王 華

（江陰市中醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

糖尿病所引發(fā)的腎臟病變是糖尿病人群最常見的并發(fā)癥之一，有30%～40%的糖尿病患者可在發(fā)病后的10年之內(nèi)出現(xiàn)糖尿病腎病，其主要病理表現(xiàn)為微血管病變，是終末期腎病的高風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，早期診斷并采取有效的治療措施是改善患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵[1]。目前，本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但多認(rèn)為與機(jī)體長時(shí)間的高血糖水平，導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物過量堆積于腎小球處相關(guān)。西醫(yī)治療早期糖尿病腎病主要以藥物控制患者的血糖水平、緩解腎功能損傷為主，常用藥如達(dá)格列凈，為臨床一線降糖藥物，且能夠阻止蛋白大量外漏，幫助修復(fù)腎功能[2]。但在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈長期用藥可引發(fā)尿路感染、低血糖等不良反應(yīng)，且對患者乏力、五心煩熱等常見臨床癥狀改善效果不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病患者病機(jī)多見陰虛、燥熱，陰虛日久致氣分受累，故糖尿病腎病患者中醫(yī)辨證以氣陰虧虛型居多。參麥地黃湯具有益氣扶正、滋補(bǔ)腎陰等功效，可有效改善機(jī)體微循環(huán)，緩解高凝狀態(tài)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)[3]。近年來，筆者運(yùn)用參麥地黃湯聯(lián)合達(dá)格列凈治療氣陰虧虛型早期糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)中藥可彌補(bǔ)達(dá)格列凈對臨床癥狀改善不足的弊端，同時(shí)也能更好地降低血糖，改善腎功能。本研究回顧分析了江陰市中醫(yī)院收治的使用參麥地黃湯聯(lián)合達(dá)格列凈治療和單用達(dá)格列凈治療的氣陰虧虛型早期糖尿病腎病患者資料，比較2組患者治療前后血糖、腎功能指標(biāo)改變情況及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2020年4月至2021年10月期間，江陰市中醫(yī)院收治的98例氣陰虧虛型早期糖尿病腎病患者病歷資料，依據(jù)治療方法不同分為治療組與對照組。治療組49例：男26例，女23例；年齡41～79歲，平均年齡（62.16±3.45）歲；體質(zhì)量51～85 kg，平均體質(zhì)量（62.19±3.38）kg；糖尿病病程10～19年，平均病程（14.12±1.21）年；糖尿病腎病病程4～12個(gè)月，平均病程（6.17±0.81）個(gè)月。對照組49例：男25例，女24例；年齡42～78歲，平均年齡（62.12±3.47）歲；體質(zhì)量50～85 kg，平均體質(zhì)量（62.12±3.43）kg；糖尿病病程10～18年，平均病程（14.01±1.16）年；糖尿病腎病病程3～12個(gè)月，平均病程（6.13±0.76）個(gè)月。2組患者性別比、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過（倫理學(xué)審批編號：202201）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》[4]中糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：由糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟病，表現(xiàn)為尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g和/或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2），且病程持續(xù)超過3個(gè)月。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定糖尿病腎病氣陰虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主證：倦怠乏力，腰膝酸軟，五心煩熱；次證：自汗盜汗，胃納減退；舌脈：舌紅或嫩紅，苔少，脈細(xì)數(shù)或脈細(xì)弱無力。具備主證2項(xiàng)，次證1項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合糖尿病腎病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)氣陰虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病病程≥10年；糖尿病腎病病程≤12個(gè)月；年齡18～80歲；存在腎功能損傷，UACR、尿微量白蛋白（mALB）明顯上升；治療方案符合本研究要求，病歷資料完整，且患者及/或家屬同意病歷資料用于本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病或并發(fā)急性感染、惡性腫瘤者；妊娠、哺乳期女性；并發(fā)慢性腎小球腎炎、高血壓腎病等其他腎臟病變者；反復(fù)消化系統(tǒng)潰瘍患者、過敏性體質(zhì)者及精神疾病患者；正在參加其他藥物臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 使用達(dá)格列凈片（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20170040，規(guī)格：10 mg/片）口服，10 mg/次，1次/d。

2.2 治療組 使用達(dá)格列凈片口服，用法用量同對照組。同時(shí)使用中藥參麥地黃湯口服，藥物組成：北沙參15 g、熟地黃15 g、茯苓15 g、麥冬10 g、山萸肉10 g、山藥10 g、澤瀉10 g、牡丹皮6 g。中藥由江陰市中醫(yī)院統(tǒng)一代煎，取汁300 mL，每日1劑，分早晚2次口服，每次150 mL。

2組均堅(jiān)持用藥3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血糖相關(guān)指標(biāo) 收集整理并比較2組患者治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）指標(biāo)檢測結(jié)果。FPG、2hPBG采用血糖儀檢測，HbA1C采用科華HbA1C酶法檢測試劑盒檢測。

3.1.2 腎功能指標(biāo) 收集整理并比較2組患者治療前后mALB與UACR指標(biāo)檢測結(jié)果，指標(biāo)均采用全自動生化分析儀（型號：AU5800型，產(chǎn)自美國）檢測。

3.1.3 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)2組患者用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、尿路感染以及低血糖等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例及百分?jǐn)?shù)表示，使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊性，采用（±s）表示，使用 t 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后血糖指標(biāo)比較 治療前2組患者FPG、2hPBG及HbA1C指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者各項(xiàng)血糖指標(biāo)均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組各指標(biāo)水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后FPG、2hPBG及HbA1C水平比較（±s）

表1 治療組與對照組患者治療前后FPG、2hPBG及HbA1C水平比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 FPG/（mmol/L） 2hPBG/（mmol/L） HbA1C/%治療組 49 治療前 9.85±0.49 13.29±2.31 9.29±1.21治療后 5.84±0.42*# 8.35±1.29*# 5.07±0.65*#對照組 49 治療前 9.79±0.55 13.24±2.27 9.24±1.23治療后 7.64±0.53* 10.11±1.86* 7.17±1.08*

3.3.2 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前2組患者UACR、mALB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者UACR、mALB水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組各指標(biāo)水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后UACR、mALB水平比較（±s）

表2 治療組與對照組患者治療前后UACR、mALB水平比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 mALB/（mg/mL） UACR/（mg/g）治療組 49 治療前 76.65±9.41 69.25±6.08治療后 50.48±7.57*# 35.32±3.76*#對照組 49 治療前 76.69±9.46 69.21±6.14治療后 60.52±8.27* 42.20±5.29*

3.4 2 組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間2組患者惡心嘔吐、尿路感染、低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例

4 討論

糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制是患者機(jī)體內(nèi)部的胰島素分泌不足及胰島素本身的敏感度下降，從而導(dǎo)致血糖指標(biāo)呈現(xiàn)為高水平狀態(tài)，是一種典型的慢性代謝性疾病。目前，臨床尚未找到根治糖尿病的方法，患者需要長期接受治療，將血糖指標(biāo)控制在安全范圍之內(nèi)，以免引發(fā)糖尿病腎病、糖尿病眼底病變，甚至心腦血管病變等并發(fā)癥。糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，如果沒有得到及時(shí)有效的治療，隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損傷，最終發(fā)展成腎功能衰竭[6]。有研究指出，糖尿病是一種慢性低滴度的炎癥狀態(tài)，機(jī)體促炎癥因子水平增高，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[7]，治療糖尿病腎病的重點(diǎn)在于降壓、降糖、營養(yǎng)支持、減少尿蛋白滲出和改善腎功能[8-9]。達(dá)格列凈是目前臨床用于控制血糖水平的常用藥物之一，可有效降低腎臟對葡萄糖的重吸收率，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)和血液的高凝狀態(tài)，還能改善高糖誘導(dǎo)的HK-2細(xì)胞損傷，其作用機(jī)制可能是通過降低細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)來發(fā)揮保護(hù)作用[10]。

糖尿病腎病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“下消”等范疇，病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。消渴病遷延難愈，久病及腎，腎陰虧虛，傷及氣分，失于固攝，造成水谷精微下注，故本病患者以氣陰虧虛證居多，兼濕、濁、瘀等病理因素[11-12]，治療重點(diǎn)在滋補(bǔ)腎陰，同時(shí)兼顧益氣扶正。參麥地黃湯由六味地黃丸改良而來，有益氣養(yǎng)陰之效，與本病主要證型相合。方中北沙參養(yǎng)陰清肺、益胃生津；熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓；山藥可補(bǔ)脾胃之氣、養(yǎng)脾胃之陰，還能養(yǎng)肺生津，幫助恢復(fù)肺脾腎功能，為氣血生化供源；麥冬不僅可以養(yǎng)陰生津，還具有潤肺清心的作用；山萸肉滋補(bǔ)肝腎、固精，可加速精微物質(zhì)吸收；牡丹皮涼血散瘀，可避免邪熱損傷陰氣；澤瀉利水滲濕、瀉熱化濁，茯苓淡滲脾濕，助澤瀉以泄腎濁。諸藥合用，共奏滋陰補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰之效。

UACR是常用的判斷糖尿病腎病早期腎損傷比較靈敏和可靠的指標(biāo)，也避免了單測尿微量白蛋白可能受到的其他因素影響。mALB是糖尿病出現(xiàn)腎小球微血管病變早期即會發(fā)生變化的客觀指標(biāo)之一，對于糖尿病腎病早期的診斷具有重要意義。

本研究結(jié)果表明，在達(dá)格列凈基礎(chǔ)上加用參麥地黃湯治療氣陰虧虛型早期糖尿病腎病，可有效降低患者的血糖、UACR以及mALB水平，改善早期腎損傷，且安全性高。由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果可能有所偏差，下一步擬增加樣本量，延長隨訪時(shí)間，并探索參麥地黃湯對糖尿病腎病的干預(yù)機(jī)制，以更好地指導(dǎo)臨床用藥。