□ 吳敏娟 WU Min-juan 王雯沁 WANG Wen-qin 李俊花 LI Jun-hua 沈小飛 SHEN Xiao-fei 張邢煒 ZHANG Xing-wei

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病患者有1100萬，已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因[1]。冠狀動(dòng)脈介入（PCI）技術(shù)作為治療冠心病的重要手段，有效提高了冠心病患者的生存率[2]。但是吸煙、高血壓、糖尿病等冠心病高危因素并未消失，約有10～15%的PCI術(shù)后患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，必須通過有效的心臟康復(fù)手段幫助患者控制危險(xiǎn)因素，延緩病程[3]。

《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南》指出，心臟康復(fù)能降低心肌梗死后患者全因死亡率8～37%和心血管病死率7～38%[4]。出院后隨訪作為心臟康復(fù)的重要手段，滿足患者出院后延續(xù)性照護(hù)的需求，對再栓風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理，提高患者的自我管理意識(shí)，改善疾病預(yù)后[5]。目前PCI的出院隨訪工作尚未達(dá)成共識(shí)，本文對國內(nèi)外心臟康復(fù)中的隨訪相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后進(jìn)一步研究提供基礎(chǔ)。

隨訪的定義及意義

1.隨訪的定義。隨訪是指醫(yī)院或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療、保健、科研目的，對曾就診患者以通訊或其他方式保持聯(lián)系，或預(yù)約患者定期復(fù)診，主要內(nèi)容包括收集生活方式及行為危險(xiǎn)因素改善情況、再次收集個(gè)人健康相關(guān)信息，以結(jié)合個(gè)人當(dāng)前的健康改善情況調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后隨訪是指醫(yī)務(wù)人員對出院后的冠狀動(dòng)脈介入患者進(jìn)行的院外指導(dǎo)服務(wù)，主要包括個(gè)人疾病后的恢復(fù)狀態(tài)、服藥依從性、恢復(fù)工作情況、日?；顒?dòng)能力等。

2.隨訪的意義

2.1 隨訪對患者的影響。研究顯示，93.9%的PCI術(shù)后患者希望了解抗凝藥物作用、支架結(jié)構(gòu)、飲食注意事項(xiàng)及心梗危險(xiǎn)因素的相關(guān)知識(shí)[6]。醫(yī)務(wù)人員通過隨訪了解患者的恢復(fù)情況，可為患者提供心臟康復(fù)指導(dǎo)，提高患者的治療依從性，從而達(dá)到緩解心絞痛癥狀、控制心血管事件的目的[7]。Krystian等通過構(gòu)建急性干預(yù)、復(fù)雜血管再生、心臟康復(fù)項(xiàng)目、定期門診隨訪的心肌梗死患者隨訪管理系統(tǒng)，3個(gè)月內(nèi)心血管不良事件減少了45%[8]。因此，進(jìn)行以隨訪為核心的心臟康復(fù)，使患者積極參與到康復(fù)過程中，對防治并發(fā)癥具有重要意義和價(jià)值。

2.2 隨訪對醫(yī)院的影響。出院后隨訪可以作為醫(yī)患雙方聯(lián)系的紐帶，拉近醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度，增強(qiáng)醫(yī)院的社會(huì)影響力，促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。Nina等通過建立醫(yī)患互動(dòng)的手機(jī)APP，通過服藥依從電子日記和自動(dòng)短信提醒系統(tǒng)對心?；颊叩姆幮袨椤⑸罘绞竭M(jìn)行隨訪，對患者的服藥依從性無影響，但明顯提高了患者對醫(yī)院的滿意度[9]。此外，隨訪相關(guān)實(shí)踐與研究能夠促進(jìn)醫(yī)院管理及科研的發(fā)展。將隨訪管理系統(tǒng)與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)無縫對接，醫(yī)務(wù)人員可以對患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、問卷信息等進(jìn)行分析，提高患者病歷數(shù)據(jù)收集的速度和質(zhì)量。

2.3 隨訪對社會(huì)的影響。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出的“注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者結(jié)合”的要求， 逐步構(gòu)建分層級、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，不斷完善功能，提高能力，滿足人民群眾基本康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求[10]。隨訪作為康復(fù)醫(yī)療服務(wù)可以提高醫(yī)療資源利用率及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

隨訪方案

1.西醫(yī)方案。歐美等國在分級診療制度及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度的制約下，PCI術(shù)后患者的隨訪工作主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師承擔(dān)，而我國的PCI術(shù)后患者主要在三級醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行門診隨診。心內(nèi)科醫(yī)生采用門診隨訪形式，從二級預(yù)防藥物治療依從性和副作用、不良心血管事件、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用來評價(jià)隨訪現(xiàn)況和效果。目前遠(yuǎn)程隨訪方式逐步開展，縮短了醫(yī)生與患者的距離，但門診隨訪有其不可取代的優(yōu)勢。有學(xué)者指出，復(fù)雜或合并多種并發(fā)癥的心梗患者適合門診隨訪，而遠(yuǎn)程隨訪適合病情穩(wěn)定的心?；颊叱Ｒ?guī)二級預(yù)防[11]。

2.中西醫(yī)結(jié)合方案?？寡“逅幬铩ⅵ率荏w阻斷劑和他汀類藥物等有效地降低了心?；颊叩乃劳雎?。然而患者對此類藥物的服藥依從性較低[12]。中醫(yī)藥用于治療心血管疾病已有2000多年歷史。與西藥相比，中藥的不良反應(yīng)和花費(fèi)較少。中醫(yī)治療心梗主要從活血化瘀、益氣補(bǔ)血著手。研究顯示，參麥、丹參是心?；颊咦畛Ｓ玫膬晌恫菟?，血府逐瘀湯和炙甘草湯是最常用的兩味中醫(yī)方劑，均有助于降低PCI術(shù)后患者的死亡率[12]。中醫(yī)能促進(jìn)PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)進(jìn)程，將西醫(yī)治療、中醫(yī)證候及方藥結(jié)合，可形成中醫(yī)心臟康復(fù)治療新模式，對進(jìn)一步推動(dòng)我國心血管疾病的防治具有重大意義[13]。

3.健康管理方案。健康管理是利用信息和醫(yī)療技術(shù)對患者進(jìn)行個(gè)體化健康管理的過程。健康管理能夠通過對個(gè)體或群體的健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面連續(xù)的檢測、分析、評估以及健康咨詢、指導(dǎo)和健康危險(xiǎn)因素干預(yù)，從而減少并發(fā)癥。研究顯示2～6個(gè)月的出院后社區(qū)或家庭健康管理對患者的心臟康復(fù)非常重要[14]。Qing Wu等在研究中建立PCI術(shù)后院外健康管理隨訪小組，由醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師組成，采用3個(gè)月的電話+上門隨訪方式，主要干預(yù)措施包括出院前《PCI術(shù)后健康管理手冊》學(xué)習(xí)、出院后心臟康復(fù)知識(shí)需求評估，指導(dǎo)生活方式、提高自我管理技能、規(guī)律飲食運(yùn)動(dòng)等。由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的健康管理隨訪方案，使PCI術(shù)后患者具有更好的服藥依從性、復(fù)診依從性及更低的再入院率[15]。

隨訪方式

1.電話。電話隨訪是一種有效的院外隨訪手段，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員評估患者服藥依從性、藥物副作用、心理狀態(tài)等問題，加強(qiáng)PCI術(shù)后患者癥狀管理、生活方式管理和自我管理能力，促進(jìn)心臟康復(fù)，降低治療總費(fèi)用[16]。Tanya等通過8次電話隨訪方式給心梗女性患者提供正念認(rèn)知治療，主要內(nèi)容包括自我意識(shí)、自我照護(hù)、轉(zhuǎn)變注意力等，結(jié)果顯示基于正念認(rèn)知療法的電話隨訪能夠幫助患者緩解焦慮抑郁癥狀、提高生活和睡眠質(zhì)量[17]。Jun Yan等將自我管理理論與電話隨訪相結(jié)合，對患者進(jìn)行1次出院前健康教育和3次院外電話隨訪，與患者探討疾病感知、癥狀、致病性生活方式，改善患者的疾病感知，其自我管理能力得到提高[18]。

2.家庭訪視。個(gè)性化、流程化的家訪能夠讓醫(yī)務(wù)人員更直觀地了解PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)情況，減少其心因死亡率。目前的PCI術(shù)后家庭訪視工作主要由護(hù)士承擔(dān)。研究顯示，由護(hù)士主導(dǎo)的PCI術(shù)后患者家訪隨訪管理，在控制危險(xiǎn)因素、改變不良生活方式方面技術(shù)已經(jīng)成熟[19]。家庭訪視經(jīng)常與電話隨訪相結(jié)合來指導(dǎo)心梗患者進(jìn)行家庭心臟康復(fù)，能有效改善患者的血脂水平、心功能及營養(yǎng)狀態(tài)[4]。由于家庭訪視受地理位置限制，加之移動(dòng)通信技術(shù)的發(fā)展，此類隨訪方式逐漸被移動(dòng)醫(yī)療隨訪管理技術(shù)所取代。

3.郵件/短信。醫(yī)務(wù)人員使用郵件發(fā)送健康教育資料（如預(yù)約醫(yī)務(wù)人員方式、服藥策略、康復(fù)計(jì)劃建議等）并采用電話回訪進(jìn)行確認(rèn)、解答患者的問題，患者參與心臟康復(fù)的積極性提高。由于教育程度、文化背景、社會(huì)環(huán)境等原因，我國院外隨訪多采用短信而非郵件。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)定時(shí)自動(dòng)發(fā)送短信提醒患者按時(shí)服藥、鼓勵(lì)改變不良生活方式、激勵(lì)堅(jiān)持心臟康復(fù)治療，患者的身體活動(dòng)較前增多，91%的PCI術(shù)后患者認(rèn)為短信隨訪對其健康有益[20]。

4.智能手機(jī)應(yīng)用程序（APP）。智能手機(jī)應(yīng)用程序?yàn)镻CI術(shù)后患者心臟康復(fù)提供了新的契機(jī)，能夠建立以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)，被普遍應(yīng)用于PCI術(shù)后患者隨訪管理中。Bradley等通過Sunnybrook Health Sciences Centre開發(fā)的手機(jī)應(yīng)用程序MyChart對PCI術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，要求患者出院后第4天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月在MyChart上填寫心臟康復(fù)問卷，并在每次問卷調(diào)查間歇期發(fā)送電子郵件告知患者此次調(diào)查結(jié)果分析、康復(fù)意見、下次問卷調(diào)查日期，研究顯示APP隨訪能夠提高PCI術(shù)后患者服藥依從性、改善其健康狀態(tài)[21]。

隨訪內(nèi)容

服藥依從性是心臟康復(fù)中最基本也是最重要的關(guān)注點(diǎn)，同時(shí)也是大部分心臟康復(fù)隨訪研究中最重要的測量指標(biāo)，是預(yù)防心血管事件的重要措施。此外，對出院PCI術(shù)后患者的代謝異常、體適能、日常生活能力、精神/心理等進(jìn)行隨訪研究也越來越受重視。

1.服藥依從性。歐洲心臟病學(xué)會(huì)管理指南要求PCI術(shù)后患者需要至少12個(gè)月的抗凝治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β2受體激動(dòng)劑、他汀類藥物等。研究顯示，出院后3個(gè)月內(nèi)約65%的心梗患者能堅(jiān)持服藥，出院1年后只有29%的患者能堅(jiān)持服藥，并且老年、心臟搭橋（CABG）史患者服藥依從性比初發(fā)心梗患者更差[22]。由此看出，心血管疾病史并不能提高患者的服藥依從性。心?；颊叩头幰缽男钥赡芘c擔(dān)心藥物副作用、缺乏疾病和治療知識(shí)、經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)[23]。因此，提高PCI術(shù)后患者服藥依從性是緊迫且困難的任務(wù)。許多學(xué)者采用不同的隨訪方式提高PCI術(shù)后患者的服藥依從性，但尚未有明確且成熟的隨訪方法，且遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步探討[22]。

2.代謝異常。心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局均與代謝異常密切相關(guān)，對可干預(yù)的心血管危險(xiǎn)因素中的代謝異常項(xiàng)目進(jìn)行全面評估是心臟康復(fù)二級預(yù)防的重要內(nèi)容。代謝異常主要指超重和肥胖、血脂異常、糖代謝異常與高血壓，其主要評估指標(biāo)包括腰圍、體重指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）等。代謝異常作為PCI術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，最根本的措施在于改善生活方式，控制高危因素，才能促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

3.體適能。體適能評估通過徒手評估法或器械評估法對患者的心肺適能、肌肉適能和平衡適能等進(jìn)行評估。徒手評估無需特殊設(shè)備，成本低，易操作，安全性高，是基層康復(fù)機(jī)構(gòu)常規(guī)的評估手段。其中最常用的是6分鐘步行試驗(yàn)，其與心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測得的峰值攝氧量（peak VO2）、無氧閾（AT）明顯相關(guān)，可用于預(yù)測心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測患者心肺功能、制定有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方案。

4.日常生活能力。日常生活能力（ADL）是指每日生活中與穿衣、進(jìn)食、保持個(gè)人衛(wèi)生等自理活動(dòng)和坐、站、立、行走等身體活動(dòng)有關(guān)的基本活動(dòng)，是康復(fù)醫(yī)學(xué)中最基本也是最重要的治療療效指標(biāo)，通常采用Barthel指數(shù)評定。老年心血管疾病患者由于機(jī)體、器官水平的功能減退，整體功能下降，從而影響日常生活能力及功能獨(dú)立性。老年心?；颊叩腒illip分級與Barthel指數(shù)和死亡率有關(guān)，Barthel指數(shù)越低，患者Killip分級和死亡率越高，因此ADL可用來預(yù)測老年心?；颊叩乃劳雎始靶难苁录l(fā)生率[24]。醫(yī)務(wù)人員在隨訪過程中可通過行為干預(yù)改善患者的Barthel指數(shù)，提高其日常生活能力。

5.精神/心理。心肌梗死患者易出現(xiàn)焦慮，軀體活動(dòng)減少，使病情惡化，生活質(zhì)量下降，還會(huì)提高再住院率和死亡率[25]。可通過芳香療法、按摩、健康教育和音樂治療等非藥物治療法，有效緩解心?；颊叩慕箲]癥狀[26]。調(diào)查顯示只有32.5%的心梗伴焦慮患者會(huì)主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助，少數(shù)民族及貧困地區(qū)的心梗患者更容易忽略自己的心理問題[27]。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注心?；颊?，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者的心理變化，及時(shí)給予有針對性的心理疏導(dǎo)。

隨訪工具

1.隨訪清單。清單是對可能發(fā)生的問題進(jìn)行羅列的列表，具有標(biāo)準(zhǔn)性、邏輯性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)，目的是確保工作過程中的所有問題都能被考慮到或者順利完成。醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)隨訪清單條目有序地進(jìn)行患者隨訪管理工作。Phedon根據(jù)美國心臟學(xué)會(huì)（ACC）指南評估健康教育隨訪清單對PCI術(shù)后患者依從性的影響，結(jié)果顯示隨訪清單能夠加強(qiáng)患者管理力度，提高患者治療依從性，降低再入院率[28]。目前國內(nèi)尚未有PCI術(shù)后隨訪清單的相關(guān)報(bào)道。

2.信息系統(tǒng)。計(jì)算機(jī)的大容量數(shù)據(jù)收集和存儲(chǔ)功能、互聯(lián)網(wǎng)+的發(fā)展為高效進(jìn)行心?；颊唠S訪工作提供了可能。不僅能夠促進(jìn)患者心臟康復(fù)，還能推動(dòng)大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展進(jìn)程。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)流程自主研發(fā)慢病隨訪信息管理系統(tǒng)，與電子病歷無縫集成，通過自動(dòng)發(fā)送短信提醒應(yīng)來院隨訪患者、制定術(shù)后不同階段隨訪內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)對PCI術(shù)后患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測管理的目的的同時(shí)方便醫(yī)院管理者實(shí)時(shí)查看患者隨訪工作情況[29-30]。

隨訪存在問題

通過以上論證，冠脈介入隨訪管理主要存在以下問題：

1.隨訪模式單一。傳統(tǒng)醫(yī)療模式意味著患者出院后與醫(yī)院關(guān)系終結(jié)，PCI術(shù)后患者只有通過復(fù)診才能獲得相關(guān)心臟康復(fù)信息和服務(wù)。目前PCI術(shù)后患者主要以復(fù)診隨訪和電話隨訪為主，形式較為單一。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員也沒有充分參與到患者隨訪過程中。隨著延續(xù)性醫(yī)療、智慧醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體的普及，隨訪工作可以向構(gòu)建隨訪信息系統(tǒng)管理平臺(tái)發(fā)展，建立患者隨訪檔案，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，達(dá)到有效隨訪管理的目的。

2.隨訪內(nèi)容不規(guī)范。由于PCI術(shù)后患者隨訪次數(shù)多、時(shí)間長、內(nèi)容復(fù)雜且具有個(gè)體差異，因此規(guī)范化隨訪內(nèi)容及流程是急需解決的問題。近年來，國內(nèi)外學(xué)者主要使用隨訪路徑和隨訪清單來規(guī)范出院患者的隨訪時(shí)間、內(nèi)容和形式。目前尚未有PCI術(shù)后患者的隨訪清單報(bào)道。針對PCI術(shù)后患者制訂科學(xué)、規(guī)范的隨訪清單是未來可以深入研究的方向。

3.隨訪方案缺乏中醫(yī)特色。發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法優(yōu)勢，同時(shí)吸收國外現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，形成具有中國特色的中醫(yī)心臟康復(fù)模式才是適合中國的發(fā)展道路。中醫(yī)心臟康復(fù)仍處于探索階段，其可行性、安全性、有效性等仍需未來進(jìn)一步研究。隨訪作為心臟康復(fù)的重要組成部分，如何在實(shí)施過程中體現(xiàn)中醫(yī)特色，也是亟待解決的問題。

展望

綜上，傳統(tǒng)隨訪方式已經(jīng)不能適應(yīng)PCI術(shù)后患者的隨訪需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過電話、短信、APP、家庭訪視等多種方式對患者進(jìn)行隨訪。隨訪團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該由西醫(yī)、中醫(yī)、護(hù)士、健康管理師、心理咨詢師等多學(xué)科專業(yè)技術(shù)人員組成，通過使用科學(xué)的隨訪工具為患者提供具有我國特色的冠脈介入患者心臟康復(fù)隨訪服務(wù)。同時(shí)，隨著信息化的發(fā)展，智能信息管理系統(tǒng)與隨訪結(jié)合已成為必然趨勢。雖然目前智能信息化隨訪管理領(lǐng)域仍處于起步階段，但未來該系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)可以幫助醫(yī)護(hù)人員對PCI術(shù)后患者進(jìn)行全程心臟康復(fù)指導(dǎo)，讓患者享受到更便利及專業(yè)的服務(wù)。