□ 王佳瑩 WANG Jia-ying

高血壓是常見的慢性病之一，也是導(dǎo)致心臟病、腦卒中和腎病發(fā)病與死亡最重要的危險因素[1]。國務(wù)院最新發(fā)布的《健康中國行動（2019—2030年）》已將高血壓疾病管理作為防控重大疾病的一項重要措施。高血壓為終身性疾病且病情復(fù)雜，需要長期監(jiān)測和規(guī)范治療，因此高血壓的治療需要消耗較多的醫(yī)療資源，這不僅給患者的健康生活帶來負(fù)擔(dān)，還會不斷增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。疾病診斷相關(guān)分組（DRG）是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保支付的一個重要工具，目前已經(jīng)在不同地區(qū)針對不同病種嘗試開展DRG付費(fèi)工作[3]。本研究分析了高血壓DRG分組效果和影響住院費(fèi)用的相關(guān)因素，為DRG付費(fèi)提供參考。

資料與方法

1.資料來源。以某三甲醫(yī)院2019年7月—2021年6月期間住院高血壓患者為研究對象，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院病案統(tǒng)計系統(tǒng)。采用BJ-DRGs分組器對病例進(jìn)行分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴依據(jù)ICD-10出院診斷為I10，提取病例總數(shù)為1431。⑵DRG分組篩選代碼為FT21、FT23和FT25。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴非醫(yī)囑離院病例。⑵按照DRG分組編碼統(tǒng)計，病例數(shù)小于100的DRG組的病例。⑶住院信息有缺失或數(shù)據(jù)明顯錯誤的病例。⑷住院費(fèi)用值小于P2.5和大于P97.5的離群值。最終DRG入組有效病例數(shù)為1310。

2.研究方法。使用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。首先，對DRG分組效果進(jìn)行評價，使用變異系數(shù)（CV）和總方差減少系數(shù)（RIV）評價住院費(fèi)用組內(nèi)一致性和組間異質(zhì)性，CV值越小，數(shù)據(jù)離散程度越低，表明同一DRG組的費(fèi)用相差越小，RIV值越大，組間異質(zhì)性越大，分組結(jié)果越好[4-6]。使用Kruskal-Wallis H檢驗判斷各組住院總費(fèi)用是否存在顯著差異，使用Nemenyi檢驗對具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異的組分別進(jìn)行兩兩比較[7]。結(jié)合實際臨床情況和相關(guān)文獻(xiàn)，采用步進(jìn)法多元線性回歸分析住院費(fèi)用的影響因素[8-9]。

結(jié)果

1.基本情況。本研究納入高血壓患者有效病例數(shù)為1310例，其中男性701例，占比53.51%，女性609例，占比46.49%；患者平均年齡為58.58±16.17歲，平均住院天數(shù)為8.81±3.33天，平均住院費(fèi)用為7235.16±2645.36元。

2. DRG分組效果和住院費(fèi)用分布。高血壓患者DRG分組主要包括FT21、FT23和FT25三個組。三組的住院費(fèi)用變異系數(shù)CV值均小于等于0.36，組內(nèi)一致性較好；總方差減少系數(shù)RIV值為7.4%，組間異質(zhì)性不夠明顯（見表1）。

表1 高血壓患者DRG分組效果

運(yùn)用K-S檢驗統(tǒng)計分析高血壓患者各DRG分組的住院費(fèi)用，結(jié)果顯示均成偏態(tài)分布，經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗，分組費(fèi)用差異小于0.001，具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。運(yùn)用進(jìn)行Nemenyi檢驗，對各組費(fèi)用進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示其3對分組差異均小于0.001，具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表2 高血壓患者DRG分組住院費(fèi)用分布

表3 高血壓患者DRG分組住院費(fèi)用Nemenyi檢驗

3.住院費(fèi)用影響因素。通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，選取10個與高血壓患者住院費(fèi)用相關(guān)的因素。因住院費(fèi)用不符合正態(tài)分布，對其進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換，使其近似服從正態(tài)分布，定義各變量名稱、變量類型和量化賦值（見表4）。

表4 住院費(fèi)用影響因素變量代碼及賦值

采用步進(jìn)法建立多元線性回歸模型，納入模型標(biāo)準(zhǔn)為p≤0.05，篩選高血壓患者住院費(fèi)用的影響因素。模型通過F檢驗（F=242.285，p＜0.001），調(diào)整后R2=52.7%，說明模型擬合度良好。模型中各影響因素的VIF值均小于5，表明各因素不存在共線性的問題，D-W值為1.960，接近2表明模型不存在自相關(guān)性。因此，該模型樣本數(shù)據(jù)間沒有關(guān)聯(lián)性，模型擬合度良好。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)，高血壓患者住院費(fèi)用影響因素的影響程度從大到小分別為：住院天數(shù)（X1）、合并癥數(shù)量（X2）、耗材費(fèi)占比（X3）、有無手術(shù)操作（X4）、年齡（X5）和藥費(fèi)占比（X6）。根據(jù)非標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)，最終建立多元逐步回歸方程：

表5 高血壓患者住院費(fèi)用影響因素的回歸模型

討論

1.DRG分組效果評價。根據(jù)ICD-10疾病編碼，我們選取了診斷編碼為I10主診為高血壓病例。通過BJ-DRG分組器分組后，選取的高血壓病例多在FT21（高血壓，伴重要并發(fā)癥與合并癥）、FT23（高血壓，伴并發(fā)癥與合并癥）或FT25（高血壓，不伴并發(fā)癥與合并癥）。利用變異系數(shù)（CV）和總方差減少系數(shù)（RIV）對各組間住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計分析，各組內(nèi)住院費(fèi)用CV值均小于1，表明組內(nèi)一致性好，同一組內(nèi)資源消耗水平相似。RIV值為7.40%，表明各組間異質(zhì)性不夠明顯，不同組間的資源消耗水平不同，但差異不明顯。非參數(shù)檢驗各組住院費(fèi)用，結(jié)果顯示具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明DRG分組能夠較為客觀的反映醫(yī)療資源消耗水平。BJ-DRG分組器主要依據(jù)有無并發(fā)癥與合并癥以及其嚴(yán)重程度對高血壓進(jìn)行分類，此分組方法其組內(nèi)一致性較好且能夠體現(xiàn)該疾病的醫(yī)療消耗水平，可以為醫(yī)保支付結(jié)算提供參考[10-11]。但由于高血壓患者住院費(fèi)用較為接近，其組間異質(zhì)性不明顯，因此，建議增加住院天數(shù)、年齡、合并癥數(shù)量等與住院費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)作為分類依據(jù)細(xì)化分組，使組間異質(zhì)性更明顯，使醫(yī)保支付更為精準(zhǔn)。

2.住院費(fèi)用影響因素。研究發(fā)現(xiàn)藥費(fèi)占比會影響患者的住院費(fèi)用，這是由于高血壓患者主要以藥物治療為主。北京市已經(jīng)取消了藥品加成，藥品收入已經(jīng)從原來的利潤變成了運(yùn)營成本[12]。因此醫(yī)院應(yīng)完善規(guī)章制度，保證患者合理用藥，減少藥費(fèi)占比，進(jìn)而降低患者住院費(fèi)用，控制醫(yī)療成本。由于高血壓疾病病程長，治療周期長，消耗醫(yī)療資源多等特點(diǎn)使患者住院天數(shù)多，這導(dǎo)致高血壓患者住院天數(shù)成為影響住院費(fèi)用的重要因素之一，這與之前的研究相一致[13]。臨床路徑管理有利于規(guī)范醫(yī)療行為，縮短住院天數(shù)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[14-15]。因此，醫(yī)院需要優(yōu)化治療方案，根據(jù)醫(yī)院情況采用臨床路徑管理，在不降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制住院天數(shù)，提高床位使用率的同時減少醫(yī)院資源的浪費(fèi)和不必要醫(yī)療行為，進(jìn)而降低患者住院費(fèi)用。

高血壓患者通常伴有其他疾病，特別是老年患者在住院后希望對身體進(jìn)行全面檢查。例如本研究中患者的手術(shù)多為胃鏡或腸鏡的息肉切除術(shù)，手術(shù)雖然不是為了治療高血壓，但手術(shù)患者會比非手術(shù)患者需要更多的醫(yī)療服務(wù)。此外，手術(shù)患者也同樣需要使用更多的醫(yī)用耗材，而研究發(fā)現(xiàn)材料費(fèi)用同樣會影響患者住院費(fèi)用。因此，手術(shù)住院患者相較于非手術(shù)患者的住院費(fèi)用要更高[16]。本研究建議在對高血壓細(xì)分組時根據(jù)是否有手術(shù)操作，分入不同DRG組。這一點(diǎn)與韓雪等關(guān)于高血壓3級患者住院費(fèi)用分析觀點(diǎn)一致[17]。

此外，患者年齡和合并癥數(shù)量同樣影響住院費(fèi)用，因此加強(qiáng)重點(diǎn)人群健康管理，可以有效降低高血壓的治療費(fèi)用[18]。建議各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展針對患者特別是老年患者開展健康知識宣講、幫助患者改變不良生活習(xí)慣、減輕合并癥癥狀、減少患者合并癥出現(xiàn)數(shù)量，對于高血壓患者醫(yī)療費(fèi)用的降低起到關(guān)鍵性的作用。

綜上所述，BJ-DRG分組器能夠較為客觀的反映高血壓疾病的醫(yī)療資源消耗水平，可以作為醫(yī)保支付的依據(jù)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短住院天數(shù)，合理用藥可以有效減少住院費(fèi)用，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，控制醫(yī)保支出費(fèi)用。