亢 云，張娟娟，李 昭，黃長芳，曹引麗

（西北婦女兒童醫(yī)院產科，陜西 西安 710061）

肥胖與超重目前是很多國家的重大公共衛(wèi)生問題，對女性而言，生育是其體重增加的一個常見原因。在發(fā)達國家，較多孕婦的妊娠期體重增加（gestational weight gain，GWG）已超過科學建議范圍，且每次生育后體重平均增加2～5kg[1]。多項研究已證實，女性的妊娠期增重超過最大建議值或增重過低，都會導致不良妊娠結局的風險增加，對母親及胎兒的近期及遠期健康均會造成一定的影響[2-7]。我國國情而言，GWG 的適宜范圍，受個體差異和地區(qū)飲食習慣影響。隨著二孩政策放開和認知水平提高，妊娠期體重管理已成為焦點問題。因此應盡早制定符合中國人特點的孕期體重增長標準，為妊娠期體重管理提供依據(jù)[8]。

本研究旨在通過對我國西北地區(qū)健康單胎孕婦的孕前身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕期增重情況及妊娠結局調查，為西北地區(qū)不同孕前BMI的單胎妊娠婦女推薦孕期體重增長適宜范圍，從而為西北地區(qū)孕產婦的基本公共衛(wèi)生及產科工作提供科學依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2014 年1 月至2018 年12 月在西北婦女兒童醫(yī)院產科門診就診的妊娠期婦女12 585 例為研究對象。納入標準：①單胎妊娠；②在我院定期產檢并生產分娩的妊娠女性。排除標準：①孕前BMI 及孕期體重變化信息及調查內容不完整者；②有糖尿病、高血壓等既往病史者；③有心臟、肝、腎等其他疾病者；④有吸煙、飲酒史者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

通過電子病歷信息系統(tǒng)收集孕婦孕前、孕期及產后母兒的相關資料，進行回顧性分析。部分缺失信息通過查閱孕婦孕產婦保健手冊和聯(lián)系孕婦本人獲取補充。調查內容包括：年齡、身高、孕前體重、孕前BMI、孕期增重、分娩方式、新生兒情況（出生體重、出生身長）、妊娠并發(fā)癥及妊娠結局（包括是否有妊娠高血壓、妊娠糖尿病、足月、早產、胎膜早破、臍帶繞頸、胎盤前置、子癇等）。

1.2.2 BMI 分類標準及分組

孕前BMI=孕前體重/身高2（kg/m2）。孕婦孕前BMI 劃分參照2013 年中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《WS/T428-2013 成人體重判定》[9]標準進行。根據(jù)孕前BMI 劃分標準將孕婦分組：BMI＜18.50kg/m2為孕前低體重組，BMI 在18.50～23.90kg/m2為孕前正常體重組，BMI 在24.00～27.90kg/m2為超重組，BMI≥28.00kg/m2為肥胖組。本研究中孕前BMI≥28.00kg/m2的孕婦較少，因此將超重和肥胖的孕婦合并成一組進行分析，最終分為3 組：低體重組（BMI＜18.50kg/m2）、正常體重組（BMI 18.50～23.90kg/m2）和超重肥胖組（BMI≥24.00kg/m2），其中低體重組孕婦1 494 例、正常體重組孕婦7 261 例、超重肥胖組孕婦3 831 例。孕期體重增長（kg）=分娩前體重－孕前體重。

1.2.3 不良妊娠結局的判斷

排除研究對象在妊娠前具有常見慢性病者，將以下情況視為不良妊娠結局：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、臍帶繞頸、胎盤前置、子癇、早產、低體重出生兒、巨大兒。

1.3 統(tǒng)計學方法

用Microsoft Excel 2010 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料若滿足正態(tài)分布，則采用均數(shù)±標準差（xˉ±s）描述，否則，應用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述。若各組樣本同時滿足相互獨立、正態(tài)分布及方差齊，組間比較采用單因素方差分析，不滿足時采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)及百分數(shù)[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

12 585 例孕產婦的年齡中位數(shù)為29 歲，平均身高為（162.01±4.63）cm，孕前體重的中位數(shù)為57.50kg，孕前BMI 的中位數(shù)為21.79kg/m2。3 組孕婦的年齡、身高、孕前體重、孕前BMI 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同孕前BMI 孕婦的一般情況[n（%）]Table 1 Comparison of general information of pregnant women with different pre-pregnancy BMI[n(%)]

2.2 不同BMI 分組孕期增重情況

孕前體重正常組人數(shù)最多，占所有孕婦的57.69%。孕前低體重組孕期體重增長的中位數(shù)為16.00（14.00，20.00）kg，孕前體重正常組孕期體重增長中位數(shù)為15.00（13.00，19.00）kg，孕期超重肥胖組孕期體重增長的中位數(shù)為15.00（12.00，18.00）kg。不同孕前BMI 組孕期增重增長差異有統(tǒng)計學意義（Z=32.484，P＜0.05）。

2.3 不同BMI 分組妊娠并發(fā)癥的發(fā)生情況

除了胎膜早破、早產的發(fā)生率是孕前低體重組最高之外，其他妊娠并發(fā)癥發(fā)生率最高的均是超重肥胖組，并且不同妊娠并發(fā)癥在不同BMI 分組發(fā)生比例的比較中，僅胎膜早破的發(fā)生率在3 組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其他差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 組的不良妊娠結局發(fā)生率分別為：低體重組21.33%、體重正常組20.35%、超重肥胖組32.35%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=203.950，P＜0.05）。可見孕前BMI 正常的孕婦不良妊娠結局的發(fā)生率最低，超重及肥胖的孕婦不良妊娠結局發(fā)生率最高，見表2。

表2 不同BMI 分組孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of pregnancy complications in different BMI groups[n(%)]

2.4 不同BMI 分組妊娠期增重與不良妊娠結局的情況

低體重組、體重正常組、超重肥胖組孕期體重增長15～16kg 的孕婦最多，分別占24.80%、25.90%、24.50%。以孕期體重增長≤8kg 為第一組，以2kg 為組距，按照孕期體重增長將孕婦分為13 組。在孕前低體重組中不良妊娠結局發(fā)生率最高的是體重增長29～30kg 組，發(fā)生率為37.30%；不良妊娠結局發(fā)生率最低的是孕期體重增長13～14kg 組，發(fā)生率為17.60%。體重正常組不良妊娠結局發(fā)生率最高的是孕期體重增長＞30kg 組，發(fā)生率為35.70%；不良妊娠結局發(fā)生率最低的是孕期體重增長13～14kg 組，發(fā)生率為14.80%。超重肥胖組中不良妊娠結局發(fā)生率最高的是體重增長＞30kg 組，發(fā)生率為59.80%，不良妊娠結局發(fā)生率最低的是體重增長11～12kg組，發(fā)生率為23.30%，見表3。

表3 不同BMI 分組妊娠期體重增長與不良妊娠結局的發(fā)生情況[n（%）]Table 3 The weight gain during pregnancy and the incidence of adverse pregnancy outcomes in different BMI groups[n(%)]

進一步按照孕前不同BMI 分組的孕婦妊娠期體重增長情況觀察不良妊娠結局，結果顯示低體重組中不良妊娠結局發(fā)生率較低的是17.60%、17.90%、17.80%，對應的孕期總增重范圍為13～18kg；體重正常組不良妊娠結局發(fā)生率較低分別是14.80%、15.20%、16.30%，對應的孕期總增重范圍為13～18kg；超重肥胖組不良妊娠結局發(fā)生率較低分別是29.60%、23.30%、28.60%，對應的孕期總增重范圍為9～14kg。因此，本研究整個孕期體重增長適宜值推薦分別是低體重組13～18kg、正常體重組13～18kg及超重肥胖組9～14kg。

3 討論

3.1 國內外孕產婦孕前BMI 及孕期增重的現(xiàn)狀

根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》，按照中國標準，我國18 歲及以上居民超重率和肥胖率分別為34.30%和16.40%，即肥胖和超重人群占比超過50%[10]，這個數(shù)據(jù)在2015 年是42%，2002 年是30%[11]。我國成年人超重及肥胖流行特征的研究已指出，我國育齡女性的超重率在2010 年已經(jīng)達到24.50%，肥胖率達到9.00%，并且在不到十年的時間已增長近兩倍[12-13]。中國疾病預防控制中心營養(yǎng)學首席專家指出，除了營養(yǎng)不足、微量營養(yǎng)素缺乏癥這兩種營養(yǎng)不良之外，超重肥胖也屬于營養(yǎng)不良[10]，超重肥胖是包括癌癥在內的多種慢性病的重要風險因素；并強調體重的控制必須堅持預防為主，并且貫穿于全生命周期，要從夫妻備孕、女性妊娠期開始。

由于懷孕會引起女性激素水平、飲食生活習慣及體力活動方式等的改變，妊娠期女性都會有不同程度的體重增長。一方面，孕婦孕期的脂肪囤積及體重增加為生產及哺乳做好了生理上的準備，另一方面，無論孕前或孕期體重增加過多都會影響全身各系統(tǒng)的正常代謝，影響女性激素分泌從而導致孕前各種生殖健康問題如月經(jīng)紊亂、不孕不育及妊娠不良結局等。同時，由于孕期體重增長是體現(xiàn)孕婦妊娠期適應性變化及胎兒宮內營養(yǎng)狀況是否良好的重要指標之一[14]。孕期增重較低也同樣會導致母兒的各種健康問題并影響妊娠結局。因此，孕期增重對于妊娠期女性自身、胎兒的生長發(fā)育及母嬰結局而言具有非常重要的意義。歐美發(fā)達國家早在20 世紀初開始研究并確定不同BMI 女性的孕期體重增長的建議值，然而很多國家包括中國，過去多參考2009 年美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine，IOM）提出的妊娠期增重建議值[15]對妊娠期女性進行孕期增重指導。該指南明確指出，僅適用于美國等發(fā)達國家婦女，不適用于比美國女性瘦小的其他國家的婦女。由于我國在國情、文化、經(jīng)濟、社會發(fā)展等方面與美國不同，我國女性與美國女性身高、孕前體重差異大，我國膳食模式與美國差異較大，我國對BMI 的分類標準與美國不同[16]。因此，對于我國而言非常需要建立我國孕婦孕期體重增長的參考值。另一方面，我國疆域遼闊、民族較多，不同區(qū)域的女性也應該有符合該區(qū)域人群特點的孕期增重建議值。本研究以西北地區(qū)的孕婦為研究對象，通過對其孕前BMI、孕期增重及妊娠結局的研究，探討西北地區(qū)育齡女性孕期增重的適宜值。

3.2 孕前體重與妊娠期并發(fā)癥及妊娠結局的關系

本研究顯示，西北地區(qū)孕婦孕前BMI 正常的人數(shù)較多，占一半以上；孕前超重肥胖率為30.44%，高出中國安徽出生隊列報道的孕前超重肥胖率7.10%[10]，說明西北地區(qū)女性超重肥胖的情況不容樂觀。本研究發(fā)現(xiàn)，孕前女性的BMI 可能影響孕期體重增長的水平，孕前超重肥胖的孕婦妊娠期體重增長的平均水平低于孕前低體重和正常體重的孕婦，這與已有研究顯示的孕婦妊娠前BMI 與孕期增重之間呈負相關的結果相一致[17]。同時也有另外的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠前超重肥胖的孕婦更有可能延續(xù)以往的飲食習慣及生活方式從而導致在孕期更容易增長體重[12]。

在妊娠期并發(fā)癥方面，本研究顯示孕前BMI 較高的孕婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥的比例要高于孕前BMI 正常和低體重的孕婦。①妊娠期高血壓已被證實是影響圍產期孕婦及胎兒健康和導致死亡的風險因素[13,18]，同時已有很多的研究表明，妊娠期增重不合理可能會增加孕婦妊娠高血壓的風險。值得注意的是，懷孕前體重超重的女性，即使妊娠期增重比妊娠前體重正常的女性低，患妊娠期高血壓的風險仍然比體重正常的孕婦要高，若女性同時具備妊娠前超重及妊娠期體重增長過度時，相比妊娠前體重正常同時妊娠期間體重增長適量的孕婦，其發(fā)生妊娠期高血壓的風險增加6倍[13]。在評估妊娠期糖尿病干預措施的多中心隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的研究結果也顯示[13,19]，在控制了相關混雜因素后，無論懷孕前BMI 屬于低體重、正?；蚴浅胤逝郑焉锲陂g體重增加過度，均會使孕婦患妊娠期高血壓的風險增加。②妊娠期糖尿?。耗壳耙延休^多研究表明，妊娠期體重增加與血糖濃度呈正相關[14,19-20]。妊娠期體重增加過多一方面會增加妊娠期糖尿病的風險，另一方面也會增加女性妊娠結束后患2 型糖尿病的風險[14,21]。已有系統(tǒng)綜述和Meta 分析發(fā)現(xiàn)，與妊娠期血糖正常的女性相比，妊娠期糖尿病的孕婦在未來患2 型糖尿病的風險增加7.43 倍，且有統(tǒng)計學意義[14,22]。本研究結果也顯示孕前不同BMI 組的孕婦，其妊娠期糖尿病的發(fā)病率不同且有統(tǒng)計學意義，孕前超重肥胖的孕婦妊娠期糖尿病的發(fā)生率最高。③其他并發(fā)癥：超重肥胖組孕期臍帶繞頸、胎盤前置、子癇的發(fā)生率都高于其他組且有統(tǒng)計學意義。

3.3 孕期增重與不良妊娠結局

3.3.1 孕期體重增長過低對母兒的影響

孕期女性的營養(yǎng)狀況與孕婦本身健康及胎兒的體格發(fā)育密切相關。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期體重增長過低的常見原因是營養(yǎng)不足及不均衡，而妊娠期營養(yǎng)不足或不均衡，可使胎兒在子宮內的生長發(fā)育受影響，同時其發(fā)生早產、低出生體重兒及小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）等的風險升高[13-14]。本研究的結果也顯示，無論孕前BMI 屬于哪個分組，孕前增重如果小于等于8kg，則不良妊娠結局的發(fā)生率均在30%以上。因此妊娠期增重不足同樣要引起重視。在孕期，無論孕前BMI 如何，都應該注意相應的營養(yǎng)攝入及體育鍛煉，科學合理地增加體重。

3.3.2 孕期體重增長過多對母兒的影響

一方面，以往的研究已表明妊娠期的女性體重上升較快不僅會增加妊娠期并發(fā)癥特別是高血壓疾病、妊娠期糖尿病的風險，還可能增加產后患高血壓疾病及2 型糖尿病的風險。另一方面，妊娠期體重的增長的數(shù)值可以在一定程度上影響孕婦的最終生產方式，在排除孕期合并癥、產婦年齡、一般因素、妊娠史等混雜因素后，孕期體重增長過度將增加初產婦經(jīng)充分試產后的剖宮產風險[14,23]。女性在妊娠期體重增長過多，超過實際需要的熱量時，多余部分的熱量以脂肪形式貯存于孕婦的盆腔附近，可導致盆腔相對過小，使孕婦在分娩時出現(xiàn)頭盆不稱[24]；而由于過多的脂肪沉積使子宮內體積減少，同時影響子宮正常收縮從而進一步對產程造成影響，這些都會使順產的可能性降低或使發(fā)生各種并發(fā)癥的風險增加[13-14]，從而在分娩過程中改為剖宮產。同時隨著孕期增重的增加，巨大兒及大于胎齡兒（large for gestational age，LGA）發(fā)生的可能性顯著上升。在本研究中也看出，無論孕前BMI 是哪一分組，孕期增重超過18kg 后，各組不良妊娠結局的發(fā)生率明顯提高。

IOM 分別在1990 年首次制定了孕婦孕期體重增加的建議值，隨著社會水平的發(fā)展及超重肥胖人群比例的增高，該研究機構于2009 年修訂了相關的推薦值[15]：建議孕前低體重的孕婦妊娠期間體重增長適宜范圍為12.5～18.0kg、正常體重的推薦范圍為11.5～16.0kg、孕前超重的孕婦推薦值為7.0～11.5kg、孕前肥胖的孕婦孕期體重增長建議值為5.0～9.0kg[13-14]。有學者在2000 年研究了香港地區(qū)的孕期體重增長建議值，孕前BMI 分組分別以19kg/m2、23.50kg/m2為界分為4 組，對應的妊娠期增重建議值分別為：13.0～16.7kg、11.0～16.4kg 和7.1～14.4kg[25]。

國內有課題組根據(jù)2013 年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測中的數(shù)據(jù)，以具有良好妊娠結局和良好母嬰體格狀況人群孕期增重的P25～P75 作為孕期增重適宜范圍，得出孕前低體重、正常體重、超重和肥胖女性的孕期增重適宜范圍分別為11.5～18.0kg、10.0～15.0kg、8.0～14.0kg 和5.0～11.5kg[26]。但該研究中納入的研究對象孕前BMI 為低體重、正常體重、超重和肥胖者分別占15.50%、68.80%、13.30% 和2.40%，研究中妊娠前肥胖的女性所占比例較少，因此孕前肥胖女性的孕期體重增長推薦值尚需要通過擴大樣本進一步研究[26-27]。在我國大陸地區(qū)，有研究按照我國規(guī)定的BMI 分類將研究對象分組，結果顯示我國北方地區(qū)孕前低體重、正常體重及超重與肥胖的足月孕產婦不良妊娠結局發(fā)生率最低的孕期體重增長范圍分別為12.0～18.0kg，10.0～16.0kg及8.0～14.0kg[15]。本研究對象是我國西北地區(qū)的孕婦，孕前BMI＜18.5kg/m2，18.50～23.9kg/m2及≥24kg/m2的孕婦分別占11.87%、57.69%、30.44%，推薦的孕期體重增長范圍分別為13～18kg、11～16kg 及9～12kg。由于本研究中孕前超重和肥胖的孕婦人數(shù)較少，將兩個亞組合并，因此這一組的孕婦得出的妊娠期增重值還需要再討論，今后我們會將超重和肥胖的孕婦分開進行研究，探討各自的孕期增重適宜值。