[(±s)，分]Table 6 Comparison of PTSD indicators 1 year after surgery between the two groups of patients[(±s)，points]

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3 討論

改良根治術及保乳手術均為當前臨床中治療早期乳腺癌病癥的常見手術方式，其中改良根治術可在切除病灶的同時，保留患者胸小肌以及胸大肌，但是不能滿足現(xiàn)代女性對乳房外觀美學的追求，加之手術創(chuàng)傷性較大，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[9-10]。

保乳手術主要由3 部分手術步驟組成，即單純切除、象限切除以及擴大切除，這十分有利于在確保手術效果，提高病灶及淋巴結清除率的情況下，進一步減少手術創(chuàng)傷性，減輕手術有創(chuàng)操作對患者乳房外觀造成的不良影響[11]。本研究結果顯示：研究組手術相關指標均明顯優(yōu)于對照組，乳房外觀優(yōu)良性明顯高于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率及血清癌胚抗原、糖類抗原指標明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組術后1 年局部復發(fā)率與遠處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但研究組術后1 年PCL 評分明顯低于對照組（P＜0.05），說明對于早期乳腺癌患者而言，小切口保乳手術的優(yōu)勢明顯優(yōu)于改良根治術。梁欣等[12]在其文獻研究中42 例早期乳腺癌患者實施了保乳手術，42 例早期乳腺癌患者實施了改良根治術，發(fā)現(xiàn)保乳手術下乳房外觀優(yōu)良性達到95.24%，明顯高于改良根治術，其研究結果與本研究中研究組乳房外觀優(yōu)良性的96.67%近乎一致，說明本研究結果有一定的真實性。結合臨床長期實踐經(jīng)驗來看[13]，盡管改良根治術及保乳手術效果相當，且長期局部控制率及復發(fā)率近乎一致，但是保乳手術會通過嚴格掌握切口長度及病灶切除大小來保障患者乳房外觀的良好，減少手術創(chuàng)傷，降低術后并發(fā)癥及血清標志物水平，減輕創(chuàng)傷后應激反應[14]。為保障保乳手術良好的效果及安全性，應規(guī)范進行手術操作，合理判斷術中病理檢查結果對是否擴大切除范圍等影響，同時術后需積極接受放療輔助治療，以達到進一步控制病情的效果[15-16]。需注意的是，保乳手術治療早期乳腺癌病癥并非完美，在為患者實施此項手術前，應合理把握好該手術的適應證，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會(CBCS)等[17]乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識(2018 年版)中認為：①保乳手術切除的腺體和(或)皮膚量超過一定范圍，可能導致乳房畸形；②特殊部位的乳腺腫瘤，即便切除少量組織也會引起明顯的局部畸形；③乳房過大和(或)中-重度下垂，通過保乳整形手術可同時改善患側和健側乳房外形，提高對稱度；④患者此前接受過保乳手術，導致乳房的畸形、不對稱、皮膚潰瘍及竇道，需要通過延期手術修復乳房外形。對于乳房放射治療史、乳暈區(qū)中央型早期乳腺癌等情況，并不建議此類患者實施保乳手術，此時可推薦其采取改良根治術或者是全乳切除術[18]。由于本研究受限于經(jīng)費等因素影響，導致遠期預后指標的觀察僅為1 年，致使遠期預后指標觀察可能存在一定偏差，望今后研究進行改進。

綜上所述，小切口保乳手術下更利于減少早期乳腺癌患者手術創(chuàng)傷性，減少術后并發(fā)癥，降低腫瘤標志物檢測水平，減輕患者創(chuàng)傷后應激反應，保障乳房外觀美觀度。