戴霄天，林森然,2，崔 娓，花 靜

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204；2.上海市松江區(qū)婦幼保健院，上海 201620）

睡眠在兒童發(fā)育中起著至關(guān)重要的作用，充足的睡眠時間和良好的睡眠質(zhì)量是保障兒童身心健康的關(guān)鍵因素，可促進(jìn)其生長發(fā)育，提高社交和認(rèn)知能力，減少情緒和行為問題的發(fā)生，預(yù)防肥胖和注意力缺陷等。睡眠障礙在學(xué)齡前兒童中非常普遍，作為兒童早期發(fā)展的重要階段，學(xué)齡前期的生理、情緒、行為和認(rèn)知發(fā)育，對兒童近遠(yuǎn)期的健康、學(xué)業(yè)成就、社會參與等都起著強烈的影響作用。因此，兒童早期的睡眠健康將會為其未來整個生命歷程奠定基礎(chǔ)。本文通過大樣本橫斷面研究，調(diào)查上海市學(xué)齡前兒童的睡眠障礙發(fā)生率，探討上海市學(xué)齡前兒童的睡眠健康狀況及其影響因素。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2018 年5 月至6 月，在上海市松江區(qū)、靜安區(qū)、浦東新區(qū)、閔行區(qū)共4 個區(qū)采用整群抽樣的方法，選擇了174 所民辦及公立幼兒園開展此次調(diào)查，以學(xué)校的所有幼兒為目標(biāo)人群，由經(jīng)過課題組培訓(xùn)的幼教老師發(fā)放知情同意書，家長自愿填寫調(diào)查問卷。本研究經(jīng)上海市第一婦嬰保健院倫理委員會批準(zhǔn)（KS18156）。

1.2 方法

1.2.1 問卷設(shè)計

本次研究中兒童睡眠問卷內(nèi)容參考衛(wèi)生部《0 歲～5 歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》推薦的《3 歲～5 歲兒童睡眠評估問卷》及國際睡眠障礙分類（the International Classification of Sleep Disorders, third edition, ICSD-3)標(biāo)準(zhǔn)。問卷詳細(xì)調(diào)查學(xué)齡前兒童的睡眠時長、睡眠障礙、睡眠習(xí)慣，并回顧性地調(diào)查了嬰兒期（3～12 月齡）的睡眠模式是否固定，增加了兒童家庭社會環(huán)境情況及與睡眠相關(guān)的其他因素，包括利用兒童相處模式判斷其一般性格等。問卷的題目與選項的文字描述淺顯易懂，設(shè)有解釋標(biāo)注，且多為選擇題，便于家長理解和作答。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集方法

本次研究采用方便整群抽樣的方法，以電子問卷的形式開展調(diào)查，受試家長可通過手機、平板、電腦等信息設(shè)備進(jìn)入平臺填寫，由系統(tǒng)后臺自動回收問卷結(jié)果，并直接導(dǎo)出Excel 問卷。

1.2.3 質(zhì)量控制

項目組于研究開展前期通過所在轄區(qū)婦幼保健院/所對幼兒園老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保老師掌握問卷內(nèi)容，并在家長填報過程中給予解答和幫助。同時，后臺嚴(yán)格定義電子問卷字段及數(shù)據(jù)邏輯，確保異常數(shù)據(jù)及時預(yù)警提示，設(shè)定受試者設(shè)備端Cookie 限制答題次數(shù)，并支持問卷斷點續(xù)傳，保障特殊環(huán)境下的問卷填寫，防止數(shù)據(jù)丟失，確保問卷的有效性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將導(dǎo)出的Excel 格式問卷導(dǎo)入SPSS 24.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料的兩組以上均值比較采用單因素ANOVA 檢驗，并通過卡方檢驗線性項進(jìn)行趨勢分析；兩組間均值比較則采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗，睡眠狀況的年齡變化采用趨勢檢驗分析。睡眠健康影響因素采用多因素分析的方法，建立多因素線性回歸模型（后退法）和多因素Logistic 回歸模型，分析兒童睡眠時長及睡眠障礙與各相關(guān)因素的關(guān)聯(lián)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本調(diào)查共收集9 833 例3～6 歲學(xué)齡前兒童的睡眠情況及基本信息。學(xué)齡前兒童平均年齡（4.47±0.96）歲，其中男童5 218 名(占53.06%)，本市戶籍人數(shù)5 459 名（占55.52%），獨生子女6 251 名（占63.57%）。共篩查出1 674 名兒童存在1 種或多種睡眠障礙（包括呼吸暫停、磨牙、夢游、夜驚和夢魘），睡眠障礙發(fā)生率為17.02%。

2.1 學(xué)齡前兒童的睡眠狀況

2.1.1 睡眠時間

在被調(diào)查的9 833 名兒童中，平均就寢時間為在（21∶21±0∶48），平均晨起時間在（7∶05±0∶29），單日總睡眠時長為（11.31±0.89）小時，夜間睡眠時長為（9.72±0.63）小時，日間睡眠時長為（1.59±0.67）小時。晨起時間（F=41.010，P＜0.001）、單日總睡眠時長（F=224.964，P＜0.001）、夜間睡眠時長(F=40.688，P＜0.001)、日間睡眠時長（F=189.649，P＜0.001）均存在年齡組間差異，且隨著年齡增長，晨起時間逐漸提前、3 類睡眠時長均逐漸縮短（趨勢檢驗P＜0.001），見表1。

表1 不同年齡組單日平均就寢時間、晨起時間、單日總睡眠時長、夜間睡眠時長、日間睡眠時長比較（±s）Table 1 Comparison of average bedtime, morning wake-up time, total sleep duration, nighttime sleep duration, and daytime sleep duration in different age groups(±s)

表1 不同年齡組單日平均就寢時間、晨起時間、單日總睡眠時長、夜間睡眠時長、日間睡眠時長比較（±s）Table 1 Comparison of average bedtime, morning wake-up time, total sleep duration, nighttime sleep duration, and daytime sleep duration in different age groups(±s)

年齡3 歲4 歲5 歲6 歲Fp就寢時間21∶19±0∶54 21∶20±0∶47 21∶22±0∶51 21∶23±0∶33 2.185 0.088晨起時間7∶09±0∶31 7∶07±0∶28 7∶03±0∶27 7∶00±0∶28 41.010＜0.001單日總睡眠時長（h）11.62±0.83 11.46±0.87 11.17±0.85 10.96±0.89 224.964＜0.001夜間睡眠時長（h）9.81±0.65 9.77±0.63 9.67±0.61 9.62±0.61 40.688＜0.001日間睡眠時長（h）1.82±0.57 1.69±0.65 1.50±0.66 1.35±0.71 189.649＜0.001

男童平均晨起時間在（7∶04±0∶29），女童平均晨起時間在（7∶07±0∶28），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-5.706，P＜0.001）。不同性別、獨生子女狀態(tài)、戶籍的兒童就寢時間、單日總睡眠時長、夜間睡眠時長、日間睡眠時長差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

從表2 可見，9 833 名兒童的平均入睡時長為（0.33±0.18）小時，男、女童間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。獨生子女平均入睡時長為（0.34±0.19）小時，大于非獨生子女人群的入睡時長（0.32±0.18）小時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.853，P＜0.001）；滬籍兒童的入睡時長大于非滬籍兒童，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.949，P＜0.001）；不同年齡組的兒童睡眠潛伏期不同（F=25.421，P＜0.001），且呈現(xiàn)縮短趨勢（趨勢檢驗P＜0.001），隨著年齡的增大，睡眠潛伏期由3 歲組的（0.35±0.20）小時逐漸減少至6 歲組的（0.31±0.17）小時。

表2 不同性別、獨生子女狀態(tài)、戶籍、年齡的兒童入睡時長的比較（±s）Table 2 Comparison of sleep onset latency in different gender,one-child family status, household registration, and age groups(±s)

表2 不同性別、獨生子女狀態(tài)、戶籍、年齡的兒童入睡時長的比較（±s）Table 2 Comparison of sleep onset latency in different gender,one-child family status, household registration, and age groups(±s)

特征總?cè)巳盒詣e入睡時長（h）t/F P 0.33±0.18 0.33±0.18 0.33±0.18-0.354 0.724獨生子女0.34±0.19 0.32±0.18 3.853＜0.001戶籍男女是否本市3.949＜0.001非本市0.34±0.19 0.32±0.18年齡3 歲4 歲5 歲6 歲0.35±0.20 0.34±0.19 0.32±0.17 0.31±0.17 25.421＜0.001

2.1.2 睡眠障礙

此次調(diào)查共篩查出1 674 名兒童存在1 種或多種睡眠障礙，睡眠障礙發(fā)生率為17.02%，其中男童發(fā)生率為18.49%（965 名）、女童發(fā)生率為15.36%（709名），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.993，P＜0.05)。不同年齡組睡眠障礙發(fā)生率亦不同（χ2=8.491，P＜0.05），3 歲組、4 歲組、5 歲組、6 歲組分別為18.03%（309/1 714）、18.12%（608/3 356）、16.03%（506/3 157）、15.63%（251/1 606），呈下降趨勢（趨勢χ2=6.804，P＜0.05）。

在9 833 名學(xué)齡前兒童中，磨牙786 例（7.99%）、鼾癥750 例（7.63%）、日間困倦193 例（1.96%）、夜驚151 例（1.54%）、夢魘78 例（0.79%）、夢游20 例（0.20%），各常見的睡眠障礙例數(shù)及發(fā)生率見表3。不同年齡組在鼾癥（χ2=13.809）、夜驚（χ2=18.473）發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），不同性別組在鼾癥（χ2=15.673）和磨牙（χ2=11.697）發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而獨生子女狀態(tài)、不同戶籍常見睡眠障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 學(xué)齡前兒童不同年齡、性別常見睡眠障礙發(fā)生率[n（%）]Table 3 Prevalence of sleep disorders in preschool children among different age and gender[n(%)]

2.2 學(xué)齡前兒童睡眠狀況的影響因素

2.2.1 睡眠時長的影響因素

選擇兒童平均單日總睡眠時長為因變量，在控制兒童年齡、性別、戶籍、獨生子女狀態(tài)后進(jìn)行多因素線性回歸分析，以P＞0.1 為排除標(biāo)準(zhǔn)，模型最終納入5項自變量，結(jié)果顯示嬰兒期固定睡眠模式、戶外活動時間及每周固定就寢次數(shù)可增加睡眠時長（β分別為0.114、0.041、0.025，P＜0.05），而焦慮恐懼及身體指數(shù)（body mass index,BMI）的增加則會減少睡眠時長（β分別為-0.054 和-0.011，P＜0.05），見表4。

表4 兒童總睡眠時長的多因素線性回歸分析aTable 4 Multivariable linear regression model for total sleep duration among children

2.2.2 睡眠障礙的影響因素

采用睡眠障礙（存在1 種及以上睡眠問題）作為因變量，使用向后步進(jìn)（條件參數(shù)）方法建立非條件Logistic 回歸模型，在控制了兒童年齡、性別、戶籍、獨生子女狀態(tài)后（以P＞0.1 為排除標(biāo)準(zhǔn)），最終納入焦慮恐懼、屏幕暴露時間、每周固定就寢次數(shù)、兒童性格問題共4 個因變量。模型總體有意義（Omnibus 檢驗P＜0.001），擬合優(yōu)度較高（Hosmer-Lemeshow 檢驗P=0.975），結(jié)果顯示，焦慮恐懼、屏幕暴露時間延長、兒童性格問題是睡眠障礙的獨立危險因素（OR值分別為1.348、1.121、1.106，P＜0.05），而每周固定就寢次數(shù)增加是睡眠障礙的保護(hù)因素（OR=0.909，P＜0.05），見表5。

表5 兒童睡眠障礙的Logistics 回歸分析aTable 5 Logistics regression for sleep disorders among children

3 討論

3.1 上海地區(qū)學(xué)齡前兒童的睡眠時間較為充足

適宜的睡眠時長能幫助學(xué)齡前兒童更好地開展學(xué)校生活，而睡眠不足會引發(fā)注意力缺陷、語言和認(rèn)知落后、負(fù)面社會情緒等一系列問題[1]。2017 年首次發(fā)布的《0 歲～5 歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》推薦我國3～5歲兒童每日10～13 小時的睡眠時間[2]，本研究中3～5歲各年齡組兒童的平均睡眠時長均符合該衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。由于國內(nèi)尚無6 歲年齡組兒童每日所需睡眠時間的正常值，故我們又將結(jié)果與國外推薦的睡眠時間進(jìn)行比較，美國睡眠基金會建議3～5 歲兒童每天應(yīng)睡10～13 小時、6～13 歲兒童每天9～11 小時[3]，上海地區(qū)學(xué)齡前兒童總?cè)巳杭案髂挲g段兒童睡眠時長均在推薦范圍內(nèi)。

進(jìn)一步對比國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，我們關(guān)于上海學(xué)齡前兒童睡眠時長的分析結(jié)果與該地區(qū)以前的研究基本一致，兒童隨年齡增長睡眠時長均逐步縮減[4]；我國學(xué)齡前期兒童的睡眠模式普遍存在就寢時間較晚且夜間睡眠時間較短的情況，上海學(xué)齡前兒童單日總睡眠時長和夜間睡眠時長處于國內(nèi)較高水平[5]。

3.2 上海地區(qū)學(xué)齡前兒童的睡眠潛伏期（入睡時間）較長

睡眠潛伏期即入睡時長，與睡眠效率和睡眠質(zhì)量直接相關(guān)，是反映兒童睡眠健康的重要指標(biāo)之一。《0歲～5 歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》建議兒童入睡時長超過20 分鐘（0.33 小時）就需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估[2]。在本研究中，上海學(xué)齡前兒童平均入睡時長為0.33小時，處于指南臨界范圍，高于全國及多個歐美發(fā)達(dá)國家水平[5]，入睡時長隨兒童年齡增長顯著縮短至正常范圍，變化模式符合兒童神經(jīng)發(fā)展特征。

我們的數(shù)據(jù)顯示了不同獨生子女狀態(tài)和戶籍組在入睡時長上的差異，獨生子女及滬籍兒童表現(xiàn)出的過長入睡時長，可能與這兩組人群特有的家庭環(huán)境及養(yǎng)育方式有關(guān)，已有多個研究證實，家長的輔助及陪同入睡會降低兒童的睡眠質(zhì)量（減少睡眠時間，延長入睡時長等）[6-7]，上海學(xué)齡前兒童的獨自入睡能力不足，可能是造成入睡時長較長的因素之一，有待深入研究。

3.3 上海地區(qū)學(xué)齡前兒童睡眠障礙發(fā)生率低于全國水平

睡眠障礙不僅影響兒童的心理功能、神經(jīng)行為發(fā)展，還會對整個家庭產(chǎn)生負(fù)面的影響。學(xué)齡前兒童睡眠障礙的發(fā)生率普遍較高，阻塞性睡眠呼吸暫停（鼾癥）、夢魘和異態(tài)睡眠（夜驚、夢游等）是該人群常見的三大問題[8]。本研究中上海地區(qū)學(xué)齡前兒童睡眠障礙總體發(fā)生率為17.02%，低于國內(nèi)多數(shù)城市地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[7]，我們的調(diào)查對象中睡眠障礙以睡眠期磨牙和打鼾為主要癥狀，男童在各年齡組這兩種癥狀發(fā)生率都大于女童。阻塞性睡眠呼吸暫停在學(xué)齡前期兒童人群中尤為多見，與這一階段兒童扁桃體及腺樣體的快速發(fā)育相關(guān)，包括肥胖、過敏性鼻炎、顱面畸形等在內(nèi)的多種疾病是導(dǎo)致學(xué)齡前期兒童鼾癥高發(fā)的重要因素[9]，常伴發(fā)磨牙癥；兒童期夜磨牙癥的發(fā)病原因及治療尚有爭議，可能與兒童口腔發(fā)育、情緒、睡眠姿勢等因素相關(guān)[10]，因出牙和換牙造成的磨牙癥狀一般無需特殊干預(yù)，但一些中重度夜磨牙會嚴(yán)重影響兒童頜面部骨骼及肌肉正常發(fā)育，且癥狀多延續(xù)至成年期，需要引起家庭及醫(yī)護(hù)人員重視。

3.4 上海地區(qū)學(xué)齡前兒童睡眠健康的影響因素

睡眠不足和睡眠障礙在學(xué)齡前兒童人群中是非常常見的，大多數(shù)睡眠問題都源于不良的睡眠行為和養(yǎng)育方式，同時也受到兒童氣質(zhì)性格、情緒、親子互動、家庭環(huán)境等因素的影響[6]。我們的研究證實，嬰幼兒早期的睡眠晝夜節(jié)律及行為習(xí)慣發(fā)展是兒童近遠(yuǎn)期睡眠質(zhì)量和身心發(fā)展的的重要保障，規(guī)律的睡眠模式有助于提高學(xué)齡前兒童睡眠的質(zhì)與量。我們還發(fā)現(xiàn)嬰兒期的固定睡眠模式是學(xué)齡前期兒童睡眠時長的保護(hù)因素之一。國外學(xué)者通過觀察嬰兒的睡眠行為注意到了兒童早期睡眠模式具有顯著的個體變化和穩(wěn)定性[11]，而嬰兒期的睡眠穩(wěn)定性可能持續(xù)影響兒童后期的發(fā)展，即睡眠模式的延續(xù)性，12 月齡時的睡眠模式是學(xué)齡前兒童睡眠質(zhì)量的重要預(yù)測因素[12]，因此，從嬰兒期及早進(jìn)行宣教和干預(yù)，改善嬰兒睡眠可有助于預(yù)防學(xué)齡前兒童睡眠問題的發(fā)生。

越來越多的證據(jù)表明，電視、電腦、手機等電子設(shè)備的使用是兒童睡眠問題的關(guān)鍵誘因，日間屏幕暴露會導(dǎo)致學(xué)齡前兒童睡眠時間縮短、睡眠潛伏期延長，而夜間屏幕暴露不僅降低睡眠質(zhì)量，更容易誘發(fā)學(xué)齡前兒童夢魘、夜驚和夢游等睡眠障礙[13]，過多的屏幕暴露時間還會增加行為和情緒問題的發(fā)生率，繼而加重睡眠問題，形成惡性循環(huán)[14]，美國兒科學(xué)會建議2～5 歲兒童全天的屏幕暴露時間不能超過1 小時，家庭應(yīng)在屏幕觀看與其他活動之間找到適當(dāng)?shù)钠胶?，確保兒童獲得充足的身體活動。針對戶外活動與睡眠的研究較少且結(jié)果不盡相同，在此次調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)上海地區(qū)學(xué)齡前兒童的戶外活動時間是保障睡眠時長的有利因素，與以前研究結(jié)果相似[15]。綜上所述，嬰兒期及早干預(yù)、減少屏幕暴露、加強戶外運動將有助于預(yù)防學(xué)齡前期兒童睡眠問題的發(fā)生。